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Introdução

    Auditoria consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. Através da análise e verificação operativa, avalia-se a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora (Brasil, 2000).

    Tem como objetivo maior, propiciar à alta administração, informações necessárias ao exercício de um controle efetivo sobre a organização ou sistema, contribuir para o planejamento e replanejamento das ações e para o aperfeiçoamento do Sistema.

    Auditoria consiste em um exame cuidadoso, sistemático e independente, cujo objetivo seja averiguar se as atividades desenvolvidas em determinada empresa ou setor estão de acordo com as disposições planejadas e/ou estabelecidas previamente, se estas foram implementadas com eficácia e se estão adequadas (em conformidade) à consecução dos objetivos (Haddad, 2000).

    A enfermagem desempenha papéis diversos em sua ciência para cada campo na saúde, espaço que conquistou ao decorrer de alguns anos vividos, objetivando sempre o melhor atendimento no que se relaciona à manutenção da vida, o amenizar do sofrimento e o restabelecimento da saúde (Bastos e Benevento, 2014).

    Na atualidade, para manterem-se no mercado competitivo, as instituições têm que aprender a associar baixos custos com excelência de qualidade para os seus clientes. Conseqüentemente, as instituições de cuidados de saúde têm sido compelidas a se organizarem como empresa desenvolvendo visão de negócio para sobreviverem a estas mudanças no mercado. Esta tendência mundial tem exigido dos profissionais envolvidos habilidade na análise de custos para a prestação de serviços de saúde. (Bichanga, 2000).

    Em saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para análise da assistência prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que são clientes, hospital e operadora de saúde, conferindo os procedimentos executados com os valores cobrados, para garantir um pagamento justo. Essa análise envolve aspectos quantitativos e qualitativos da assistência, ou seja, avaliação da eficácia e eficiência do processo de atenção à saúde. (Scarparo, 2005).

    As questões que norteiam a prática profissional de enfermagem, relacionadas às anotações ou registros, têm paulatinamente ampliado espaço de interesse, por meio de auditoria, cuja origem do latim Audire significa ouvir, mas o termo melhor representado pela língua inglesa, Audit, significa examinar, corrigir, certificar. Sendo assim, essa é uma especialização da contabilidade que pode ser utilizada por outras profissões e tem por função avaliar a eficiência e a eficácia de serviços. (Attie, 1998).

    A auditoria de Enfermagem apresenta crescente inserção no mercado de trabalho, tanto às atividades voltadas a área contábil como as voltadas à qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos. O que se busca atualmente é a auditoria da qualidade da assistência, com redução de custos, agregando os valores financeiros aos valores qualitativos. Esta qualidade pode ser descrita como a adequação de um produto/serviço às necessidades de uso da clientela, além da satisfação às expectativas e exigências de usuário/cliente. (Riollino, 2003)

    Em enfermagem, a auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. Sendo, portanto, uma atividade dedicada à eficácia de serviços, que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros. Atualmente, o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem, através do prontuário em geral, principalmente das anotações, tendo em vista a qualidade da assistência prestada (Riollino, 2003).

    Com essas considerações enfatiza-se que em enfermagem, auditoria passou da análise de registros, como instrumento administrativo para avaliação do cuidado, por comparação entre a assistência prestada e as normas institucionais, para aquela de identificar pontos fracos do serviço, garantido o direito do cliente, além de não perder a visão econômica dos serviços prestados. (Souza, 2005).

    Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo, o qual objetiva identificar e analisar as anotações e registros e diagnosticar a qualidade dos mesmos efetuadas pela equipe de enfermagem.

Metodologia

    Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, retrospectiva e constituída de artigos científicos acerca da temática auditoria em anotações e registros de enfermagem.

    De acordo com Cervo e Bervian (1996) a pesquisa bibliográfica visa explicar um problema a partir de referencias teóricas publicadas em documentos. Pode ser realizada independentemente ou como parte da pesquisa descrita ou experimental. Em ambos os casos buscam conhecer e analisar as contribuições culturais ou cientificas do passado sobre um determinado assunto, tema ou problema.

    Foram utilizadas como fontes de informações as publicações sobre a temática encontradas na Revista Brasileira de Enfermagem (REBEN), Revista Eletrônica de Enfermagem (REE), Revista Latino-Americana de Enfermagem, Revista Nursing e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram utilizados como descritores os termos: Registros e anotações de enfermagem; prontuário; auditoria em saúde, os quais foram identificados nos títulos dos artigos. Os resumos dos artigos que atendiam aos critérios de inclusão foram selecionados e lidos integralmente. 

Discussão

    As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por Santos et al. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem, é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente.

    Apesar de há muito, as anotações realizadas pelos diversos membros da equipe ser alvo de estudos e de críticas como aqueles realizados por Angerami et al. (1976) e Fernandes et al. (1981), ainda hoje é possível observar que as mesmas (as anotações) não têm correspondido com as orientações/determinações enunciadas na literatura.

    A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro, o momento e a seqüência lógica dos dados), também se mostra deficitária.

    Quanto ao conteúdo (objetividade, clareza, referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente, erros de grafia e uso de siglas e abreviações), também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura. (Santos, 2003).

    No que se refere ao horário dos registros, Castilho & Campedelli (1989, p.62) afirmam: “Toda anotação deve ser precedida de horário, colocando-se a data na primeira anotação do dia”. De acordo com Mazza et al. (2001, p.142), as anotações devem ser iniciadas “...mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento, de forma a evitar ambigüidades...”. Nessa perspectiva, observa-se que as anotações dos profissionais em estudo, por não estarem acompanhadas dos horários, podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias, perdendo assim o sentido a que serve.

    A comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência, ou seja: onde, como e quando ela ocorre”, para não ser prejudicada, pois na assistência à saúde “ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente (Oliveira, 2005).

    No contexto da comunicação para o cuidado emocional do cliente hospitalizado, Oriá et al. (2004), salientam que “...a comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal”. Assim, devido à não padronização das siglas e abreviaturas, os registros efetuados pela equipe, certamente resultam em diferentes interpretações, gerando dúvidas e riscos ao cliente, não atuando como meios de comunicação seguros.

    Em relação à equipe de enfermagem, a legislação prevê que é dever da equipe de enfermagem manter uma anotação de forma perfeita, bem como organizar os documentos referentes ao paciente em relação à enfermagem. (Oguisso, 2003).

    A Lei 7.498, de 25 de junho de 1986 em seu artigo 14, ressalta a incumbência a todo o pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades da assistência de enfermagem. (Ito, 2004).

    Devido a essas razões as anotações devem seguir uma normativa, levando em consideração seus aspectos legais e éticos, pois o registro em prontuário faz parte das obrigações legais da enfermagem, devendo qualquer erro ser corrigido de acordo com as normas da instituição, pois esses registros podem servir como facilitadores e determinantes em casos judiciais. De acordo com a resolução do COFEN -191/96 (18), para execução da anotação de enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes, tais como: verificar cabeçalho do impresso; deve ser feita em horário e não em turno; o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotação é individual; deve ser feita no inicio do plantão e complementada durante este; a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma seqüência céfalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos “digo”,” correção” e nunca corretores ortográficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo, assinatura e numero do COREN do profissional que a realizou.

    Iver (1993) Considerou alguns critérios dos registros de enfermagem, que, acredita-se, abordam aspectos fundamentais para descrever os dados relacionados com o cliente no prontuário, quanto à forma, apresentação e especificidade do conteúdo conforme descritos a seguir:

1. Realizado de modo objetivo, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião pessoal. Informações subjetivas fornecidas pelo cliente, seus familiares ou outros membros da equipe da saúde devem ser consideradas, utilizando-se aspas para esses tipos de informações;

2. Descrições ou interpretações de dados objetivos devem ter apoio em observações específicas e concretas das situações do cliente;

3. Devem ser evitadas generalizações, inclusive termos vagos, como "bom", "regular", "comum", "normal". Tais descrições tornam-se abertas a múltiplas interpretações, baseadas no ponto de referência do leitor;

4. Os achados devem ser descritos do modo mais completo possível, o que inclui a definição de características como forma, tamanho, cor, textura e temperatura, especificando os dados de modo concreto e objetivo;

5. Documentar os dados de modo claro e conciso, evitando informações supérfluas, frases longas e ausentes de referências coerentes;

6. Escrever de modo legível, com tinta indelével. Os erros na documentação devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial. O método comumente utilizado inclui o traçado de uma linha sobre o item incorreto, a escrita de "registro incorreto", e a efetivação do registro. O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para ocultar o registro não é permitido, por suas implicações legais;

7. O registro deve estar gramatical e formalmente corretos. O enfermeiro deve incorporar somente aquelas abreviações aprovadas no local de trabalho específico. Termos como gíria, clichês e rótulos devem ser evitados, a não ser no contexto de uma citação direta do cliente/familiar.

Consideraçoes finais

    A enfermagem produz, diariamente, muitas informações inerentes ao cuidado dos clientes. É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das informações contidas no prontuário do cliente. Entretanto, compilar essa massa de informação, que cresce em progressão geométrica nos protocolos e registros manuais, torna ineficiente o gerenciamento para uma tomada de decisão racional e objetiva por parte dos enfermeiros. Além disso, há o fato de que as anotações são inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, não havendo uma definição metodológica estruturada.

    O presente estudo permitiu perceber que os registros analisados não refletem a atuação dos profissionais, os cuidados recebidos pelo cliente e as suas respostas. Nesse sentido, considera-se fundamental que a enfermagem faça maiores investimentos na intenção de solucionar/minimizar os problemas identificados nas anotações, considerando sua importância na melhoria da qualidade do registro das ações de enfermagem. Sugere-se a implementação de programas de orientação e treinamento sistemático dos profissionais que já atuam na prática bem como a busca de estratégias mais eficientes de mobilização dos alunos nos cursos de formação dos enfermeiros, auxiliares e técnicos para o desempenho da tarefa de comunicação, de modo a efetuar registros mais efetivos e que retrate o mais fielmente possível a sua prática.

    Os resultados deste estudo apontam que, às anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem, não fornecem os dados necessários capazes de subsidiar o processo de cuidado ao cliente de maneira global, individualizada e contínua. Desse modo, é possível afirmar que esses registros não consistem em instrumentos sistemáticos de comunicação da e para a qualidade do cuidado de enfermagem.

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