Perfil epidemiológico de leishmaniose visceral no município de Montes Claros, Minas Gerais, no período de 2007 a 2011 Perfil epidemiológico de la leishmaniasis visceral en el municipio de Montes Claros, Minas Gerais, 2007 a 2011 Epydemiological profile of visceral leishmaniasis in the town of Montes Claros, Minas Gerais, Brazil, from 2007 to 2011
	*Graduada em Enfermagem, Pós-graduanda em Gestão de Programas de Saúde da Família (UCAM ProMinas) e em EPS em movimento (UFRGS) Enfermeira da ESF do município de Japonvar, MG **Graduada em Enfermagem, Montes Claros, MG ***Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias (FIOCRUZ) Graduado em Farmácia, Docente das Faculdades Santo Agostinho (FASA) Docente das Faculdades Unidas do Norte de Minas (FUNORTE), Montes Claros, MG ****Doutora em Bioquímica Toxicológica (UFSM), Graduada em Farmácia e Bioquímica Docente da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), Campus Sinop, MT	Anelice Ferreira de Jesus* Márcia Oliveira da Silva** Flávio Júnior Barbosa Figueiredo*** Nádia Aléssio Velloso**** na.velloso@gmail.com (Brasil)
	Resumo           O objetivo do presente trabalho foi caracterizar o perfil epidemiológico de leishmaniose visceral na população do município de Montes Claros, MG, no período de 2007 e 2011. Para tanto, a coleta de dados foi feita a partir dos prontuários de notificação de leishmaniose visceral do Sistema de Informação de Agravos de Notificação na Secretaria de Saúde do município. Foi realizado um levantamento dos casos notificados e confirmados, a distribuição dos casos nos meses de janeiro a dezembro, a incidência da doença por faixa etária, gênero, distribuição por zona de residência, tratamento e evolução. No período analisado, foram notificados 155 casos da doença sendo que, destes, 129 casos foram confirmados. Observou-se maior incidência de leishmaniose visceral no gênero masculino e na faixa etária entre 1 a 4 anos. A doença ainda se mostrou predominantemente urbana e o tratamento mais utilizado foi o antimonial pentavalente. O estudo demonstrou que, apesar das medidas de controle, o município é uma área endêmica da doença, necessitando de mais atenção dos órgãos públicos competentes.           Unitermos: Leishmaniose visceral. Epidemiologia. Montes Claros.   Abstract           The aim of the present work was to characterize the Visceral Leishmaniasis epidemiologic profile in the population of Montes Claros, Minas Gerais, Brazil, from 2007 to 2011. To this, the data collection was realized from the Visceral Leishmaniasis notification forms of the Epidemiological Surveillance Section on the municipal Health Office. The notified and confirmed cases, cases distribution from January to December, disease incidence by age, gender, distribution by residence zone, treatment and evolution were investigated. In the analyzed period, 155 cases were notified and of these, 129 cases were confirmed. It was observed a higher incidence of Visceral Leishmaniasis in male, between 1 to 4 years. The disease yet showed predominantly urbanized and the most used treatment was the pentavalent antimony. The present study showed that, despite the control demands, the city is an endemic area of disease, requiring more attention of public agencies.           Keywords: Visceral Leishmaniasis. Epidemiology. Montes Claros.   Recepção: 04/02/2015 - Aceitação: 20/06/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 208, Septiembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A leishmaniose visceral (LV) é uma doença causada pelo protozoário tripanosomastídeo do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi, parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, sendo transmitida ao homem através da picada do inseto vetor infectado (Michalick e Genaro, 2005). No Brasil, duas espécies de vetores têm sido relacionadas com a transmissão desta doença, os flebotomíneos Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui entre outros. A distribuição geográfica de Leishmania longipalpis é ampla e parece estar em expansão. Esta espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: nordeste, norte, sudeste e centro oeste (Brasil, 2005). Na região sudeste, cidades como Belo Horizonte e Montes Claros destacam-se pela ocorrência de importantes epidemias da doença, demonstrando claramente o processo de expansão para regiões urbanas. Devido o fato de a urbanização ser um fenômeno relativamente novo, pouco se sabe sobre a epidemiologia da LV neste ambiente. Acredita-se que a proximidade entre as habitações, a alta densidade populacional, grande suscetibilidade da população à infecção e elevada densidade de cães constituam os principais fatores para a urbanização da doença (Gontijo e Melo, 2004).

    Trata-se de uma doença grave, podendo alcançar letalidade em 98% dos casos não tratados e em 10% dos casos onde o tratamento não é feito de maneira adequada (Brasil, 2005; Desjeux, 2004). Por isso, torna-se fundamental, para a vigilância e controle da LV, a disponibilidade de informação de modo contínuo, sistemático e de boa qualidade, compreendida como abrangente e fidedigna (Elkhoury, 2007). Entretanto, tem sido relatada expressiva subnotificação de casos para os diferentes agravos e doenças que compõem os sistemas de informação do Sistema Único de Saúde (SUS). O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), desenvolvido entre 1990 e 1993, deve ser operado a partir das unidades de saúde e deve coletar, transmitir e disseminar dados gerados a partir da notificação de casos pelo sistema de vigilância epidemiológica (Brasil, 2005).

    O estudo da LV reveste-se de importância na medida em que são registradas, especialmente no Brasil, altas taxas de incidência e de letalidade da doença e ampla distribuição territorial, como expansão para áreas urbanas (Michalick e Genaro, 2005). A LV foi primeiramente classificada como uma zoonose, ou seja, uma doença de caráter eminentemente rural. Entretanto, recentemente a doença vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande porte e se tornou crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica (Brasil, 2010). As dificuldades de combate e diagnóstico, urbanização da doença, subnotificação de pacientes acometidos por este agravo e intervenção em tempo hábil reforçam a necessidade de investigação e um maior aprofundamento neste tema.

    Levando-se em conta a necessidade de conhecimentos atualizados sobre a LV e de melhoria das informações para contribuir com a promoção, prevenção e controle da doença, o objetivo do presente estudo foi traçar um perfil epidemiológico de LV e analisar sua evolução na população do município de Montes Claros, MG no período de 2007 a 2011.

Método

    Foi desenvolvida uma pesquisa longitudinal, descritiva e quantitativa, realizada na seção de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde do município de Montes Claros, MG. A seção de Vigilância Epidemiológica tem como objetivo realizar acompanhamento e controle dos agravos de notificação compulsória. Para o presente estudo foram considerados somente os casos de LV diagnosticados e notificados na Secretaria de Saúde de Montes Claros, abrangendo a zona urbana e rural, durante o período de 2007 a 2011. Os dados foram extraídos dos prontuários do SINAN NET para um formulário de coleta de dados. Após a coleta, os dados foram analisados estatisticamente por análise de média ± desvio padrão, utilizando-se o programa Excel, e os resultados foram expressos graficamente pelo software Graphpad Prism 5. Foi avaliada a distribuição percentual dos casos novos de LV entre 2007 a 2011, bem como a incidência da doença nos meses de janeiro a dezembro, por faixa etária e gênero, a distribuição da doença por zona de residência, o tratamento mais instituído e a evolução da doença.

    A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o protocolo de nº 130.036 e desenvolvida dentro dos parâmetros contidos na Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, que dispõe sobre pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados e discussão

    A partir dos dados obtidos de prontuários do SINAN/MS, foi possível observar a notificação de 155 casos no município de Montes Claros, MG, no período de 2007 a 2011. Entretanto, para a presente pesquisa, foram considerados apenas os casos confirmados da doença. Deste modo, um total de 129 casos foram confirmados utilizando-se o critério clínico-epidemiológico ou laboratorial. A confirmação dos casos clinicamente suspeitos de LV é feita como base no preenchimento de, no mínimo, um dos seguintes critérios: encontro do parasito no exame parasitológico direto ou em cultura, ou imunofluorescência reativa, com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais. O critério epidemiológico consiste em paciente de área com transmissão de LV, com suspeita clínica sem confirmação laboratorial, mas com resposta desfavorável ao teste terapêutico (Brasil, 2011). Todo caso suspeito de LV deve ser submetido à investigação clínica, epidemiológica e aos métodos auxiliares de diagnósticos. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento conforme protocolo do Ministério da Saúde (Brasil, 2011).

    A média de casos de LV em Montes Claros, de 2007 a 2011, foi 16,6 ± 5,8%. A figura 1 mostra que houve um aumento estatisticamente significativo da incidência dos casos de LV no ano de 2008 (22,6%), com expressiva queda de casos confirmados em 2011 (8,4%).

Figura 1. Percentual de casos de LV notificados e confirmados por ano em Montes Claros, MG, compreendendo o período de 2007 a 2011

    Dos casos notificados, 96,8% referiram-se a casos novos da doença, mostrando que a incidência deste agravo no município é alta (Tabela 1). Em Montes Claros, assim como em grande parte do país, o crescimento desordenado da população, causado pelo intenso fluxo migratório iniciado na década de 1970, aliado à falta de planejamento, resultou numa diferenciação espacial intra-urbana, com várias áreas demarcadas por focos de pobreza (Leite, Pereira, 2005). Em algumas áreas, muitos moradores possuem baixos índices sócio-econômicos, com habitações extremamente pobres. Além disso, a convivência com animais domésticos é bastante elevada, resultando em acúmulo de matéria orgânica. Aliado a isso, o sistema de coleta de lixo e de saneamento básico em diversas regiões da cidade é precário. Todos estes fatores, em conjunto, proporcionam condições extremamente favoráveis para a ocorrência da transmissão da doença (Monteiro et al., 2005).

Tabela 1. Tipo de entrada dos casos notificados de LV em Montes Claros, MG, no período de 2007 a 2011

    A média de casos confirmados de LV por mês foi 8,3 ± 2,7%. Deste modo, observa-se que houve um aumento estatisticamente significativo de casos de LV nos meses de março e abril (11,6 e 14%, respectivamente) e uma redução do número de casos nos meses de junho (4,7%) e novembro (3,9%) (Figura 2). Há indícios de que o período de maior transmissão de LV ocorra durante e logo após a estação chuvosa, quando a densidade populacional do inseto aumenta devido ao aumento de matéria orgânica em decomposição (Michalick, Genaro, 2005). O clima de Montes Claros é caracterizado como tropical semi-úmido, com temperatura média anual de 25ºC. Os invernos são secos e amenos e os verões são chuvosos e quentes, sendo fevereiro o mês de maiores picos de temperatura e o mês de julho o mais frio (IBGE, 2010). A partir destes dados, é possível fazer uma relação entre clima e incidência de casos de LV. Os meses de maior incidência de casos confirmados de LV em Montes Claros (março e abril) são subseqüentes ao mês mais quente e também após o período de chuvas, ou seja, o vetor desenvolve-se na época mais adequada (meses mais quentes e úmidos) e, em seguida, surgem os casos de LV. Do mesmo modo, foi constatada uma redução dos casos nos meses de junho e novembro, provavelmente em função do clima desfavorável para desenvolvimento do vetor. Apesar disso, a doença é presente durante todos os meses do ano, mostrando a grande capacidade de adaptação do vetor Lutzomyia longipalpis às alterações de temperatura e umidade.

Figura 2. Número de casos de LV distribuídos por meses em Montes Claros, MG. Cada ponto corresponde à soma dos casos por mês no período de 2007 a 2011

    Dados referentes à zona de acometimento revelaram que, no período analisado, a doença tem se mostrado estritamente urbana. Do total de casos confirmados, 90% ocorreram na zona urbana, 0,8% na zona periurbana e 2,3% na zona rural, sendo que 6,9% não puderam ser analisados devido à falta de preenchimento neste campo na ficha de notificação. Este dado confirma relatos sobre a urbanização da doença nos últimos anos e corrobora com o estudo de Botelho e Natal (2009) que relatam a maior incidência dos doentes com LV em Campo Grande, MS, em área urbana. Adicionalmente, um estudo recente sobre leishmaniose tegumentar desenvolvido em Montes Claros evidencia que, em relação ao local de residência, 76,68% dos casos analisados encontravam-se em zona urbana, evidenciando esse fenômeno (Viana et al., 2012). Acredita-se que a proximidade entre as habitações, a alta densidade populacional e a grande suscetibilidade da população à infecção contribuíram para a rápida expansão da LV no ambiente urbano. Além disso, o vetor da doença tem demonstrado que se adapta tanto a zona periurbana quanto a ambientes urbanos, com uma tendência para invadir casas (Borges et al., 2008; Marzochi et al., 2009).

    Em relação ao gênero, observou-se maior incidência de LV sobre o masculino (63%) em relação ao feminino (37%). Especula-se que essa maior suscetibilidade em relação ao gênero masculino tenha fundamento genético. Em um estudo realizado na Etiópia, observou-se que os homens tinham maiores chances de desenvolver a doença comparando-se com as mulheres; visto que os mesmos mostravam maiores taxas de soroconversão, na proporção de 2:1 (Ali, Ashford, 1994).

    Dentre os casos analisados, a faixa etária mais acometida foi de 1 a 4 anos (31%) (Figura 3). A média do número de casos de LV por idade foi 10 ± 8,6%, sendo assim, as demais faixas etárias não apresentaram diferença estatisticamente significativa de acometimento da doença. Este dado está de acordo com Gontijo e Melo (2004), que afirmam que a LV clássica acomete pessoas de todas as idades, mas, em alguns focos urbanos estudados, existe uma tendência de modificação na distribuição dos casos por grupo etário, com ocorrência de altas taxas também no grupo de adultos jovens. Adicionalmente, os dados do presente trabalho se assemelham aos dados de estudos desenvolvidos em Pernambuco e em Belo Horizonte, cujas crianças e adolescentes apresentaram as maiores taxas de infecção (Missawa e Borba, 2009). A idade é um importante fator de risco para a ocorrência da LV humana, que atinge primariamente as crianças, visto que sua susceptibilidade torna-se aumentada pela imaturidade celular e também pelo estado imunodeprimido agravado, geralmente, pela desnutrição (Bevilacqua et al, 2001; Missawa e Borba, 2009). Uma vez que a imunidade duradoura se desenvolve com a idade, é provável que a maior incidência da doença e de óbito no grupo de menor idade dependa da maior suscetibilidade à infecção e da depressão da imunidade observada nesta faixa etária (Queiroz, Alves, Correia, 2004).

Figura 3. Distribuição do percentual de casos de LV por faixa etária em Montes Claros, MG. Cada barra corresponde à soma dos casos no período de 2007 a 2011

    Em relação à escolha do tratamento, foi visto que 66,7% utilizaram antimonial pentavalente e 31,8 % escolheram anfotericina B (Tabela 2).

Tabela 2. Tratamento de escolha para os casos confirmados de LV em Montes Claros, MG, no período de 2007 a 2011

    No Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamento da LV são o antimoniato pentavalente e a anfotericina B. A escolha de cada um deles deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez, além de comorbidades. Preconiza-se, ainda, que o tratamento seja realizado em ambiente hospitalar, devido à toxicidade e às várias reações adversas provocadas pelos medicamentos (Brasil, 2010; Teles, 2011). O antimonial pentavalente tem a vantagem de poder ser administrado no nível ambulatorial, o que diminui os riscos relacionados à hospitalização (Costa et al., 2007). Já a anfotericina B é a única opção para o tratamento de gestantes e de pacientes que tenham contra-indicações, que manifestem toxicidade ou refratariedade relacionada ao uso dos antimoniais pentavalentes. Quanto à duração do tratamento deve ser baseada na evolução clínica, considerando a velocidade da resposta e a presença de comorbidades. O desoxicolato de anfotericina B é um antibiótico poliênico com excelente atividade in vitro na destruição da Leishmania intra e extracelular. É a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, com ação nas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo (Mishra et al., 1992; Mishra et al., 1994; Thakur et al, 1996; Thakur e Narayan, 2004). A anfotericina B lipossomal é uma formulação em que a anfotericina B é incorporada dentro de lipossomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nesta formulação, a droga atinge níveis plasmáticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B. Entretanto, a meia vida é mais curta, pois a droga é rapidamente seqüestrada pelos macrófagos no fígado e baço, onde atinge elevadas concentrações. Estudos desenvolvidos na Índia mostram que a anfotericina B lipossomal apresenta menor toxicidade em relação à anfotericina B (Thakur et al, 1996; Meyerhoff, 1999). A anfotericina B lipossomal é recomendada para pacientes com insuficiência renal. Embora não existam evidências para escolha do tratamento em pacientes com mais de 50 anos de idade, insuficientes renais, transplantados renais, cardíacos e hepáticos, o comitê assessor sugere que tais pacientes sejam tratados com a anfotericina B lipossomal (Brasil, 2011).

    Em relação à evolução, foram considerados todos os casos notificados, pois após confirmação ou descarte da doença é necessário o encerramento do caso. Os dados ignorados/branco ocorrem devido o campo ‘evolução’ continuar ativo no sistema mesmo após o descarte. Ressalta-se aqui a importância do preenchimento de todos os campos na ficha de notificação, uma vez que os estudos para intervenções desta doença dependem de informações completas e fidedignas obtidas desses documentos. Foi observado que os pacientes confirmados e tratados apresentaram um índice de cura de 96,8 %. Apenas 0,7% dos pacientes analisados abandonaram o tratamento. No período da pesquisa 7,7% foram a óbito por LV e 3,1% foram a óbito por outras causas. Os critérios de cura são essencialmente clínicos e os primeiros sinais de resposta costumam ser inespecíficos como a melhora do apetite e do estado geral. O desaparecimento da febre acontece entre o segundo e o quinto dia de tratamento. O ganho ponderal e a redução do volume do baço e do fígado podem ser verificados nas primeiras semanas, embora a regressão total possa levar alguns meses. O paciente tratado deve ser acompanhado durante seis meses e, ao final desse período, se o estado do paciente permanecer estável, ele será considerado clinicamente curado (Brasil, 2011).

Conclusão

    Foi realizado um levantamento de novos casos de LV no período de 2007 a 2011, a fim de traçar um perfil epidemiológico da referida doença no município de Montes Claros, MG. Evidenciou-se, com o presente estudo, que o município em questão é considerado área endêmica de LV. No período da pesquisa foram notificados 155 casos; destes, 129 foram confirmados e tratados. A faixa etária mais acometida foi de 1 a 4 anos, com maior incidência no gênero masculino. A distribuição da doença durante o ano foi feita de forma semelhante, não havendo assim fatores sazonais desencadeantes do agravo. Os dados coletados revelaram que a doença tornou-se tipicamente da zona urbana. Percebeu-se ainda que o tratamento preferencialmente adotado foi o antimonial pentavalente, mesmo apresentando diversas reações adversas. A doença teve um índice de cura satisfatório, mas acredita-se que o conhecimento do perfil epidemiológico e a compreensão da evolução da doença a nível local são necessários para orientar ações mais efetivas voltadas à vigilância, prevenção e controle deste agravo no município.

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