Reinserção de trabalhadores com distúrbios músculo-esqueléticos ao ambiente produtivo: usabilidade da capacidade funcional para o trabalho La reintegración de los trabajadores con trastornos músculo-esqueléticos en el ámbito productivo: utilidad de la capacidad funcional para el trabajo Reintegration of workers with musculoskeletal disorders to the  production environment: usability functional capacity to work
	*Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia do Trabalho e Ergonomia Fisioterapeuta do Hospital Geral de Camaçari-Bahia **Fisioterapeuta, mestrando em Educação e Contemporaneidade da UNEB. Professor auxiliar do Departamento de Ciências da Vida da Universidade do Estado da Bahia (UNEB) ***Fisioterapeuta. Mestre em Saúde Coletiva pela UEFS. Professor Assistente Departamento de Ciências da Vida da Universidade do Estado da Bahia (UNEB) (Brasil)	Marcio Fernando Peixoto Souza* marciofps2003@yahoo.com.br Marcelo Peixoto Souza** mapsouza@uneb.br Marcio Costa de Souza*** mcsouzafisio@gmail.com
	Resumo           O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão bibliográfica utilizando como bases de dados: Lilacs, Medline, EBSCOhost e Biomedcentral, com período de publicação de 1990 a 2014, além de checagem manual. Os critérios de inclusão foram: publicações que abordaram os programas de manutenção ou retorno do funcionário afastado por sintomas músculos-esqueléticos e o enfoque na Avaliação da Capacidade Funcional do trabalhador frente às situações laborais do ambiente produtivo. Verifica-se nesta revisão que tais modelos contribuem significativamente para o entendimento e quantificação para se conseguir uma adequação das capacidades biomecânicas do trabalhador às demandas físicas exigidas das diversas atividades produtivas. Tais instrumentos permitem uma maior possibilidade de reinserção ocupacional e gradual do indivíduo, reduzindo assim a chance de incapacidade laboral permanente, minimizando custos para o próprio funcionário e para a empresa. Tão importante quanto o bem estar físico e mental dos trabalhadores são as condições de trabalho as quais eles estão inseridos, sendo a organização do trabalho e as propriedades específicas das tarefas a serem executadas, variáveis influentes nos processos produtivos.           Unitermos: Retorno ao trabalho. Reabilitação profissional. Avaliação da capacidade funcional. Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho.   Abstract           This study was conducted through a literature review using databases: Lilacs, Medline and EBSCOhost, with period of publication from 1990 to 2008, and manual checking. The inclusion criteria were publications that focused programs to maintain or return the employee away by musculoskeletal symptoms with approach on functional capacity evaluation of the worker in front of the work situations of the productive environment. It appears that such models in this review contribute significantly to the understanding and quantification to achieve an adequate biomechanical capability of the worker to physical demands required of the various productive activities. They allow a greater possibility of occupational and gradual reintegration of the individual, thus reducing the possibility of permanent work disability, minimizing costs to the employee and the company. As important as the physical and mental well being of workers are the working conditions which they are inserted, and the organization of work and the specific properties of the tasks to be executed, variables influencing the production process.           Keywords: Return to work. Occupational rehabilitation. Funcional capacity evaluation. Work related musculoskeletal disorders.   Recepção: 02/08/2015 - Aceitação: 22/10/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 211, Diciembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Os distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), como tendinites, tenossinovites, bursite, lombalgias e outros, são realidades do nosso mundo globalizado, atualmente essas lesões constituem um problema de grande magnitude, a ponto de serem caracterizadas como a “doença do século”. No Japão, nas décadas de 60 e 70, ocorreu aumento do número de casos de DORT em várias categorias profissionais, o que justificou, final da década de 70, a organização pelo Ministério do Trabalho do Comitê de Cervicobraquialgia para avaliar o problema. Na década de 80, a Austrália apresentou epidemia de DORT que se tornou conhecida mundialmente. Nos Estados Unidos da América (EUA) os DORT constituem grave e crescente problema de saúde pública e destacam-s de outras doenças ocupacionais. Segundo o United States Bureau of Labour Statistics, o número de casos aumentos 14 vezes entre 1981 e 1994 (Couto, 1995; Coury e Rodgher, 1997; Santos e Oliveira, 2001).

    No Brasil, o sistema nacional de informação do Sistema Único de Saúde não discrimina os acidentes de trabalho em geral e nem os DORT, o que prejudica a avaliação dos dados epidemiológicos. As estatísticas disponíveis são fornecidas pelo INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social) e referem-se apenas aos trabalhadores do mercado formal e com contrato trabalhista regido pela Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) o que totaliza menos de 50% da população brasileira economicamente ativa (Coury e Rodgher, 1997; IBGE, 1991).

    O desenvolvimento de DORT decorrente da interação entre diversos fatores de risco no contexto do trabalho sejam esses biomecânicos, organizacionais, psicossociais, individuais, entre outros (Ribeiro, 1997). O tratamento geralmente inicia-se com o afastamento do trabalho, concomitante a repouso e/ou imobilização. Infelizmente, em muito casos os trabalhadores permanecem muito tempo com os sintomas, antes de iniciar o tratamento, impossibilitando assim uma recuperação satisfatória (Merlo et al, 2001).

    Estas ocorrências geram custos diretos e indiretos para os empregados e empregadores. Os custos diretos, facilmente identificados, podem incluir despesas como tratamento médico, compra de medicamentos e benefícios previdenciários. A maioria dos custos, no momento são indiretos como a perda da produtividade do funcionário, treinamento para a sua substituição, despesas legais possíveis, diminuição da produtividade pelas saídas para tratamento médico e revisões (Bareira, 1994: Franco et al, 2001).

    Em países como Estados Unidos e Canadá, onde os programas de retorno ao trabalho possuem quase duas décadas de experiência, encontram-se resultados financeiros e humanos extremamente satisfatórios. Muitas organizações experimentam, após a implementação de seus programas, reduções significativas nos custos (de 25 a 50%) com indenizações, pagamentos de benefícios e perda de dias após as lesões ocupacionais (Santos, Oliveira, 2001; Lida, 1990).

    Através do retorno precoce ao trabalho, mantendo o funcionário integrado e produtivo, se reduz a possibilidade de incapacidade permanente. O trabalho integrado com a reabilitação é um dos instrumentos para se conseguir a recuperação funcional. Existem dados estatísticos que relacionam ausências do trabalho superiores a 180 dias com retorno ao trabalho regular em somente 10% dos casos (Merlo et al, 2001).

    O trabalho, de fundamental importância para a sociedade, pode ser responsável tanto pela geração de riquezas quanto de doenças. Resultados indesejáveis do relacionamento entre o homem e o trabalho podem ser prevenidos em sua ocorrência ou terem seus impactos minimizados através de ações preventivas como: adaptação do ambiente, processos e organização do trabalho, é possível ajustar o trabalho às capacidades e limitações humanas (Lida, 1990, Walsh, 2004).

    Embora a prevenção dos DORT seja o melhor caminho para reduzir os custos financeiros e humanos, um efetivo programa de retorno ao trabalho é o melhor caminho para administrá-los após a sua ocorrência. Dadas às repercussões psicossociais negativas que a situação de afastamento do trabalho provoca, destaca-se necessidade da utilização de instrumentos para a avaliação de aspectos mais operacionais capazes de fornecer informações importantes sobre os déficits funcionais existentes nos portadores de DORT.

    Tais instrumentos devem abrangem formas de avaliar continuamente a capacidade funcional para o trabalho e os possíveis agentes que contribuem para a ocorrência de sintomas, lesões doenças e estresse no trabalho (Walsh, 2004).

    A avaliação da capacidade funcional (ACF) é um compreensível exame músculo esquelético focado na documentação da segurança dos indivíduos com relação à sua habilidade ou inabilidade em manusear cargas. O exame utiliza medidas repetidas para quantificar discrepâncias quanto ao esforço físico empregado. A avaliação é usada para determinar prontamente a capacidade de retorno ao trabalho com indivíduos com lesões músculo-esqueléticas; nível de incapacidade que faz parte de um planejamento terapêutico ocupacional; necessidade para reabilitação profissional e o relocamento de funcionários (Meijir, 2005).

Métodos

    Este estudo consiste em uma revisão bibliográfica cujos artigos foram coletados nas bases de dados Lilacs, Medline e EBSCOhost, usando como descritores: retorno ao trabalho, DORT, capacidade funcional e reabilitação profissional publicados no período entre 1990 e 2014. Foram incluídos no presente estudo artigos que abordaram os efeitos dos programas de retorno ao trabalho e capacidade funcional de indivíduos com distúrbios músculo-esqueléticos.

    Nenhum estudo foi rejeitado devido a limitações metodológicas. Os artigos que preencheram os critérios de inclusão foram avaliados e pontuados conforme algumas características. Desta forma, sinteticamente, avaliou-se a clareza na descrição dos objetivos, principais variáveis a serem medidas, características dos programas, intervenções de interesse e principalmente achados do estudo. As variáveis escolhidas para análise foram: retorno ao trabalho e capacidade funcional.

Retorno ao trabalho

    Os distúrbios músculo-esqueléticos vêm se tornando de grande interesse para empregados, empregador e governos afins devido ao seu impacto negativo na saúde do trabalhador e em sua produtividade. Nos EUA os distúrbios músculo-esqueléticos de origem ocupacional são as principais causas de incapacidade para o trabalho (Verbeek, 2001).

    Estudos epidemiológicos comprovam que quanto maior o tempo de permanência da doença mais difícil se torna o retorno do empregado ao trabalho (Matheson, 2002, Saldanha et al, 2002). Indivíduos que permaneceram afastados do trabalho entre 10 e 365 dias apresentaram no seu retorno uma baixa capacidade para o trabalho, enquanto que 81% dos que não tiveram afastamento do trabalho obtiveram uma redução dos sintomas dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho e apresentaram capacidade para o trabalho entre boa e excelente (Walsh, 2004).

    Fatores sociais e sociodemográficos, assim como as crenças individuais e as atitudes frente à doença, reabilitação e trabalho; e a motivação são fatores que interferem para o sucesso do retorno ao trabalho. As crenças dos trabalhadores e atitudes frente ao trabalho parecem estar ligadas ao contato social dos trabalhadores com o trabalho, ao interesse genuíno do empregador e ao grau em que experiências e opiniões dos trabalhadores são vistas e valorizadas pelo empregador (Wyman, 1999).

    Modificações nos postos de trabalho voltadas para as demandas dos trabalhadores têm sido listadas como fator preditor de retorno ao trabalho, pois a permanência das condições patológicas que geraram o adoecimento coloca os trabalhadores em situação de risco de novo afastamento pela reagudização ou agravamento do quadro crônico (Feuerstein et al,1993). O serviço médico é instrumento freqüente no processo de retorno do paciente ao ambiente de trabalho após doença. Com adequado conhecimento sobre as necessidades do trabalho e as limitações do paciente, a equipe de saúde ocupacional poderá prescrever uma restrição para o trabalhador garantindo um seguro e progressivo retorno ao trabalho. Desta maneira um programa de reabilitação ocupacional eficiente se faz necessário (Feuerstein et al, 2003).

    Em seus estudos, Heijbel et al (2006) utilizaram questões sobre retorno ao trabalho, as mesmas utilizadas pelo ISSA (Internatinal Social Security Association). A pergunta relativa aos participantes em possuir predição para retorno ao trabalho foi assim expressa: “Qual a sua opinião sobre sua habilidade para o trabalho ao longo do tempo?”; com cinco alternativas de resposta. Quatro alternativas foram predições positivas, mas com diferenças na profissão e horas de trabalho: 1. Eu estarei trabalhando em minha profissão com a mesma carga horária de trabalho anterior; 2. Eu estarei trabalhando em minha profissão anterior, mas com redução das horas de trabalho; 3. Eu estarei trabalhando em outra profissão, mas com a mesma carga horária de trabalho anterior; 4. Eu estarei trabalhando em outra profissão, mas com redução das horas de trabalho. A quinta alternativa foi uma predição negativa: Eu não estarei habilitado para trabalhar nunca mais.

    Em um estudo sobre efeitos de um programa de reabilitação multidisciplinar para desordens crônicas dos membros superiores relacionadas ao trabalho (Feuerstein et al, 2003), os autores concluíram que a reabilitação ocupacional multidisciplinar resultou em um eficaz retorno ao trabalho quando acompanhado a um programa usual. Um exemplo de modelo de Retorno ao trabalho relatado por Wyman et al (1999).

    Um dos métodos mais comuns, utilizados para facilitar o retorno ao trabalho após uma doença músculo-esquelética, é recomendar alternância ou modificação temporária da função no trabalho (King et al, 1998). Se, baseado na clínica, o médico encontra-se inseguro para determinar as limitações do paciente pode-se realizar uma avaliação da capacidade funcional. Embora a avaliação da capacidade funcional seja uma valiosa ferramenta no processo de retorno ao trabalho, pode ter um alto custo, sendo recomendável utiliza-la em casos difíceis ou refratários (Feuerstein et al, 2003). O que se mostrou ser essencial para o sucesso de um programa de tratamento para retorno ao trabalho foram conhecimento e condicionamento psicológico, físico e para o trabalho; podendo ser complementado com exercícios de relaxamento (Verbeek, 2001).

Capacidade funcional

    Informações do que é comumente chamado de avaliação da capacidade funcional (ACF) tem sido usada em decisões sobre incapacidade laboral por muitos anos (Matheson, 2002). Neste processo uma atenção é necessária para promover uma adequada readaptação física funcional do individuo frente às demandas do trabalho. Resultados da ACF são usados para traduzir o efeito da deficiência física em termos de habilidade para realizar as tarefas das situações laborais. Neste contexto, o principal propósito da ACF é comparar as habilidades funcionais do indivíduo com a demanda do trabalho, para permitir então um seguro retorno do trabalhador às condições do trabalho (Saldanha, 2013, Taiwo, Cantle, 2008).

    A ACF contém três componentes críticos relacionados ao indivíduo inserido neste contexto: habilidade funcional, consistência demonstrada do esforço físico, e identificação e documentação dos resultados obtidos pela ACF. Uma abordagem focada da ACF no indivíduo inclui critérios baseados na história clínica, testes psicométricos, exames clínicos, testes funcionais com simulações de variáveis da tarefa, e análises comparativas com a demanda física do trabalho. Um protocolo para avaliação da ACF ainda não existe, e o exame incluiu amplos testes de movimentos e atividades. Tipicamente a ACF é realizada por Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais e são designados para testar vários parâmetros físicos, tais como: força e endurance muscular, posição articular, coordenação e biomecânica dos movimentos (Lakke et al, 2013). Limitação da ACF incluiu horas a dias para completar a avaliação crítica das demandas do trabalho, um longo volume de dados que devem ser aplicados nestas situações e uma limitada observação clínica obtida depois de um dia de demonstração das habilidades individuais do trabalhador para a realização da tarefa (Meijir et al, 2005).

    Sobretudo, a ACF é um efetivo instrumento para identificar a consistência física individual e seu nível de esforço (Trippolini et al, 2014; Nordqvist, et al, 2003). Ela mede os movimentos do trabalhador na capacidade de levantamento e manuseio de cargas, dentro de um ciclo de trabalho. Proporciona dados para as modificações das atividades laborais e estabelece um adequado e seguro nível de reinserção ocupacional. Neste sentido, pode haver uma redução para o potencial de risco de lesão, possibilitando também o não agravamento da patologia por estabelecer limites seguros das tarefas, verificando a demanda física específica e individual necessária a uma integrada readaptação profissional.

    A ACF não deve ser utilizada durante as primeiras semanas de lesão aguda, e quando amplitudes de movimento articular e força muscular requerem evolução clínica (Meijir, 2005). Segundo Taiwo (2008) existem dois tipos básicos de ACF. O primeiro tipo é uma avaliação geral que é usada quando o trabalhador não tem um trabalho específico em seu retorno às atividades laborais. Este tipo de ACF avalia as habilidades dos indivíduos para realizar diversas e genéricas tarefas relacionadas às demandas físicas do trabalho. O segundo tipo serve para adequação a um tipo de atividade laboral específica, na qual é empregada para determinar se o trabalhador está apto ao retorno laboral a uma específica demanda física.

Discussão

    Em estudo qualitativo Nordqvist et al (2003) apontou a importância do envolvimento do empregador, do supervisor em criar um ambiente de trabalho positivo e da necessidade de se ter estruturado um programa de retorno ao trabalho em cada área de trabalho. Feuerstein et al (2003) ratifica e complementa ao verificar que o retorno ao trabalho após distúrbio dos membros superiores relacionados ao trabalho seja para todas as ou tarefas modificadas, requer esforço para colaboração por parte do paciente, do médico e do empregador. Quando modificada a tarefa, alguns parâmetros devem ser negociados: horas de trabalho, restrição física, rodízio de tarefas ou ajuda de outros trabalhadores.

    Heijbel et al (2006) pôde perceber que pessoa afastada que tem uma visão positiva com relação ao retorno futuro, poderá contribuir para discussão e realização do seu retorno antecipadamente. Entretanto, oferecer medidas de reabilitação para pessoa que possue predição negativa poderia ser considerado um desperdício de recursos se realizadas antes de se melhorar a sua autoconfiança e a visão do que se é possível.

    Estudos demonstrados por Matheson et al (2002) evidenciaram que o tempo de afastamento prolongado denota péssimo prognóstico para a volta às atividades laborais, mas certamente testes de avaliação da capacidade funcional para habilidades de deslocamento e/ou transporte de cargas possui relação importante quanto ao retorno ocupacional de indivíduos com sintomas músculo-esqueléticos crônicos vinculados ao trabalho.

    Segundo Innes (2006), apesar de não existir um único modelo padrão da ACF, há evidências na literatura de modelos de avaliação da funcionalidade demonstrados por instrumentos de quantificação. Modelos como: EPIC Lift Capacity Test, Ergo-Kit FCE, ErgoScience Physical Work Performance Evaluation, Isernhagen Work Systems FCE e o Progressive Isoinertial Lifting Evaluation, são exemplos de que tais instrumentos têm sido desenvolvidos e testados nesse contexto ocupacional. A ênfase na confiabilidade e validade desses sistemas prediz a acurácia de um adequado manejo de reinserção do trabalhador às células de trabalho. Um exemplo de modelo de ACF é evidenciado por Gross et al (2006) e Bieniek (2014).

    A ACF é utilizada com mesmo enfoque para medir a capacidade de indivíduos com distúrbios osteomusculares de membros superiores relacionados ao trabalho em atividades de entrada de dados com terminal de computador. Ela verifica os fatores de risco físicos específicos para esta atividade tais como repetitividade, duração do esforço muscular e trabalho estático por longos períodos, e compara com a demanda biomecânica do posto de trabalho (Pransky e Dempsey, 2004).

    Existem na literatura, tentativas de se construir modelo teórico prático de avaliação de capacidade funcional de indivíduo inserido no processo de afastamento ocupacional, sendo vinculados ao sistema previdenciários de seu país (Reneman, et al, 2006, Farias, Buchalla, 2005). Nestes estudos observou-se a intensidade da dor não era critério de escolha para delinear uma ACF. O critério relacionado é fator biomecânico e fisiológico associado à funcionalidade ou inabilidade física do indivíduo. Dois estudos têm examinado a relação entre a performance da ACF e a percepção da incapacidade.

    Alguns autores destacam o fato de que a aceitação fundamental à ACF em indivíduos que demonstram uma melhor performance ou até mesmo excedem às exigências físicas do trabalho, devem retornar às atividades laborais o mais breve, pelo motivo de diminuir a demanda de sobrecarga física sobre o segmento corporal afetado e reduzir o índice de recidivas quanto às queixas clínicas ou a exacerbação álgica correlacionada a sua reinserção laboral (Reneman et al, 2006).

    Gross et al (2006), desenvolveram um estudo prospectivo com indivíduos acometidos de lombalgia crônica que retornaram às funções laborais, em que avaliaram o prognóstico e a garantia da ACF enquanto ao retorno ao trabalho na medida em que controlavam as expectativas de reabilitação profissional e a percepção de acompanhamento do funcionário na sua dinâmica normal diante de um posto produtivo. Verificam no período de um ano seguindo a ACF para determinar o status futuro de trabalho, intensidade da dor e percepção de incapacidade. Concluíram que uma maior capacidade física evidenciado pela ACF representou associação moderada com indicadores para um rápido retorno ao trabalho.

    Vistas a heterogeneidade dos resultados nesta revisão e a necessidade de determinar se programas de tratamento podem ter efeitos positivos no retorno ao trabalho em indivíduos com desordens músculo-esqueleticas não específica nos membros superiores, mais estudos são necessários.

    Outros questionamentos dizem respeito à comparação teórica do modelo funcional entre a ACF e a (CIF) Classificação Internacional de Funcionalidade. Sabe-se que a CIF aborda uma alternativa de demonstrar que habilidade funcional é uma interação dinâmica entre as funções e as estruturas do corpo e a participação do indivíduo numa situação da vida social abrangendo os fatores ambientais onde a pessoa vive (Verbeek, 2001; Santos, Oliveira, 2001). Ao contrário da ACF que tem como finalidade determinar a habilidade do indivíduo frente às exigências físicas do trabalho.

Considerações finais

    Os programas preventivos de retorno ao trabalho juntamente com a avaliação detalhada e criteriosa da capacidade funcional do indivíduo, vêm mostrando diversos benefícios no que diz respeito à promoção da saúde, conforto e produtividade do funcionário, valorizando a investigação e elucidação da capacidade e/ou incapacidade laboral frente ao contexto ocupacional. Assim, tais programas sendo realizado de forma bem planejada é o primeiro passo para ajudar os trabalhadores a retornar o mais breve possível ao ambiente produtivo.

    Como estudos futuros, sugere-se a realização de mais pesquisas relacionada e implementando os referidos programas no nosso contexto social, correspondendo a mais um passo na evolução da promoção da saúde no ambiente do trabalho.

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Outros artigos em Portugués

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