Importância do monitoramento da pressão do cuff: uma revisão de literatura


	Importância do monitoramento da pressão do cuff: uma revisão de literatura Importancia del control de la presión cuff: una revisión de la literatura The importance of monitoring pressure cuff: a review of literature
	Acadêmicos do 8° semestre de Fisioterapia da Universidade do Estado do Pará, Santarém-PA *Fisioterapeuta. Docente da Universidade do Estado do Pará do curso de Fisioterapia, Santarém-PA (Brasil)	Amanda Nascimento Brito* amandabritofisio@gmail.com Nathercia Souza Figueiredo* natherciasousa@hotmail.com Sávio Augusto de Sousa Moraes* savio.f50@gmail.com Patrícia de Alcântara Oliveira** patydealcantara@hotmail.com
	Resumo Introdução: A ventilação mecânica é utilizada em muitos pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI) e o método invasivo tem sido utilizado nos pacientes para melhorar a ventilação pulmonar. O cuff, ou balonete do tubo endotraqueal é um dispositivo serve para obstruir ao redor das vias aéreas, evitando assim fatores que pode agravar o quadro clínico dos pacientes como aspirações e surgimento de lesões. Objetivo: essa pesquisa tem por objetivo analisar o monitoramento da pressão do cuff em pacientes nas unidades de terapia intensiva sob ventilação mecânica. Método: é uma revisão de literatura, baseada nos dados da Scielo e da Lilacs, em um período que compreende de 2007 a 2014, que têm como descritores a associação dos seguintes termos: “monitoramento”, “pressão”, “cuff”, “balonete”. Resultados: os resultados da pesquisa apontam que a realização da monitoração da pressão intra-cuff deve ser constante visto que o manuseio do paciente com mudanças de decúbito ou elevação do leito alteram a pressão intra-cuff. Conclusão: mostrou-se que os profissionais da saúde, principalmente o fisioterapeuta estão capacitados, para realizar as mensurações da pressão intra-cuff, prevenindo a ocorrência de danos desnecessários aos pacientes, realizando diariamente, de acordo com as prescrições de posicionamento, e parâmetros recomendados pela literatura. Unitermos: Monitoramento. Pressão. Cuff. Abstract Introduction: Mechanical ventilation is used in many patients in intensive care units (ICU) and the invasive method have been used in patients to improve ventilation. The cuff or cuff of the endotracheal tube is a device used to block around the airways, thus avoiding factors that may aggravate the situation of patients as aspirations and appearance of lesions. Objective: This research aim to analyze the monitoring of cuff pressure in patients in intensive care units under mechanical ventilation. Method: This is a literature review, based on data from the Scielo and Lilacs in a period comprising 2007 to 2014, which have the following descriptors “mechanical ventilation'', ''intra-cuff pressure”, “measurement measures the intra-cuff pressure”, “training of monitoring teams of intra-cuff pressure'', “endotracheal tube cuff''. This study has a commitment to show through the articles published on the subject, the most appropriate ways to measure and check the pressure of the cuff, the different techniques that can be used, positions the most suitable bed for the patient to maintain good ventilation and educate professionals about the deleterious effects of inadequate pressure in patients. Results: The results of this research indicated that the implementation of intra-cuff pressure monitoring these patients depends not only on the parameters of pressure, but that are very important professionals know the positions to suit concomitamente bed appropriate pressures, apply the measurement technique the intra-cuff pressure that is most appropriate, without harming the perfusion and oxygen exchange and the emergence of injuries resulting from pressures altered airway. Conclusion: it was shown that health professionals, especially physiotherapists are trained to carry out the measurements of intra-cuff pressure without causing unnecessary harm to patients, performing daily, according to the positioning requirements, and parameters recommended by the literature. Keywords: Monitoring. Pressure. Cuff. Recepção: 23/12/2014 - Aceitação: 11/09/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 208, Septiembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A ventilação mecânica invasiva é um suporte oferecido aos pacientes impossibilitados de realizarem a ventilação espontânea cujo principal objetivo é manter as funções pulmonares em funcionamento adequado. Para a utilização da ventilação mecânica faz-se necessária uma prótese traqueal artificial, sendo as mais comuns as endotraqueais e as cânulas de traqueostomia. Essas próteses possuem um elemento extremante importante para o seu adequado funcionamento, este elemento é o cuff (Penitenti et al., 2010).

    O cuff, também chamado de balonete, está localizado na região distal das próteses, e deverá ser insuflado para que impeça o escape de ar oferecido ao paciente e ao mesmo tempo evitar eventos de broncoaspiração. Recomenda-se que as pressões intra-cuff fiquem entre 20 a 34 cmH20 ou 15 a 25 mmHg (1 mmHg=1,36 cmH20) (Jerre, 2007 apud Santos et al., 2014).

    A pressão do cuff é transmitida à parede da traquéia, e, portanto, deve ser adequada, haja vista que se for demasiadamente elevada pode causar danos à mucosa da traqueia, como por exemplo, isquemia dos vasos e outras importantes alterações precoces da mucosa traqueal, caracterizadas por edema celular, perda de cílios e descamação do epitélio quando hiperinsuflado o cuff (Penitenti et al., 2010). Segundo Barbosa e Santos (2003 apud Penitenti et al., 2010) as pressões situadas entre 25-35 mmHg ou entre 20-30 quando realizada a medida em cmH2O são consideradas seguras para evitar lesões. (Penitenti et al., 2010).

    Todavia, não é apenas a hiperinsuflação que poderá causar danos ao paciente, a hipoinsuflação também oferece riscos, pois quando a pressão do cuff é insuficiente, sendo incapaz de vedar a via aérea, aumenta-se o risco de broncoaspiração de secreções provenientes da região orofaríngea, podendo levar as infecções pulmonares. Assim a maneira de evitar ou minimizar futuras lesões é a insuflação do cuff com pressão mínima, suficiente para vedar a traquéia e não permitir o escape de ar durante a ventilação, sem ultrapassar os 25 cm H2O, valor limite da perfusão da mucosa traqueal (Castilho et al 2003 apud Penitenti et al., 2010).

    Lopes (2012) conclui em sua revisão bibliográfica que o fisioterapeuta tem o papel fundamental no controle e manejo adequado da pressão de cuff, proporcionando uma ventilação mais eficiente e garantindo menor número de complicações. Entretanto o autor afirma que todos os profissionais de saúde devem estar envolvidos no cuidado e no processo de monitoramento da pressão intra-cuff. O autor também concluiu que o monitoramento do cuff deve ser uma rotina associado á mudança de decúbito dos pacientes, para que haja a pressão de selo adequada á manutenção da pressão em valores ideais, prevenindo e minimizando injúrias provocadas pelo hiper ou hipoinsuflação do balonete (Lopes, 2012).

    Deste modo, a implantação de uma rotina de mensurações pelo menos três vezes ao dia, sendo uma vez a cada período, torna-se necessário para uma vigilância e cuidado maior às pressões do balonete, como forma profilática (Lopes, 2012).

    Assim, a presente pesquisa objetiva verificar através de revisão sistemática as evidências científicas a respeito da importância do monitoramento da pressão do cuff.

Metodologia

    Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica realizada por meio da consulta em base de dados Scielo e Lilacs com a associação dos seguintes descritores: monitoramento, pressão, cuff, balonete. A pesquisa ocorreu no período de novembro a dezembro de 2014, sendo critérios para inclusão no estudo apenas publicações em português, originais publicados de 2007 a 2014. Foram identificados nas bases bibliográficas 15 artigos, sendo que em outro objeto ou não disponíveis, sendo assim, finalizando com a inclusão de 6 artigos selecionados e elegíveis para estudo.

    A população investigada no estudo concentrou-se em pacientes que estavam em Ventilação Mecânica Invasiva em Unidade de Terapia Intensiva, com intubação orotraqueal ou traqueostomia, de variadas idades, hospitalizados em diversas regiões brasileiras, com exceção, um estudo que apresenta um experimento com animais.

Resultados

    Conforme o quadro 1, foram identificados estudos com publicações originais que foram realizadas do período de 2007 a 2014, porém o estudo original mais recente incluído ainda pertence ao ano de 2013, observando-se a ausência de pesquisas mais atuais sobre o assunto.

    Dos 15 artigos analisados, 6 estavam de acordo com os critérios de inclusão. As principais fatores inclusos nos temas dos artigos selecionados foram: a preocupação com a manutenção ideal do cuff, monitoramento da pressão do cuff, habito de verificar a pressão e conscientização e treinamento da equipe.

Quadro 1

Autor

Métodos

Objetivos

Conclusão

Cerqueira et al., 2011

Qualitativa

Avaliar os fatores que contribuem para as pressões inadequadas relacionadas com a primeira pressão e como mantê-las em níveis seguros.

A realização da monitorização da pressão de balonete de tubos endotraqueais através de aparelhos específicos três vezes ao dia mostrou-se mais eficaz na detecção de pressões inadequadas, quando comparadas á mensuração realizada duas vezes ao dia.

Godoy et al., 2008

Quantitativa

Investigar alterações da Pcuff em pacientes adultos sob ventilação mecânica durante mudanças na posição do paciente.

As mudanças na posição corporal dos pacientes sob ventilação mecânica podem alterar significativamente a Pcuff.

Juliano et al., 2007

Qualitativa

Demonstrar que ao implantar uma rotina de

mensuração da pressão do balonete, obtém controle fidedigno para manter as medidas dentro dos parâmetros considerados seguros.

As medidas da pressão de balonetes foram irregulares, em média 80% dos casos. O treinamento realizado contribuiu para a melhoria do controle dos níveis de pressão do balonete (diminuição de medidas irregulares para 20% no primeiro mês e 45% após seis meses).

Ono et al., 2008

Descritivo transversal

Avaliar as pressões de balonetes dos tubos traqueais e/ou cânulas de traqueostomia nas angulações de zero, 30 e 60 graus de inclinação da cabeceira do leito de pacientes internados em UTIs adulta.

A inclinação da cabeceira do leito provocou mudanças significativas nos valores da pressão de balonete e da Pressão de Pico.

São necessários a monitorização e os ajustes adequados da pressão de balonete, após modificações na inclinação da cabeceira do leito.

Stanzani et al., 2009

Descritivo

Qualitativo

Avaliar através de questionários o reconhecimento teórico ereflexo do manejo das condutas clínicas de manejo e pressão intra-cuff.

Os profissionais apresentam adequado manejo e os cuidados com a pressão intra-cuff porém os mesmos não têm utilizados com frequência nas atividades diárias.

Servin et al., 2011

Qualitativa

Apresentar um tubo endotraqueal modificado

(TETM) em que a pressão do balonete é variável de

acordo com o ciclo da ventilação mecânica (VM).

Ambos os TETMs apresentaram escape de ar porém com boa eficiência no simulador pulmonar. Os TETs em animais com análise histopatológica de suas traqueias,

verificou-se que o TETM causou menos áreas traumáticas em seu epitélio em comparação ao TETC.

Discussão

    Os valores da pressão do cuff quando inadequados são preditores para o surgimento de lesões traqueais, já que as pressões destes são transmitidos diretamente para a mucosa da traqueia. As variações da pressão do cuff podem lesionar a parede traqueal quando exacerbados ou permitir a extubação acidental e a aspiração de conteúdo da orofaringe se abaixo dos valores ideais, promovendo o surgimento de pneumonia nosocomial (Godoy et al, 2008)

    Alterações da mucosa podem ocorrer após duas horas de entubação, o que caracteriza lesões precoces. As repercussões por conta da permanência sob pressões elevadas por um período de tempo prolongado são a traqueomalácia e estenose traqueal. Sendo destacado a importância da constante monitorização e manutenção das pressões do cuff dentro da variação de valores aceitáveis (Stanzani et al., 2009; Juliano et al., 2007).

    Segundo Cerqueira et al (2011) não há um consenso para um valor dito como ideal para a pressão do cuff, mas vários autores descrevem que pressões seguras devem estar abaixo dos níveis de pressão da perfusão sanguínea que situa-se entre 25-35 mmHg. Sendo assim o valor ideal para a pressão intra-cuff está entre 20 e 30 cmH2O, o qual é considerado seguro para evitar lesões na mucosa e outras alterações importantes como perda de cílios e descamação do epitélio, além de possibilitar adequada ventilação e prevenção de aspiração de secreções acumuladas acima do cuff (Cerqueira et al., 2011; Costa et al, 2013).

    De acordo com Servin et al (2011) em um estudo realizado com porcos, com objetivo de determinar e encontrar dispositivos que mantenham a pressão adequada para pacientes por longos períodos de intubação traqueal utilizou dois tubos endotraqueais (um de 7,5 e 8 mm) sendo um convencional e outro modificado, mantido por um simulador mecânico a um volume corrente 10 ml.Kg e 15 ml. Kg, e uma complacência de 60 mL.cmH2O. Os porcos foram submetidos a ventilação mecânica por 48 horas. Depois desse tempo, foram avaliados e sacrificados para analisar o epitélio da traqueia. O tubo modificado, mostrou uma redução significativa de 13% dos vazamentos das vias aéreas,acima dos 32 % dos tubos convencionais, e com menor área de lesão das vias aéreas, configurando assim uma possível saída para desenvolver dispositivos também para os humanos (Servin et al., 2011)

    Durante a rotina hospitalar são realizados diversos cuidados e técnicas nos paciente sob ventilação mecânica invasiva, as manipulações no paciente, como mudanças de decúbito e alterações da inclinação do leito, são fatores capazes de interferir significativamente nos valores pressóricos do cuff (Godoy et al., 2008).

    A mudança no decúbito de pacientes sob ventilação mecânica da posição de semi-Fowler a 35° para a posição de decúbito lateral pode resultar em variações significativas na pressão do cuff, assim como mudanças na inclinação do leito (Godoy et al., 2008). Ono et al. (2008) observou que uma mudança de 30o para 60o e de 30o para 0 reduzem de 16,9% e 18,8% na pressão intra-cuff respectivamente. As alterações da inclinação de cabeceira podem alterar a pressão do cuff, sendo necessário sua verificação e ajuste após cada mudança.

    Segundo Stanzani et al. (2009) os profissionais da equipe de saúde que prestam assistência na monitorização e alteração das pressões do cuff tem o conhecimento para realizar tal atividade, apesar da literatura se mostrar inconsistente e conflitante. Em sua pesquisa realizada com mais de 60 profissionais que envolve médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, comprovam que 76 % sabem que o padrão ouro para insuflação do cuff, é o uso do cuffometro ou seringa de insuflação. Apesar disso, 61% deles afirmaram utilizam o balonete externo como fator diário de verificação, um procedimento inadequado, além das seringas e dos cuffometros. Entre os fisioterapeutas, 100% responderam corretamente os procedimentos de insuflação, porém muitos não fazem as técnicas com frequência. Entre as causas das pressões inadequadas 48 % apontaram lesões precoces como repercussões da pressão elevada e em lesões tardias citaram a traqueomalácia e estenose (Stanzani, 2009).

    A respeito da monitorização de pressão de cuff, os estudos de Penitenti et al (2010) e Juliano et al (2007) definem o que quanto e importante que esse profissional fisioterapeuta esteja cada mais preparado para atender as necessidades da unidade, pois ele têm um papel importante na condução de protocolos de triagem de pacientes para interromper a ventilação mecânica. Mostram que esses processos de desmame conduzidos por fisioterapeutas reduziram a duração da ventilação mecânica e aumentar o sucesso do desmame. (Penitenti et al., 2010; Juliano et al., 2007).

Conclusão

    Concluímos através desse estudo a importância dos profissionais no acompanhamento da monitorização, da manutenção, do manejo e dos cuidados da pressão do balonete em pacientes na UTI, principalmente o fisioterapeuta. A atenção da equipe contribui para diminuir os efeitos deletérios da intubação traqueal, para a manutenção dos devidos cuidados na mensuração da pressão do cuff, a correta adequação do paciente no leito, minimizando o tempo de internação do paciente, e prevenindo a ocorrência de danos desnecessários aos pacientes.

    Os artigos revisados mostram que independente das técnicas a serem utilizadas, o paciente necessita da boa monitorização, dentro dos limites dos parâmetros aceitos pela literatura, pois aumentam as chances do mesmo, até se possível corrigir, e manter a respiração traqueal em níveis basais, aumentando a probabilidade de recuperação e dos procedimentos de extubação.

Referências

Cerqueira, N.B.; Albuquerque, C.G.; Souza, V.V.R.; Andrade, F.F.; Andrade, F.M.D.; Correia Junior, M.A.V. (2011). Fatores que alteram a pressão dos balonetes internos de tubos endotraqueais e a necessidade de sua monitorização. ASSOBRAFIR Ciência. Jun; 2(1): 29-38.

Costa, A.R.; Molleri, B.; Carvalho, F.M. et al. (2013). Necessidade de verificação da pressão de cuff das próteses artificiais para ventilação mecânica: revisão de literatura. Revista Movimenta. 6(1): 233-42.

Godoy, A.C.F.; Vieira, R.J.; Capitani, E.M. (2008). Alteração intra-cuff do tubo endotraqueal após a mudança de posição sob ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 34(5) 294-97.

Juliano, S.R.R.; Juliano, M.C.R.; Cividanes, J.P. et al. (2007). Medidas dos níveis de pressão do balonete em unidade de terapia intensiva: considerações sobre os benefícios do treinamento. Revista Brasileira de Terapia Intensivista. jul/set. vol. 19 nº 3, 317-21.

Lopes, L.S.G. (2012). A importância do monitoramento da pressão de cuff: Uma revisão de literatura. Universidade São Marcos. Centro de estudos avançados e formação integrada. Especialização em ventilação mecânica. Monografia.

Penitenti, R. et al. (2010). Controle da pressão do cuff na unidade terapia intensiva: efeitos do treinamento. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. V. 22, n.2; abr-jun, 192-195.

Santos, F. et al. (2014). Variações das pressões intra-cuff em pacientes entubados: contribuições da enfermagem na prevenção de complicações traqueais. Revista de enfermagem UFPE on line, Recife, 8(4): 937-42.

Servin, S. O. N.; Barreto, G., Martins, L. C., Moreira, M. M.; Meirelles, L.; Neto, J. A. C.; Zen Júnior, J. H.; Tincani, A. J. (2011). Tubo Endotraqueal Atraumático para Ventilação Mecânica. Bras. Anestesiologia. 61(3): 311-19.

Stazani, V. T. L. S.; Ribeiro, R.; Silva, E.S.; Pinto, W. S. (2009). Conhecimento teórico-prático da equipe assistente sobre manejo e pressão do manejo do balonete endotraqueal. Rev. Consciência e saúde. 8(1): 25-34.

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