Pileflebite como manifestação de uma apendicite


	Pileflebite como manifestação de uma apendicite Pileflebitis como una manifestación de apendicitis Pylephlebitis as a manifestation of appendicitis
	Médica residente em cirurgia geral da Santa Casa de Montes Claros - MG Médico cirurgião geral da Santa Casa de Montes Claros - MG Médico e professor de clínica médica das Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros - MG Médica residente em clínica médica da Santa Casa de Montes Claros - MG ***Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros - MG (Brasil)	Roberta Denise Alkmin Lopes de Lima* Christian Luiz Ferreira Xavier Carlos Rafael Lima Monção* Ana Paula Ferreira Marques** Lucas Ramos Souza*** robertaalkmin@homail.com
	Resumo Introdução: Pileflebite é uma rara complicação das infecções intra-abdominais, como a apendicite, e apresenta significativas morbidade e mortalidade. Relato de caso: Paciente jovem apresenta quadro de dor abdominal difusa, evoluindo com icterícia e episódios de febre. Evidenciado hepatoesplenomegalia, trombose veia mesentérica e imagem ovalada, heterogênea, localizada em pelve à direita à Tomografia Computadorizada. À laparotomia identificou-se apendicite, confirmada pelo anatomo-patológico. Conclusão: É necessário um alto grau de suspeição e, por possuir sintomas inespecíficos e diagnósticos tardios, a pileflebite deve ser considerada naqueles com infecção intra-abdominal que cursam com alteração clínica e bacteremia. Unitermos: Pileflebite. Apendicite. Tromboflebite. Trombose supurativa infecciosa da veia portal. Abstract Background: Pylephlebitis is a rare complication of intra-abdominal infections, for example appendicitis, and has significant morbidity and mortality. Case report: Young patient has diffuse abdominal pain, progressing to jaundice and fever episodes. Evidenced hepatosplenomegaly, mesenteric vein thrombosis and oval image, heterogeneous, located in the right pelvis on Tomography Computed. At laparotomy was identified appendicitis, confirmed by clinical pathology. Conclusion: A high degree of suspicion is required because the pylephlebitis has nonspecific symptoms and delayed diagnosis and should be considered in those with intra-abdominal infection concomitant with clinical and bacteremia change. Keywords: Pylephlebitis. Appendicitis. Thrombophlebitis. Infective suppurative thrombosis of the portal vein. Recepção: 22/02/2015 - Aceitação: 12/06/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 208, Septiembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A trombose supurativa infecciosa de veia porta, ou pileflebite, é uma complicação incomum das infecções intra-abdominais, mas com importante morbidade e mortalidade. Estudos apontam a apendicite e diverticulite como principais predisponentes de pileflebite. Esta afecção evoluía para o óbito de forma universal na era pré-antibióticos. Porém, com aplicação de novas modalidades diagnósticas e terapêuticas o resultado desta complicação melhorou significativamente. Sua prevalência tem aumentado nos últimos anos, provavelmente como consequência de técnicas de imagem atuais mais sensíveis e proporcionando diagnóstico precoce, que é primordial no tratamento.

Relato de caso

    Paciente masculino, 23 anos, previamente hígido, admitido no pronto socorro com relato de que há três semanas iniciou quadro de dor abdominal difusa, evoluindo com icterícia e episódios de febre. Fez uso de Ciprofloxacino, com melhora parcial da dor abdominal por alguns dias. Refere história de acolia fecal e colúria. Negava etilismo, tabagismo ou cirurgias prévias. Ao exame apresentava estado geral regular, ictérico (++++/4+), estável hemodinamicamente, abdome normotenso, indolor e presença de hepatoesplenomegalia. Exames laboratoriais apresentavam: global de leucócitos: 18.970 mm³, 5% bastonetes; bilirrubina total: 18,91 mg/dL (direta: 10,79 mg/dL; indireta: 8,12 mg/dL) e fibrinogênio: 726mg/dL.

    Tomografia Computadorizada (TC) de abdome total evidenciou hepatoesplenomegalia importante; sinais de trombose em veia mesentérica superior; hipocontrastação difusa de parênquima hepático e esplênico, sugerindo alteração perfusional; imagem ovalada, heterogênea, localizada em pequena pelve à direita, contendo material com densidade de líquido, ar, além de pequena calcificação, medindo 5,3 x 3,9 cm (figura 1) e ascite.

    Diante de tais resultados, o paciente foi submetido à laparotomia, onde visualizou bloqueio de alças de delgado envolvendo o apêndice cecal. Desfeito o bloqueio, observou-se fecalito solto em loja e necrose de região distal de apêndice. Realizou-se, então, apendicectomia. O anátomo-patológico confirmou apendicite aguda. O paciente evoluiu com melhora, sem intercorrências e recebeu alta em oitavo dia de pós-operatório para acompanhamento ambulatorial.

Figura 1. Imagem ovalada, heterogênea, localizada em pequena pelve à direita, contendo material com densidade de líquido, ar, além de pequena calcificação, medindo 5,3 x 3,9 cm

Discussão

    Pileflebite é uma afecção rara de importante gravidade, que implica diagnóstico rápido e com manejo multidisciplinar prontamente instituído. A veia mesentérica superior unida com a veia esplênica forma a veia porta, drenando sangue do trato gastrointestinal, exceto a porção inferior do reto. Pileflebite inicia-se com tromboflebite de veias de pequeno porte que drenam uma área de infecção. A ampliação para veias maiores acarreta tromboflebite séptica da veia portal, podendo aumentar ainda mais a sua área de acometimento, levando a isquemia, infarto e morte.

    Em estudo retrospectivo de relato de casos a veia mesentérica superior foi acometida por extensão da trombose em 42% dos casos. A maioria é por infecção polimicrobiana com isolamento de agentes mais comuns de Bacteroides spp, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, entre outras enterobactérias. Alguns casos podem estar associados quadros de hipercoagulabilidade (Guimarães et al, 2010; Kanellopoulou et al, 2010; Fonseca-Neto et al, 2007).

    Acometem indivíduos de qualquer idade, sua apresentação clínica é inespecífica com diagnóstico difícil e geralmente tardio. Entre os sintomas mais encontrados estão a dor abdominal, icterícia e febre. A angio-TC e o ultrassom com Doppler são exames que auxiliam no diagnóstico. O tratamento implica o uso de antibióticos de amplo espectro e por tempo prolongado. O uso de anticoagulante é controverso e é reservado aos casos de trombose extensa.

    Atualmente, com aplicação de antibioticoterapia, a mortalidade que até 1946 era de 100%, reduziu para 10-30%. A cirurgia está indicada em casos seletos, como nos abscessos hepáticos múltiplos e piora clínica. Pacientes com diagnóstico precoce e tratamento adequado possuem bom prognóstico e com vida produtiva após a alta hospitalar.

Conclusão

    Concluímos que a pileflebite é uma complicação grave e rara das infecções intra-abdominais. De sintomas inespecíficos e diagnósticos tardios, uma vez que é necessário um alto grau de suspeição, deve ser considerada naqueles com infecção intra-abdominal que cursam com alteração clínica e bacteremia.

Bibliografia

Fonseca-Neto, O.C.L., Vieira, L.P.F., Mirando, A.L. (2007). Septic thrombophlebitis of the portal vein as a complication of appendicitis. ABCD Arq Bras Cir Dig; 20(2):137-8.

Fonseca-Neto, O.C.L. (2010). Pileflebite. J. bras. Med. 98(1): 13-14.

Guimarães, R.A., Sueth, D.M., Barros, M.G., Vieira, M.A., Queiroz, J.M., Rambaldi, S.F.S. e Ravani, J.P.R. (2010). Pileflebite mesentérica secundária à diverticulite. GED gastroenterol. endosc.dig. 29(3):90-92.

Kanellopoulou, T., Alexopoulou, A., Theodossiades, G., Koskinas, J., Archimandritis, A.J. (2010). Pylephlebitis: an overview of non-cirrhotic cases and factors related to outcome. Scand J Infect Dis. Dec; 42(11-12):804-11.

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