“Atestado médico necessita quem resolveu levar uma vida sedentária”
Per-Olof Åstrand (WIKIPEDIA, 2015).
Portanto, “não devemos partir da premissa de que o povo é doente, e que em
meio a eles hajam pessoas saudáveis que possam se utilizar das academias”.
No domingo (12/07/2015) foi ao ar, no Brasil, no programa Fantástico a
matéria: “Exame médico obrigatório antes de começar academia gera
discussão” (Fantástico, 2015) que se encontra disponível no site
conforme referenciado. Pode-se dizer que este assunto é recorrente e certamente
ocorre mais em função de situações emocionais de quem tem acesso à mídia
do que propriamente a seriedade de que o assunto merece.
Então, vamos por partes para que o público seja esclarecido e não atemorizado
com a morte (processo natural pelo qual todos haveremos de passar) a qual nem
sempre estamos preparados.
Conforme o programa (Fantástico) o Brasil é o segundo país do mundo em
quantidade de academias, verdade! Porém, o que não foi dito é que
proporcionalmente, é o sexto em número de freqüentadores (Revista
Veja, 2008). No dia 15/07/2015, por volta de 01h15, a estimativa da população
brasileira pelo IBGE (IBGE, 2015) era de 204.527.389, ou seja, menos de 4% da
população brasileira parece freqüentar academias (7 milhões e meio, conforme
o programa).
O apresentador Tadeu Schmidt inicia dizendo: “antes de começar a treinar a
maioria das pessoas apenas responde a um questionário sobre a própria
saúde, ou seja, não chega a fazer um exame médico. Este ano, quatro pessoas
morreram se exercitando em academias. Você conhece os seus limites?” (grifo e
sublinhado nosso).
Caros leitores é preciso ler as entrelinhas, pois a palavra apenas dita
num programa deste porte apresenta uma força muito grande, uma forma de
mensagem subliminar para que o assunto seja introduzido.
Na seqüência aparece o eminente cardiologista e pesquisador o Dr. Nabil
Ghorayeb sendo levado a uma academia para verificar se as pessoas estão se
exercitando direito (até então me parecia prerrogativa do profissional de
Educação Física ou é a função de um médico fazer isso?), “porque às
vezes, aliás, muitas vezes o exercício mal feito pode provocar um problema de
saúde” (fala da apresentadora).
“Para este cardiologista um exame médico completo deveria ser exigido de
todo mundo que quer se matricular numa academia” (fala da apresentadora).
“O exame médico pose ser feito na rede pública? (fala da apresentadora).”
Resposta: “pode, uma consulta e um eletrocardiograma é o mínimo que a
gente sugere para fazer”. “As leis sobre a exigência ou não sobre exame
médico por academias mudam muito, dependendo da cidade. A maioria segue a
recomendação do Conselho Federal de Educação Física, exige apenas
uma avaliação com um professor da área em que o aluno deve responder a um
questionário sobre a sua saúde” (fala da apresentadora).
Novamente, o termo apenas, não aparece por acaso. Por quê?
Infelizmente, como é de costume, matérias tendenciosas são superficiais e sem
a busca de fundamentação científica. Primeiramente, deveríamos entender um
pouco do que significa morte súbita.
Assim, conforme a literatura “A morte súbita, definida como a morte que
ocorre no decorrer da primeira hora a partir do início dos sintomas, é uma
situação clínica extremamente freqüente em nosso meio. Estima-se que no
Brasil ocorram cerca de 250.000 mortes súbitas por ano, sendo em sua maioria
decorrentes diretamente de doenças cardiovasculares ou de suas complicações.
A maior parte ocorre na própria casa das vítimas (cerca de 80%), ou ainda em
alguns locais públicos, como aeroportos, estádios, casas de espetáculos e
outros, portanto, longe de hospitais e longe de profissionais que possam
socorrer a vítima prontamente (Marques, 2015). Note-se bem: é considerada
morte súbita se não forem encontrados sinais de violência ou trauma.
Ao publicarem um artigo científico sobre a morte súbita e o exercício
Bronzatto, Silva e Stein (2001), disseram que “a morte súbita relacionada ao
exercício deve ser analisada de forma crítica, ser embasada nas evidências
disponíveis, sendo levada muito a sério, pois mesmo pouco freqüente, quando
incidente, tem sempre um impacto profundo na comunidade médica e na população
em geral. Se o exercício físico pode aumentar transitoriamente o risco
relativo de eventos, o risco absoluto permanece muito baixo e a chance da
ocorrência de tais eventos é por demais pequena. Além disso, o exercício
físico regular é capaz de proteger o indivíduo de eventos coronários em
momentos de atividade física não programada, os quais são, em geral,
impossíveis de serem evitados.
Conforme o Centro Especializado em Arritmias Cardíacas: A morte súbita pode
acontecer tanto em crianças recém nascidas como em adultos. Nos jovens e
adultos, sedentários ou atletas, a grande maioria dos casos são decorrentes a
doenças do coração. Sejam elas conhecidas ou não pelos portadores ou
familiares, podem ser congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas,
por abuso de substâncias ilícitas (habitualmente drogas) ou até por excesso
de atividades físicas (principalmente em pessoas sedentárias). Em alguns casos
podemos encontrar a somatória destes fatores como a causa final do evento
(CEAC, 2015).
Ao consultarmos os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (aí está, sim, a
importante função da medicina enquanto pesquisa e intervenção), verificamos
que “Apesar de rara, a morte súbita (MS) no esporte é um evento que causa
comoção pública, principalmente quando envolve atletas de alta performance.
Estatísticas de diferentes países mostram que sua prevalência varia de 0,28 a
1 por 100.000 atletas 159, 160”. Ainda, “Diretrizes nacionais e
internacionais161 aconselham o rastreio cardiovascular pré-participação, que
se constitui, de uma forma geral, em uma anamnese detalhada, exame físico e
eletrocardiograma de 12 derivações. Tal rastreio seria capaz de detectar cerca
de 90% dos atletas que sofreram um evento fatal, havendo, entretanto, relatos de
esportistas vítimas de MS que não possuíam qualquer alteração estrutural ou
de condução162 Isoladamente, o rastreio não é capaz de diminuir
consideravelmente o número de mortes por parada cardiorrespiratória súbita
nesse grupo de risco, principalmente pela não realização dessa avaliação
por parte dos atletas e pelos possíveis resultados falso-negativos, sendo
necessária a implantação e fortalecimento de um segundo pilar, o suporte
básico de vida” (SBC, 2013).
Após visto um pouco sobre a morte súbita outro assunto pertinente parece ser a
especificidade e sensibilidade do eletrocardiograma.
“A sensibilidade representa a freqüência com que o teste detectará o que
está sendo testado. Assim, um teste com sensibilidade de 90% dará um
resultado positivo em 90 das 100 pessoas que efetivamente apresentam o quadro
que está sendo investigado. A especificidade representa a freqüência com
que o resultado negativo está correto; ou seja, a freqüência com que quem
não tem a doença ou condição recebe o resultado de teste correto. Um teste
com especificidade de 90% terá um resultado negativo em 90 das 100 pessoas
que não apresentam o quadro que está sendo investigado. “Não se sinta mal
se as estatísticas confundirem você. A sensibilidade e a especificidade
podem enganar muitos médicos também. Uma pesquisa descobriu que apenas um em
cada 5 médicos interpreta corretamente o significado de um resultado positivo
quando recebe os dados de sensibilidade e especificidade dos testes” (Biorritmo,
2015).
“Precisamos considerar a faixa de normalidade do ECG, mas claro que não
podemos fugir do fato de que nem todas as doenças causam sintomas ou sinais
anormais, e o indivíduo que parece saudável pode não o ser e pode ter,
contudo, um ECG anormal. [...] A faixa de normalidade do ECG, entretanto, é
polêmica. O eletrocardiograma de esforço tem sensibilidade ~68% e
especificidade ~77% (Hampton, 2014).
O problema no Brasil é não existir uma política pública que sobreviva à
mudança de presidentes egocentristas que fazem da sua política de governo o
que acham conveniente ser feito, e não o necessário.
Se todos os brasileiros tivessem a assistência necessária baseada num programa
preventivo e de promoção da saúde, não haveria necessidade desta discussão.
Por outro lado, neste mesmo país onde cidadãos pagando planos de saúde levam,
às vezes, 15 dias para uma consulta “particular”, com certeza há uma
inversão de valores numa matéria dessas.
Vejamos os custos de alguns exames propostos pelo profissional e o real
custo/benefício dos mesmos, conforme o Guia Abril (2004), no site: “Eletrocardiograma
convencional de repouso (ECG): esse exame é disponível em toda a rede
pública. Na clínica particular o seu custo varia entre R$ 50 a R$ 80. Outro
exame antigo e até hoje útil é o raio-x do tórax “Cerca de 80% a 90% dos
casos comuns de problemas cardíacos podem ser identificados por meio da
avaliação clínica, eletrocardiograma convencional e raio-x do tórax”,
afirma o Dr. Junqueira. Disponível em toda a rede pública. O custo particular
fica entre R$ 80 e R$ 100. ecodopplercardiografia bidimensional, na clínica
particular custa em média R$ 150 a R$ 300 . Eletrocardiograma de esforço
ou teste de esforço ou cicloergometria, em esteira, na rede particular custa
entre R$ 150 e R$ 300. A ressonância magnética tem a mesma indicação da
tomografia. É considerada o topo dos exames radiológicos em grau de
sofisticação. Tem interpretação complexa e apenas alguns hospitais dispõem
do equipamento. Na rede particular custa entre R$ 1.000 e R$ 3.000. a
cintilografia miocárdica, indicada para pessoas com doenças do miocárdio,
pericárdio ou processos isquêmicos. É um exame pouco preciso e sujeito a más
interpretações, segundo o Dr. Junqueira. Também disponível apenas em alguns
hospitais. Custa entre R$ 500 e R$ 1.000. Eletrocardiograma de 24 horas, também
chamado de eletrocardiograma dinâmico ou Holter, em que os eletrodos permanecem
por 24 horas no indivíduo registrando o exame por meio de um aparelho que a
pessoa carrega, enquanto ela exerce suas atividades normais do dia-a-dia. Em
geral é indicado para estudo de arritmias e eventos isquêmicos. Disponível em
vários hospitais. Particularmente custa entre R$ 150 e R$ 300. A
cineangiocoronariografia. Disponível nos maiores hospitais, que tenham
laboratório de hemodinâmica. Na rede particular custa entre R$ 2.000 e R$
5.000”.
Para além, destes dados, vejamos o que realmente mata e é o maior problema no
mundo e no Brasil.
O “Sedentarismo é a maior causa de problemas de saúde no Brasil”, "O
que mais chama a atenção nesse estudo é o baixo índice da prática de exercícios físicos
pelo brasileiro. São inúmeras as justificativas para não fazer atividade
física", comentou o médico esportivo Gustavo Magliocca. Segundo a
Pesquisa Nacional de Saúde, as doenças crônicas - associadas ao excesso de
peso, ao baixo consumo de verduras e frutas e ao sedentarismo - respondem por
mais de 70% das causas de morte no Brasil (Exame Abril, 2014).
“A saúde aparece como o principal motivo para a procura por atividades
físicas. "Antigamente, esporte era sinônimo de lazer. Agora passou a
refletir a preocupação com saúde e estética", afirma Gualdani.
Justifica-se. Todo ano, 3,2 milhões de pessoas morrem no mundo porque são
sedentárias. No ranking da Organização Mundial de Saúde dos
principais fatores de risco para as causas mais comuns de morte, como infarto
e derrame, o sedentarismo figura na quarta posição, atrás apenas de
diabetes, tabagismo e hipertensão” (Cabral e Bergamo, 2015).
“Sedentarismo causa 13% das mortes no Brasil, diz pesquisa. Conforme
índices apurados pelo Ministério da Saúde, 64% da população está com
excesso de peso. Segundo a última pesquisa feita pelo IBGE em 2010 e
divulgada em 2012, 80% dos brasileiros são sedentários, e uma das
conseqüências mais temidas é a obesidade” (Terra, 2013).
Portanto, de numa população de aproximadamente 204 milhões, observamos um
total de 20 milhões (~10%) de óbitos decorrentes do sedentarismo. Não nos
parece, é óbvio que o sedentarismo mata muito mais do que freqüentadores de
academia anualmente.
Logicamente, que se um dos quatro óbitos deste ano fosse de um familiar meu
teria conotações nefastas, mas epidemiologicamente falando, qual o significado
destas quatro mortes em relação aos demais fatores apresentados?
Parece-nos interessante e conveniente apresentar o artigo do médico Naccaratto,
coordenador da Sociedade de Cardiologia de São Paulo. O teste ergométrico
está saindo de moda. Esta é a conclusão de cardiologistas de todo o país ao
colocarem na ponta do lápis todos os custos envolvidos no exame e os baixos
valores pagos pela saúde suplementar, ou seja, os convênios. E, pelo visto a
questão é remuneratória: A conseqüência desses desvios são exames de
pouquíssima qualidade técnica, metodologias inadequadas e laudos mal
elaborados. Em muitos casos o clínico se vê obrigado a solicitar exames
complementares, como a cintilografia de perfusão miocárdica ou a
angiotomografia de coronárias, aumentando os custos do processo diagnóstico e
onerando o sistema de saúde. Em suma, uma melhor remuneração do teste
ergométrico é fundamental para cardiologistas e pacientes” (Naccaratto,
2015). Por outro lado, há que se fazer a ressalva que este semideus deveria
entender que o teste ergométrico com fins clínicos realmente deve ser
exclusividade de ato médico. Contudo, para fins de avaliação
física-esportiva o profissional de Educação Física não só está
capacitado, como habilitado também.
Temos que entender a limitação da nossa população onde tudo ou quase tudo
tem que ser por imposição. Ora vejamos, o que impede a pessoa de procurar um
médico para saber acerca da sua saúde? Creio que nada! Então por que a
obrigatoriedade? Porque não temos uma educação preventiva e sim um processo
curativo frente à doença.
Além do mais o Conselho Federal de Educação Física (CONFEF, 2012), através
da Nota Técnica CONFEF Nº 001/2012, Assunto: A avaliação física em
programas de exercícios físicos e desportivos, em seu Artigo 2º - “Nos
casos em que o Profissional de Educação Física, de acordo com a
classificação de risco proposta pelo ACSM e a intensidade de exercício
proposta, identifique indivíduos sintomáticos ou com fatores de risco para
doenças cardiovasculares, metabólicas, pulmonares e do sistema locomotor, que
podem ser agravadas pela atividade física, deverá solicitar avaliação
médica especializada objetivando identificar restrições e estabelecer linhas
de orientação para prescrições de exercícios apropriados pelo Profissional
Educação Física”; deixa claro que os instrumentos são propostos pelo
Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM).
Bom, pensei em apelar um pouco e ao invés de tratar de exercício falar sobre
relação sexual e riscos. Segundo o doutor Drauzio Varella numa meta-análise
de quatro estudos realizados com mulheres e homens de 50 a70 anos ficou
demonstrado que, durante o ato sexual, o risco de infarto do miocárdio aumenta
2,7 vezes. Os que já tiveram infarto ou outra doença cardiovascular não
correm risco mais alto. Nos sedentários, a probabilidade é três vezes maior;
naqueles fisicamente ativos, ela não aumenta (Varella, 2012).
Conforme Daniella Zanotti, “As calorias queimadas durante o sexo
equivale, aproximadamente, a uma caminhada ou levantamento de peso por cerca de
30 minutos” (Zanotti, 2011).
Propostas frente ao impasse: fazer exame médico prévio.
-
Aplicação
de um ou mais instrumentos que possam descaracterizar o beneficiário como
saudável para a prática do exercício físico, pois partimos do princípio
de que a população é sadia, ou seja, devemos buscar apontar possíveis
situações que impeçam momentânea ou permanentemente à prática de
determinado ou todo exercício físico;
-
Adotamos
a proposta do Jornal de Cardiologia Experiências em vários países e em
cenários os mais diversificados mostraram que a única alternativa eficaz
para atacarmos este problema consiste em tornar disponível um desfibrilador
externo automático (DEA) em vários locais públicos, e em treinar toda a
população em RCP e no seu uso (Marques, 2005). Ainda que certas
instituições que deveriam defender os beneficiários, não o façam.
-
Divulgamos
o exemplo da Prefeitura do Rio de Janeiro através do decreto nº 38.255
de 9 de janeiro de 2014 que estabelece a obrigatoriedade de academias,
clubes desportivos e demais estabelecimentos de práticas desportivas a
disponibilizarem profissionais de educação física qualificados para o
atendimento de emergência. Ainda sem o nosso total entendimento
técnico, no Artigo 3º do referido Decreto consta “O treinamento de
capacitação dos profissionais de educação física exigidos neste Decreto
será fornecido gratuitamente pelo Conselho Regional de Educação Física
da 1ª Região”.
Considerações
finais
Encerro com o artigo publicado na Revista Brasileira de Medicina do Esporte
conforme Bronzatto, Silva e Stein (2001) “Sendo reconhecido que o
exercício possa ter um papel contributivo na gênese de morte súbita em alguns
subgrupos de indivíduos, o primeiro pensamento de médicos despreparados
poderia ser o da generalização banal, servindo então como subsídio para
desaconselhar a prática de exercícios objetivando a diminuição no risco
relativo. No entanto, esta conduta simplista não encontra evidências que
forneçam suporte a medidas anacrônicas como esta nos dias atuais. Se o
exercício físico pode aumentar transitoriamente o risco relativo de eventos, o
risco absoluto permanece muito baixo e a chance da ocorrência
de tais eventos é por demais pequena. Além disso, o exercício físico regular
é capaz de proteger o indivíduo de eventos coronários em momentos de
atividade física não programada, os quais são, em geral, impossíveis de
serem evitados”.
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14/07/2015.
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Decreto
nº 38.255 de 9 de janeiro de 2014, estabelece a obrigatoriedade de
academias, clubes desportivos e demais estabelecimentos de práticas
desportivas a disponibilizarem profissionais de educação física
qualificados para o atendimento de emergência, Data de Publicação no
Sistema Leis Municipais: 17/01/2014. https://www.leismunicipais.com.br/a/rj/r/rio-de-janeiro/decreto/2014/3826/38255/decreto-n-38255-2014-estabelece-a-obrigatoriedade-de-academias-clubes-desportivos-e-demais-estabelecimentos-de-praticas-desportivas-a-disponibilizarem-profissionais-de-educacao-fisica-qualificados-para-o-atendimento-de-emergencia,
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(2015/08/06). Per-Olof Åstrand (21 de outubro 1922-2 Janeiro de 2015) era
um professor sueco de Fisiologia do Exercício no Instituto Real de
Ginástica Central em Estocolmo 1970-1977 e 1977-1988 no Instituto
Karolinska em Estocolmo, Suécia, e membro da Assembléia Nobel no Instituto
Karolinska (1977-1988). Åstrand é considerado um "pioneiro",
"lenda" e um dos "pais fundadores" da moderna fisiologia
do exercício. Consultado em: 14/07/2015.
https://en.wikipedia.org/wiki/Per-Olof_%C3%85strand
Outros artigos em
Portugués
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EFDeportes.com, Revista
Digital · Año 20 · N° 209 | Buenos Aires,
Octubre de 2015
Lecturas: Educación Física y Deportes - ISSN 1514-3465 - © 1997-2015 Derechos reservados
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