Maus tratos e negligência na infância e adolescência Malos tratos y negligencia en la infancia y la adolescencia Abuse and neglect in childhood and adolescence
	*Enfermeiro. Pós-graduando em Urgência e emergência e terapia intensiva Instituto de Ciências da Saúde. Faculdade Unidas do Norte de Minas Gerais **Enfermeira. Pós-graduanda em Gestão e Auditoria. Faculdades Integradas Pitágoras ***Graduanda em Enfermagem. Instituto de Ciências da Saúde. Faculdade Unidas do Norte de Minas Gerais ****Graduando em Enfermagem. Instituto de Ciências da Saúde. Faculdades de Saúde Ibituruna. *****Enfermeiro. Pós-graduando em Gestão e Auditoria. Instituto de Ciências da Saúde Faculdade Unidas do Norte de Minas Gerais	Eduardo Luis Soares Neto* Bárbara Raine Rabelo Vitor** Simone Ferreira Lima*** Dyeme Mikelene Almeida*** Gregório Ribeiro de Neto**** Róbson de Souza França Ramos***** renejunior_deny@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           Esse estudo buscou conhecer sobre os maus tratos e negligência na infância e adolescência. Trata-se de um estudo de revisão narrativa de literatura. Foram selecionados artigos científicos e importantes publicações que discorressem sobre os maus tratos e negligência na infância e adolescência. A amostra permitiu a construção de quatro categorias, a saber: Categoria A: Tipos de maus tratos, violência e suas conseqüências, Categoria B: A percepção dos maus tratos e violência, Categoria C: Conseqüências da violência e Categoria D: Os sinais e sintomas dos maus tratos. Todos os tipos de maus-tratos são considerados formas de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança ou punição exagerada, que causam danos ao desenvolvimento biopsicossocial da criança e, portanto, nunca devem ser realizados.           Unitermos: Violência. Criança. Maus-tratos infantis.   Abstract           This study sought to learn about the mistreatment and neglect in childhood and adolescence. It is a study of narrative literature review. Selected scientific articles and important publications that run on the mistreatment and neglect in childhood and adolescence. The sample allowed the construction of four categories, namely: category: types of ill-treatment, violence and its aftermath, category b: the perception of mistreatment and violence, Category C: Consequences of violence and Category d: the signs and symptoms of abuse. All types of maltreatment are considered forms of rejection, depreciation, discrimination, contempt, charging or exaggerated punishment, which cause damage to the biopsychosocial development of the child and, therefore, should never be carried out.           Keywords: Violence. Child. Child abuse.   Recepção: 14/07/2015 - Aceitação: 02/11/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 211, Diciembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A violência se constitui atualmente um em dos mais graves problemas de saúde pública no Brasil e em diversos outros países (Gomes, 2002). O abuso infantil é qualquer tipo de maus tratos da criança ou adolescente pelos pais, tutores ou cuidadores”. Segundo a autora os maus-tratos infantis incluem abuso físico ou emocional, lesão, traumatismo, negligência ou abuso sexual de uma criança ou adolescente que seja intencional, e não acidental (Nettina, 2007). As modalidades de violência às quais crianças e adolescentes podem ser submetidos são habitualmente descritas em: violência física, violência sexual, violência psicológica, negligência (Santos et al., 2014).

    A violência apresenta-se historicamente na sociedade, possuindo raízes macroestruturais, sendo que a mesma é todo ato capaz de causar constrangimento físico ou moral às crianças e adolescentes (Santos, 2009). Os maus-tratos contra a criança e o adolescente representam uma das principais formas de morbidade que atingem a faixa etária de 5 a 19 anos (Biscegli, 2008).

    Além das marcas físicas, a violência deixa seqüelas emocionais, podendo prejudicar o aprendizado, as relações sociais e o desenvolvimento pleno, exercendo impacto em longo prazo, com repercussões na família e na sociedade (Biscegli, 2008). No Brasil, anualmente, 12% dos 55,6 milhões de crianças menores de 14 anos são vítimas de alguma forma de violência doméstica. Isso significa que 18 mil crianças são agredidas por dia, 750 por hora e 12 por minuto. Quanto aos direitos das crianças e adolescentes, a violência é uma comum e grave violação dos mesmos, por negar-lhes a liberdade, a dignidade, o respeito e a oportunidade de crescer e se desenvolver em condições saudáveis (Biscegli, 2008).

    O papel da enfermagem frente aos maus-tratos e negligência a crianças e adolescentes é garantir a segurança física e apoio emocional por meio de serviços de proteção para estes que sofreram maus-tratos ou abuso (Nettina, 2007). No entanto a enfermagem não deve trabalhar sozinha, deve trabalhar junto a uma equipe multidisciplinar a fim de garantir a segurança e o apoio a aqueles que sofreram maus-tratos e negligência. Nesse contexto, esse estudo buscou conhecer sobre os maus-tratos e negligência na infância e adolescência.

Metodologia

    O presente estudo caracteriza-se como uma revisão narrativa de literatura. Os sujeitos da pesquisa foram os principais trabalhos científicos vinculados ao banco de dados secundários nacionais, composto por texto completo, disponibilizado em língua portuguesa e artigos que abordassem os maus-tratos e violência a criança e ao adolescente. Foram selecionados trabalhos, incluindo-se estudos com abordagem qualitativa-exploratória, apenas qualitativa, apenas exploratória, revisão, revisão narrativa, exploratória-descritiva, quantitativa, descritiva exploratória, livros e posteriormente analisados. A coleta dos dados procedeu-se no mês de julho de 2013, em fontes secundárias de bancos de dados eletrônicos, a partir da Base de Dados em Enfermagem (BDENF) Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) orientados pelos seguintes descritores: Violência. Criança. Maus-Tratos infantis.

Resultados e discussão

    Partiu-se da sistematização de quatro categorias que representam o eixo em torno do qual o produto da dinâmica realizada se articula, a saber: Categoria A: Tipos de maus tratos, violência e suas consequências, Categoria B: A percepção dos maus tratos e violência, Categoria C: Conseqüências da violência e Categoria D: Os sinais e sintomas dos maus tratos.

Categoria A: Tipos de maus tratos, violência e suas consequências

    Em diversas épocas da história "o bater", "o negligenciar", "o abandonar", "o disciplinar rigidamente" foram os padrões aceitos pela sociedade. Analisar, pois, o que hoje é denominado de violência de pais contra os filhos implica em discutir uma série de aspectos (Delfino, 2005).

    Ao buscarmos desvendar os mistérios que rondam o que chamamos de violência contra a criança e adolescente nos deparamos com poucos dados sobre o mesmo, por ser um assunto relativamente “novo” no que diz respeito aos estudos relacionados ao tema. No entanto, tentaremos esclarecer ao máximo como ela se dá dentro do ambiente familiar e também fora dele, a fim de entendermos seus aspectos e suas conseqüências.

    A violência intra-familiar ou doméstica é definida como toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de um membro da família. Pode ser cometida dentro ou fora de casa, por qualquer integrante da família que esteja em relação de poder com a pessoa agredida. Inclui também as pessoas que estão exercendo a função de pai ou mãe, mesmo sem laços de sangue (Biscegli, 2008).

    A violência dentro do grupo familiar se manifesta de várias formas, adaptando-se as especificidades culturais. Biscegli destaca que as crianças e adolescentes formam o grupo mais exposto e vulnerável a este tipo de violência (Biscegli, 2008). A violência doméstica ou intra-familiar é, sem dúvida, responsável pela agressão de milhares de crianças e adolescentes (Garcia, 2009).

    Para que se entenda como a violência se manifesta no ambiente familiar, precisa-se compreender as perspectivas sob as quais a família é focalizada. De modo geral a família é vista sobre duas concepções, uma de forma estrutural, que a tem como um grupo social composto de indivíduos diferenciados por sexo e idade, que se relacionam diariamente, gerando uma complexa e dinâmica trama de emoções. A outra é baseada nas suas funções, sendo considerada como elemento básico da sociedade, onde há um foco particular nas crianças, além de ser o ambiente natural para o crescimento e bem estar de seus membros (Delfino, 2005).

    Os tipos de violência doméstica contra a criança podem ser, primeiramente a física, depois a sexual, seguida pela negligência e por fim a psicológica, que ocorre quando a criança é depreciada por parte do adulto (Delfino, 2005). Além desses pode-se citar o abandono e a síndrome de Munchausen por procuração.

    As manifestações físicas da violência são mais facilmente perceptíveis e identificadas quando comparadas ao abuso emocional e a negligência (Garcia, 2009).

    Quanto à violência física Ribeiro (2007) diz que “é aquela praticada [...] por pessoas que estão em relação de poder, as quais utilizando-se da força, de fato ou como ameaça, causam ou têm muitas probabilidades de causar lesões, morte, dano psicológico e transtornos do desenvolvimento”. De acordo com Brito (2005) em estudo realizado com famílias onde há relato de maus tratos a filhos por parte dos pais, a violência física é a mais notificada, presente em 58% dos casos.

    A literatura é bastante controversa em relação ao sexo da criança e do adolescente, vítimas de violência. Enquanto alguns autores afirmam que os meninos são as vítimas mais freqüentes, outros estudiosos reportam um maior acometimento de vítimas do sexo feminino (Garcia, 2009).

    Existem três fatores que predispõem a maus tratos físicos que são as características dos pais, as características da criança e também a do ambiente (Wong, 1999).

    Quanto às características dos pais, estes se sofreram agressões durante sua infância são propensos a machucar seus próprios filhos, tendem a ter dificuldade em controlar impulsos agressivos e filhos de mães adolescentes estão sobre maior risco de maus tratos do que aqueles de mães mais velhas. Outros fatores incluem baixa auto-estima e função materna menos adequada (Wong, 1999).

    Em se tratando das características das crianças, observa-se que em famílias com mais de dois filhos geralmente apenas uma criança é vítima de maus-tratos. O temperamento dessa criança, sua posição na família, outras necessidades físicas, grau de sensibilidade as necessidades dos pais, contribuem para os maus tratos. A criança vítima de maus tratos é ilegítima, indesejada, tem lesão cerebral, hiperativa ou fisicamente incapacitada. Algumas crianças sofrem maus tratos por lembrarem ao genitor uma pessoa a quem ele não gosta, ou quando são retiradas da casa as agressões passam ao outros irmãos (Wong, 1999).

    A violência sexual, em relação às demais, é mais difícil de ser observada. Na literatura pesquisada, há poucos relatos da mesma, sendo também menos freqüente que as demais. Brito (2005), em sua pesquisa observou que a violência sexual aparecia em 29% das notificações, dado inferior aos outros tipos de violência notificados. Ainda desta que as crianças do sexo feminino são as que mais sofrem desse tipo de violência.

    De acordo com Brito (2005) a violência sexual associada ou não a outras modalidades só aparece quando o pai é o agressor. A negligência é bastante observada dentro do ambiente familiar. A negligência é definida como ato ou omissão no prover as necessidades físicas e emocionais da criança, como a falha dos pais no alimentar, vestir adequadamente seus filhos, mesmo tendo condições para tal (Delfino, 2005).

    De acordo com Moura (2008) em sua pesquisa o problema foi detectado pela busca ativa de casos em cerca de 50% da clientela, com a freqüência dos atos perpetrados pelo pai e pela mãe alcançando patamares semelhantes. Porém, enquanto esse tipo de maus tratos contra a criança não foi o mais identificado por meio da busca ativa, foi aquele que mais motivou os profissionais de saúde a preencherem uma ficha de notificação.

    A violência psicológica, segundo Brito (2005) juntamente com a negligência, representou 34,5% dos casos estudados em sua pesquisa. Na forma pura, a violência psicológica é a menos identificada, cerca de 4%, porém pode estar associada à violência física, sendo a que apresenta maior freqüência, representando 20% dos casos.

    A síndrome de Munchausen por procuração (SMP) é um dos tipos mais incomuns e surpreendentes de maus tratos, geralmente físicos, que se refere à doença que a pessoa fabrica ou induz em outra pessoa. Geralmente é a mãe que fabrica os sinais e sintomas da doença em seu filho, raramente o pai pode ser o agressor. Segundo a SMP é muito difícil de se confirmar, exigindo alto índice de suspeita para proteger as crianças. As conseqüências para a criança com SMP podem ser graves, por serem freqüentemente submetidos a tratamentos médicos desnecessários e dolorosos (Wong, 1999).

    A violência também pode ser observada dentro de instituições, principalmente aquelas que cuidam constantemente de crianças, como creches e pré-escolas. A violência vista na ótica da estrutura das instituições, e paralelamente considerando a história da educação infantil, parece ser tão perversa quanto qualquer outra modalidade de violência. Alertar para esse tipo de violência, a qual chama-se de institucional, é muito importante, pois as pessoas estão vulneráveis aos seus efeitos (Santos, 2009).

Categoria B: A percepção dos maus tratos e violência

    Estudos apontam que a identificação da violência doméstica é um dos maiores desafios para os pesquisadores da área da saúde, sendo que estimar a sua freqüência e ocorrência é extremamente difícil (Zanoti-Jeronymo, 2009).

    Quanto à percepção da violência e seu conhecimento por parte dos pais, até mesmo da sociedade em geral, ainda pode ser considerada insuficiente, pois ainda não se tem uma relação de critérios que faça divisão entre maus tratos e castigos físicos dos pais aos filhos.

    Historicamente a aplicação de castigos físicos às crianças brasileiras foi introduzida pelos padres da Companhia de Jesus, na era colonial, que afirmavam serem eles importantes para a vida futura, reservando aos que faltavam à escola jesuítica as palmatórias e o tronco. Os índios, por sua vez, se indignavam com tais atitudes, que não praticavam, e seus filhos abandonavam a escola, tentando fugir de um modo de educação jamais visto e não aceito (Delfino, 2005).

    O castigo físico ou corporal usado como estratégia pelos pais para obrigar os filhos a modificar comportamentos considerados indesejáveis, embora se constitua uma prática antiga na história humana, continua a integrar a vida cotidiana de crianças e adolescentes, embora alguns autores sejam contra a prática dos mesmos (Ribeiro, 2007).

    As famílias que usam o castigo físico apresentam um conjunto de características específicas ou sejam: consideram o castigo físico como método de disciplinamento das gerações mais novas; as crianças e adolescentes são submetidas aos desejos dos pais; estes têm projeto idealizado sobre a criança e o adolescente, que quando não realizado desencadeia rejeição; existem conflitos significativos ou crises de variadas naturezas, inclusive financeiras; guardam segredo sobre esta prática, a fim de se protegerem da desaprovação social (Ribeiro, 2007).

    Segundo Delfino (2005), quando os pais foram questionados sobre o que eles conhecem como negligência houve grande diferença nas respostas dadas pelos dois grupos (camada média e popular), sendo que a maioria dos de camada média definem de alguma forma (83%), ao passo que os de camada popular afirmam não saber do que se trata (58,3%).

    Quanto ao sentimento por parte dos pais ao punirem seus filhos Delfino (2005) observou que um total de 20,8% dos entrevistados da camada média e 25% da camada popular dizem não sentir nada quando punem os filhos; falam que é necessário corrigi-los e que não ficam mal ao chamar a atenção da criança, mas, a grande maioria (66,7% da camada média e 62,5% da popular) dizem sentir-se mal quando punem seus filhos. Chama a atenção o fato de que, mesmo não apreciando, os pais continuem a fazer uso da punição (Delfino, 2005).

    Quanto ao conhecimento dos pais sobre o que é violência contra a criança e adolescente Biscegli (2008) em sua pesquisa concluiu que os pais/responsáveis das crianças de ambas as escolas, participantes de sua pesquisa, demonstraram um nível satisfatório de conhecimento sobre violência infantil, embora os responsáveis pelos alunos da escola pública tenham apresentado menor desempenho nas respostas relacionadas à educação familiar.

    Mesmo que os professores tenham conhecimento do órgão de proteção, a maioria prefere não efetuar de imediato a denúncia, pois considera o diálogo com os familiares ou responsáveis a melhor forma de resolução do problema (Garcia, 2009).

    A comunidade em que se insere a criança tem a responsabilidade de lhe garantir que seus direitos sejam respeitados”. Segundo o mesmo, a violência contra a criança só começará a diminuir, quando a criança for vista, respeitada e tratada como ser humano, sujeito de sua história de vida, sendo-lhe dada a capacidade de pensar, agir e reagir ante as adversidades do meio em que se encontra (Santos, 2007). As ações federais e estaduais são instrumentos fundamentais para o processo de conhecimento e visibilidade desse problema nos municípios, estados e país, colaborando com trabalhos de pesquisa e, conseqüentemente, proporcionando melhoria na qualidade dos programas de intervenção (Brito, 2005).

Categoria C: Conseqüências da violência

    A gravidade da violência familiar é incontestável, sendo este um evento de grande complexidade, contraditório, apresenta uma diversidade de formas e múltiplas conseqüências (Santos, 2007).

    A violência e suas conseqüências negativas sobre a saúde são, antes de tudo, uma violação dos direitos humanos, sem distinção de classe social, raça, credo, etnia, gênero ou idade”, o que expressa a sua relevância e complexidade no contexto social (Biscegli, 2008).

    O indivíduo que recebe a punição corporal geralmente sente dor física bem como seus subprodutos emocionais, tais como raiva, culpa, vergonha, medo e ansiedade, que podem demorar a cicatrizar. As crianças deixam de emitir um comportamento não por terem aprendido o correto, mas para escaparem de tapas e surras, o que configura um sentimento de medo, diferente de respeito (Biscegli, 2008).

    Pesquisas indicam que o histórico de violência na infância está associado a níveis mais elevados de distúrbios psicológicos, tais como depressão, ansiedade e abuso de substâncias na idade adulta”. Segundo o mesmo a exposição à violência e abuso físico parental na infância gera efeitos a longo prazo, como por exemplo, um risco elevado para perpetração da violência na idade adulta, seja em seus relacionamentos íntimos, seja com a perpetração contra os próprios filhos (Zanoti-Jeronymo, 2009).

    Quando o cotidiano da criança está submisso à intolerância, ao rancor, a reações agressivas imprevisíveis, sua capacidade de ligação é prejudicada. Tais experiências marcam a memória e a personalidade da criança e aumentam a possibilidade dela tornar-se, no futuro, um adulto agressor (Santos, 2009). Mesmo que crianças vitimizadas sejam retiradas de suas casas, os efeitos da experiência vivida repercutirão por toda vida (Biscegli, 2008).

Categoria D: Os sinais e sintomas dos maus tratos

    A possibilidade de detectar maus-tratos à criança e poder acompanhar o encaminhamento do caso diminui o sentimento de impotência, sensibiliza e mobiliza os trabalhadores de enfermagem para desenvolver um olhar voltado para a identificação e o encaminhamento dessas situações (Leal, 2005).

    O reconhecimento de maus-tratos ou negligencia exige uma familiaridade com sinais físicos e comportamentais que sugerem maus-tratos. Não há um indicador que possa diagnosticar maus-tratos; mas exatamente, é um padrão ou uma combinação de indicadores que devem levantar suspeita e investigação adicional (Wong, 1999).

    Dentre eles podem ser citados os relacionados à negligência que geram manifestações físicas como retardo do crescimento, sinais de desnutrição, membros finos, distenção abdominal, ausência de gordura subcutânea, má higiene pessoal, principalmente nos dentes, roupas sujas ou impróprias, acidentes freqüentes por ausência de supervisão (Wong, 1999). Além desses existem os comportamentos sugestivos que são observados quando eles estão apáticos e inativos, imploram por comida ou furtam a mesma, são viciados em drogas ou álcool, praticam vandalismo ou furto em lojas.

    Quanto aos sinais de violência psicológica os achados físicos são mais difíceis de se encontrar, pois podem não estar presentes ou serem muito inespecíficos. No entanto pode-se observar atraso do crescimento, distúrbios alimentares, enurese e distúrbios do sono (Wong, 1999).

    Para melhor identificar sinais de violência psicológica deve-se basear principalmente nos indicadores comportamentais, que podem ser auto-estimulatórios, como morder, balançar e sugar, isolamento, ausência de sorriso e ansiedade na presença de estranhos, mostrando isolamento, medo incomum, retardo no desempenho emocional e intelectual, principalmente da linguagem. Extremos de comportamento, como excessivamente obediente e passivo ou agressivo e exigente também podem ser observados (Wong, 1999).

    Os maus tratos físicos propriamente ditos podem, às vezes, não apresentar sinais óbvios, por isso é necessário uma investigação a respeito dos mesmos. Crianças ou adolescentes vitimas de maus-tratos físicos não se sentem seguras em relação ao contato físico com adultos mostrando ter medo aparente dos pais ou de ir para casa, tendendo a ter um comportamento isolado, com relações superficiais, amizades e exibições de afeto indiscriminado. A criança pode se tornar apreensiva ao ouvir outra criança chorar e seu temperamento é diferenciado em relação ao ambiente e a menor interação com outras pessoas.

    Pode se observar equimoses e marcas de espancamento, queimaduras, fraturas e luxações, lacerações e escoriações, lesões do tipo “chicotada”, exposição ao frio além de intoxicações medicamentosas e por substancia químicas, principalmente por overdose (Nettina, 2007).

    Ao que se refere aos sinais de abuso sexual estes são de difícil identificação tendo pouca ou nenhuma indicação física. Os sinais físicos variam muito e a vítima apresenta várias manifestações comportamentais, porém nenhum destes é capaz de diagnosticar abuso sexual (Wong, 1999).

    Os achados físicos podem ser equimoses, sangramentos, lacerações ou irritação da genitália externa, anus, boca ou orofaringe, roupas internas rasgadas, dor a micção ou dor, edema e prurido na região anal, corrimento peniano, presença de esperma, doenças sexualmente transmitidas, dificuldade em andar ou sentar, infecção urinaria recorrentes, odor incomum na região vaginal e gravidez no inicio da adolescência (Wong, 1999).

    Quando se tratar de suspeitas de Síndrome de Munchausen por procuração os sinais de advertência, são: doença inexplicada, prolongada, recorrente ou extremamente rara, discrepância entre os achados clínicos e a história, doença que não corresponde ao tratamento, sinais e sintomas que ocorrem apenas na presença dos pais, pais muito atentos com a criança, que recusam deixar o hospital, entre outras desta natureza (Wong, 1999).

    Diante de todos esses possíveis achados é relevante realizar anamnese e exame físico com atenção e buscar não descartar as possibilidades de maus tratos, diferenciando o que é e o que não é.

Considerações finais

    A violência, em todas as suas faces, é um problema de grande impacto social, que se adapta as especificidades culturais. A mesma esta presente tanto em núcleos de famílias de classe média como nas de classe popular, os maus tratos a criança e adolescente possuem vários aspectos relevantes, sendo observados desde aspectos ou características dos pais, das crianças e também do ambiente em que se vive.

    Quanto ao tipo de violência, dentre todos citados, o tipo mais freqüente, relatado pela literatura e também conhecidos pelos pais e professores de crianças e adolescentes foi à violência física observada em 58% dos casos. Está presente dentro da família ou em creches e escolas. Esta violência também pode estar associada aos outros tipos, que juntamente com a psicológica representa a maior freqüência em relação à associação das demais. Quanto à percepção da violência por parte de professores e pais, foi observado que os mesmos relataram existir algum tipo de maus tratos dentro do lar. Os professores reconhecem a existência de violência dentro do ambiente de trabalho o que demonstra a violência chamada institucional, presentes em creches e escolas.

    Foi observado que os efeitos da violência vivida na infância são grandes para as crianças e adolescentes, apresentado efeitos principalmente psicológicos, que interferem no pleno desenvolvimento dos mesmos durante sua vida. Pôde-se concluir ainda que existe uma propensão de pais que sofreram maus tratos durante a infância se tornarem perpetradores dos mesmo em seus filhos.

    Foi demonstrada a importância de se identificar os sinais e sintomas sugestivos de violência, que particularmente é essencial para os profissionais de enfermagem na detecção de maus tratos contra criança e adolescentes. Em suma conclui-se que todos os tipos de maus-tratos são considerados formas de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança ou punição exagerada, que causam danos ao desenvolvimento biopsicossocial da criança e, portanto, nunca devem ser realizados.

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