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Fraturas do cotovelo: revisão da literatura Fracturas de codo: una revisión de la literatura Elbow fractures: literature review |
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*Acadêmicas do curso de Fisioterapia – Fameblu/Uniasselvi **Docente do curso de Fisioterapia. Mestre em Ciências do Movimento Humano – Udesc (Brasil) |
Lana Paula Zemiani* Pamela Regina Floriani* Altair Argentino Pereira Júnior** |
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Resumo O cotovelo é uma importante articulação dos membros superiores, sendo indispensável para a realização das atividades de vida diária. As fraturas são freqüentes sendo que o mecanismo da lesão determina o local e a extensão do problema. Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre as fraturas do cotovelo com busca em livros e sites de base de dados. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre os diferentes tipos de fratura do cotovelo. As fraturas de cotovelo podem ser classificadas em expostas ou fechadas e são geralmente tratadas com método cirúrgico com Fixação Interna e Redução Aberta, seguido de reabilitação fisioterapêutica, podendo ou não estar acompanhadas de lesão vascular e/ou nervosa. Unitermos: Fraturas ósseas. Cotovelo. Ferimentos. Lesões.
Abstract The elbow is an important articulation of the upper limbs is essential for carrying out the activities of daily living. Fractures are frequent and the injury mechanism determines the location and extent of the problem. A literature review on the elbow fractures to search for books and database sites was conducted. The objective of this study was to conduct a literature review on the different types of elbow fracture. The elbow fractures can be classified as exposed or closed and are usually treated with surgical method with Internal Fixation and Open Reduction, followed by physical therapy rehabilitation, which may or may not be accompanied by vascular injury and/or nervous. Keywords: Fractures bone. Elbow. Wounds. Injuries.
Recepção: 18/06/2015 - Aceitação: 11/10/2015
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 211, Diciembre de 2015. http://www.efdeportes.com/ |
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1. Introdução
A articulação do cotovelo é composta por três ossos: úmero, rádio e ulna. Juntos eles determinam a movimentação de flexão, extensão, pronação e supinação. O contorno das superfícies articulares, juntamente com a cápsula, os ligamentos e os músculos promovem a estabilidade articular (Tortora, 2012).
A articulação entre a ulna e o úmero estabiliza a rotação no plano antero-posterior e no sentido valgo e varo (55% da resistência). A cabeça do rádio responde por 30% da resistência ao stress em valgo além de transmitir a força para o úmero durante a pronação. O processo coronóide impede o desvio posterior dos ossos do antebraço e serve de inserção para o ligamento colateral medial, um dos principais estabilizadores desta articulação. Todos esses fatores ósseos, seguidos de complexos ligamentares e uma cápsula articular espessas, tornam o cotovelo uma articulação muito estável. Porém, os traumas não são incomuns e o tratamento pode ou não ser de fácil resolução (Schwartsmann et al, 2003).
O objetivo deste estudo foi abordar as várias fraturas que acometem esta articulação do cotovelo, sabendo que esta é de extrema importância para a realização das atividades de vida diária.
2. Tipos de fratura de cotovelo
2.1. Fraturas da extremidade distal do úmero
Segundo Volpon (2014),
“As fraturas da extremidade distal do úmero são extremamente graves, principalmente por serem intra-articulares, numa articulação muito delicada. Há elevada incidência de seqüelas, independentemente do tipo de tratamento realizado. Quase todas são de tratamento cirúrgico, que deve ser realizado o mais precocemente possível, daí a importância do diagnóstico precoce”.
As fraturas do úmero distal são divididas em extra-articulares e intra-articulares, mas existem também as subdivisões: fraturas supracondilares, epicondilares, transcondilares, condilares, intercondilares, capitulares e trocleares (Placzek e Boyce, 2001).
2.1.1. Fraturas supracondilares
Também conhecidas como fraturas de Malgaigne são muito mais comuns nas crianças. A lesão ocorre acima da fossa olecrariana e é caracterizada pela dissociação da diáfise umeral dos côndilos do úmero distal. As linhas de fratura podem se estender para a região distal envolvendo a superfície articular (Placzek e Boyce, 2001).
As fraturas supracondilares podem ser subdivididas conforme o mecanismo de lesão, podendo se apresentar após flexão ou após extensão do membro. As fraturas supracondilares em extensão são as mais comuns, sendo geralmente ocasionadas por queda sobre a mão associada ou não a forças de abdução e adução, na imagem radiográfica pode observar-se uma linha de fratura que passa do sentido antero-distal para póstero-proximal. As fraturas supracondilares do tipo flexão, são menos comuns, sendo provenientes de um trauma com força posterior sobre um cotovelo fletido gerando uma fratura oblíqua de antero-proximal a póstero-distal. Outra característica do trauma em flexão é a fratura exposta, resultado de um fragmento proximal deslocado que perfura o tríceps e a pele (Schwartsmann et al, 2003).
Segundo Placzek e Boyce (2001), “Um sistema de classificação mais abrangente, baseado na presença de extensão intercondilar e cominuição da fratura, é mais comumente usado em adultos”.
Tipo I: fraturas sem extensão intercondilar
Tipo II: fraturas com extensão intercondilar, mas sem cominuição
Tipo III: fraturas com extensão intercondilar e cominuição supracondilar
Tipo IV: fratura com extensão intercondilar e cominuição intercondilar
O tratamento para ambos os tipos de lesão, flexão ou extensão, pode ser cirúrgico ou não. As lesões em extensão minimamente deslocadas ou incompletas podem ser tratadas de forma não cirúrgica usando da imobilização com tala posterior a 90º de flexão do cotovelo e antebraço na posição neutra, associado à reabilitação. Idosos com fraturas gravemente cominutivas cuja capacidade funcional é limitada também podem receber intervenção conservadora. As fraturas em extensão abertas, deslocadas ou associadas com lesão vascular são tratadas cirurgicamente com redução aberta e fixação com placas, uma em cada coluna, tanto paralelas quanto perpendiculares entre si proporcionando uma mobilização precoce. Em idosos deve ser cogitada a possibilidade de artroplastia de substituição. Já as fraturas, provenientes de trauma em flexão, com deslocamento mínimo ou do tipo incompleta devem ser imobilizadas em relativa extensão, sendo que a flexão pode piorar o quadro à medida que gera deslocamento. As fraturas em flexão utilizam o mesmo processo cirúrgico do tipo extensão (Schwartsmann et al, 2003).
2.1.2. Fraturas epicondilares
As fraturas epicondilares podem acometer tanto epicôndilo medial quanto lateral, porém a proporção é maior para medial. As fraturas de epicôndilo lateral são mais raras e geralmente tratadas com imobilização breve seguida de exercícios de ADM o mais precocemente possível (Placzek e Boyce, 2001).
As fraturas de epicôndilo medial são mais comuns, devido à proeminência óssea ser maior. Em adultos essa lesão é causada por trauma direto ou luxação de cotovelo, em adolescentes pode ocorrer a avulsão do epicôndilo (fusão do centro de ossificação). Na radiografia pode ser observada a fratura no epicôndilo com deslocamento anterior e distal pela ação dos músculos flexores (Schwartsmann et al, 2003).
A imobilização com antebraço pronado, punho e cotovelo fletidos por cerca de duas semanas é suficiente quando não ocorrem deslocamentos. Quando existe o deslocamento é possível manipular e mobilizar o membro de forma que ocorra a consolidação, porém a estética destes casos fica comprometida. Em casos de comprometimento nervoso, instabilidade articular ou não consolidação é realizada a redução aberta com fios de Kirschner ou Parafuso (Checchia, 2007).
2.1.3. Fraturas transcondilares
São fraturas intra-articulares que acometem os dois côndilos, mais comum em idosos osteopênicos. Possui o mesmo mecanismo das fraturas supracondilares. Na radiografia é observada uma fratura proximal sobre a antiga linha epifisária que atravessa as fossas olecrariana e coronóide. Fraturas com deslocamento mínimo ou incompletas são imobilizadas e as fraturas abertas, deslocadas ou instáveis recebem redução imediata com imobilização provisória para minimizar os riscos de lesão vascular ou nervosa até a cirurgia. Durante a redução aberta o ângulo condilodiafisário deve ser restabelecido a 45º e ocorre a fixação com parafuso transcondilar com ou sem placas de reconstrução (Schwartsmann et al, 2003).
2.1.4. Fraturas condilares
São mais comuns nas crianças acometendo mais o côndilo lateral em relação ao medial. O côndilo lateral inclui o capitulo e o epicôndilo lateral, já o medial inclui tróclea e epicôndilo medial. O mecanismo da fratura inclui abdução e adução com o cotovelo em extensão. Na radiografia se observa fratura da superfície articular até a borda supracondilar, incluindo os componentes articulares e não-articulares (Schwartsmann et al, 2003).
Essas fraturas são classificadas com base na presença da crista troclear lateral: tipo I crista lateral intacta e tipo II fratura da crista. O tratamento utilizado é geralmente redução aberta com fixação interna (Placzek e Boyce, 2001).
2.1.5. Fraturas intercondilares
Segundo Placzek e Boyce (2001),
“As fraturas intercondilares são as fraturas mais comum do úmero distal em adultos. Normalmente, elas são o resultado de forças dirigidas contra o aspecto posterior do cotovelo fletido, fazendo a ulna impactar a tróclea”.
O diagnóstico nesses casos é geralmente feito por tomografia computadorizada devido à cominuição destes casos não serem bem evidenciados na radiografia (Raio X). existem alguns tipos de classificação para estas fraturas entre elas a de Riseborough e Radin: tipo I não deslocada, tipo II deslocamento pequeno sem rotação no plano frontal, tipo III deslocamento com rotação, tipo IV cominuição grave (Volpon, 2014).
O tratamento conservador está indicado apenas aos pacientes onde uma cirurgia não seria possível, idosos osteopênicos ou co-morbidades. Nesses casos é comum usar a imobilização com gesso ou tipóia. A cirurgia inclui a restauração da superfície articular através de um parafuso interfragmentar e duas placas de reconstrução posicionada perpendicularmente entre si por meio de uma osteotomia em V, facilitando a reabilitação (Checchia, 2007).
2.1.6. Fraturas do capítulo
Ocorre paralelamente à margem anterior da diáfise umeral sendo que as estruturas moles não possuem inserção deixando o fragmento como corpo livre intra-articular. O mecanismo geralmente é a queda com o braço fletido transmitindo a força através do capítulo até a cabeça do rádio (podendo gerar fratura). Esse tipo de fratura pode ser classificada de acordo com o tamanho do fragmento: tipo I fragmento grande, tipo II fragmento pequeno e tipo III cominutiva (Schwartsmann et al, 2003).
São raros os casos que não exigem cirurgia (imobilização por 3 semanas). Para as fraturas do tipo I é realizada a fixação com parafuso Herbert da direção posterior para anterior. Nas fraturas do tipo II e III é realizado a excisão do fragmento por via artroscópica, porém se houver outra fratura associada esse método é contra indicado sendo realizada cirurgia aberta com reparo de ambos os problemas (Placzek e Boyce, 2001).
2.1.7. Fraturas da tróclea
As fraturas trocleares são raras, sendo produzidas por força de cisalhamento do processo coronóide contra a tróclea. Nas radiografias é possível evidenciar uma arco duplo na borda lateral do úmero. O tratamento das fraturas trocleares é muito similar as fraturas do capítulo (Placzek e Boyce, 2001).
2.2. Fraturas da cabeça do rádio ou colo
O indivíduo relata queda sobre a mão com o braço espalmado apresentando dor incapacitante na porção lateral do cotovelo logo após o trauma (Nascimento et al, 2010).
As fraturas da cabeça do rádio podem se apresentar de forma isolada na cabeça do rádio, colo e no cotovelo lateral ou podem estar associadas a fraturas do úmero, antebraço e punho. Essas lesões resultam da força de impacto transmitida até a mão através do punho e antebraço para a cabeça do rádio que é forçada para dentro do capítulo (Dutton, 2008).
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo do tipo da lesão. Para fraturas mais simples, com apenas um fragmento marginal sem desvio associado, é feita a imobilização temporária seguida da reabilitação, baseada na diminuição do edema e na mobilização ativa assistiva (exercícios). Já as fraturas mais graves, com desvios acentuados, é preciso realizar a fixação interna rígida, método cirúrgico, utilizando parafusos isolados ou combinados com placas de fixação (Volpon, 2014).
2.3. Fratura do olécrano
É a fratura que acomete o processo do olecrano, esse tipo de fratura é muito comum devido à localização subcutânea do acidente ósseo. Dentre os mecanismos de lesão podem ser citados a queda para trás sobre o cotovelo e a flexão passiva do cotovelo combinada a uma força de contração súbita e poderosa do tríceps, resultando em avulsão do olécrano (Dutton, 2008).
As fraturas, que não promovem o deslocamento de parte óssea, são tratadas com imobilização de cotovelo a 90º por cerca de seis semanas. Os exercícios começam em dois ou três dias, pronação e supinação, e duas semanas após podem ser realizadas flexão e extensão em ADM reduzidas, flexão total apenas depois de dois meses e exercícios resistidos em até três meses após a consolidação. As fraturas que promovem deslocamento ósseo requerem processo cirúrgico para reparo, nesses casos o tratamento depende do tipo de cirurgia e do tempo de imobilização do membro adequando os exercícios de reabilitação de acordo com o quadro do indivíduo (Nascimento et al, 2010).
2.4. Fratura do processo coronóide
Segundo Ikemoto et al (2010),
“As fraturas do processo coronóide são geralmente associadas a lesões complexas do cotovelo e são freqüentemente relacionadas à instabilidade deste. De acordo com estudos biomecânicos realizados em peças de cadáveres em laboratório, quanto maior a fratura do processo coronóide maior será a instabilidade, apesar de que ela pode estar presente mesmo em fratura de pequenos fragmentos do processo coronóide”.
As fraturas do processo coronóide são classificadas de acordo com a porcentagem do processo que é destacada da ulna no momento da lesão. Essa classificação separa as fraturas que envolvem apenas a ponta ou destacam 50% ou mais da altura total do processo (Moreira et al, 2012).
O mecanismo da lesão inclui trauma em extensão, geralmente quedas sobre o membro (Dutton, 2008).
O tratamento é basicamente cirúrgico (reposicionamento e fixação interna). É realizada a imobilização por tala gessada por cerca de dez dias onde é iniciada a reabilitação. A principal complicação deste tipo de fratura é a rigidez articular pós cirúrgica, causada geralmente por uma consolidação com fragmentação, onde existe um bloqueio articular pós cirúrgico (Filho, 2010).
2.5. Fratura de Monteggia
De acordo com Schwartsmann et al (2003), “Consiste em fratura da ulna associada a uma luxação da cabeça do rádio”.
Embora seja uma lesão relativamente rara, pode apresentar complicações graves incluindo danos nos nervos radial e ulnar (Dutton, 2008).
Schwartsmann, 2003 descreveu uma classificação deste tipo de fratura segundo Bado:
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Tipo I: fratura da diáfise ulnar com ondulação anterior (luxação anterior da cabeça do rádio). Ocorre por pronação forçada do antebraço e representa cerca de 60% dos casos.
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Tipo II: fratura da diáfise ulnar com angulação posterior (luxação posterior ou póstero-lateral da cabeça do rádio). Nesse tipo de lesão as inserções ligamentares da ulna proximal são mais fortes que a própria ulna, ocorrendo luxação posterior do rádio e fratura da ulna. Essa fratura é uma variação da luxação posterior do cotovelo e representa 15% dos casos.
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Tipo III: Fratura da metáfise ulnar (luxação lateral ou ântero-lateral da cabeça do rádio). Ocorre por golpe direto sobre a face interna do cotovelo. Representa 20% dos casos e acontece quase que exclusivamente nas crianças.
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Tipo IV: fratura do terço proximal do rádio e ulna no mesmo nível (luxação anterior da cabeça do rádio). É descrita como uma lesão do tipo I associada a uma fratura da diáfise do rádio possivelmente causada por um segundo golpe sobre o lado radial do antebraço, após uma luxação da cabeça radial. Representa cerca de 5% dos casos.
O tratamento para as fraturas de Monteggia pode ser conservador, principalmente em crianças, porém em adultos costuma ser cirúrgico. Alguns fatores contribuem para uma boa evolução do paciente entre eles (Placzek e Boyce, 2001).
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Diagnóstico precoce;
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A imobilização em aparelho de gesso na posição apropriada (tipo I, III e IV cotovelo mantido em flexão de 110º e tipo II mantido em 70º) durante cerca de seis semanas;
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A intervenção cirúrgica com fixação interna do osso fraturado e o reposicionamento da luxação.
2.6. Fratura de Galeazzi
De acordo com Schwartsmann et al (2003), “Consiste em fratura do rádio na junção dos terços proximal e médio com luxação ou subluxação da articulação radiulnar distal”.
Segundo Volpon (2014) “A fratura de Galeazzi é causada por um golpe direto sobre a borda dorsolateral do antebraço, ou por uma queda sobre a mão estendida com o antebraço em pronação forçada”.
O tratamento tornou-se essencialmente cirúrgico com redução aberta e fixação interna utilizando placas e parafusos. Dependendo da perda de substancia óssea será necessário o enxerto ósseo, porém só será realizado esse procedimento quando não houver mais qualquer risco de infecção, após o controle de danos com uso de fixador externo (Placzek e Boyce, 2001).
3. Considerações finais
As fraturas de cotovelo são muito comuns e provenientes de vários tipos de traumas diferentes. Seu tratamento nem sempre é de fácil resolução já que essa região possui uma inervação e circulação superficial. Os comprometimentos circulatórios e nervosos que as lesões ósseas podem causar geram complicações graves e impossibilitam o tratamento conservador, exigem intervenção cirúrgica aumentando os riscos ao paciente.
Bibliografia
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Checchia, S. L. (2007). Avaliação dos Resultados do Tratamento Cirúrgico das Fraturas-Luxações da Extremidade Proximal do Antebraço no Adulto. Revista Brasileira Ortopedia. vol.42, n.9. p. 297-305.
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Dutton, M. (2010). Fisioterapia Ortopédica: avaliação e intervenção. 2ª Edição. Artmed.
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Filho G. M.; Galvão, V. M. Rigidez Pós Traumática do Cotovelo. Revista Brasileira de Ortopedia, vol. 45 no.4.
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Ikemoto, R. Y. et al. (2010). Instabilidade do Cotovelo Causada por Fratura Sagital do Processo Coronóide: relato de caso. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde. v.35, n. 1, p. 62-64.
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Morreira, A. B. et al. (2012). Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH. Belo Horizonte – MG.
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Nascimento, M. R. A. et al. Efeito da cinesioterapia na amplitude de movimento de um paciente com osteossíntese em fratura olecrariana. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, ano 17, n 177. http://www.efdeportes.com/efd177/cinesioterapia-com-osteossintese-em-fratura-olecraniana.htm
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Nascimento, C. et al. Programa de Reabilitação Precoce Modificado de Cotovelo em Pacientes com Fratura da Cabeça do Rádio Submetidos a Artroplastia. Revista Medicina Física e Reabilitação. Recuperado el 01 de maio de 2015 de: www.spmfr.org.br/secao_detalhes.asp?s=13&id=21
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Placzek, J. D. e Boyce, D. A. (2001). Segredos da Fisioterapia Ortopédica. Porto Alegre – RS: Artmed.
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Schwartsmann, C. et al. (2003). Fraturas: princípios e prática. Porto Alegre – RS: Artmed.
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Tortora, G. J. (2012). Corpo Humano – Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 8ª Edição. Artmed.
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Volpon, J. B. (2014). Fundamentos da Ortopedia e Traumatologia. São Paulo – SP: Atheneu.
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EFDeportes.com, Revista
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