A experiência do fisioterapeuta no programa  Melhor em Casa em Sobral, CE. Relato de caso La experiencia del fisioterapeuta en el programa Mejor en Casa en Sobral, CE. Informe de caso A physical therapist's experience in the program Better at Home in Sobral, CE. Case report
	Graduada em Fisioterapia pelo Instituto Superior de Teologia Aplicada Professora das Faculdades INTA (Brasil)	Claudiana Maria Solon Aguiar* Francisca Lopes de Souza** Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha** aleudinelia@yahoo.com.br
	Resumo           A proposta de enfrentar a atenção domiciliar como nova dinâmica de trabalho, tem como finalidade contribuir para o planejamento de estratégias que operem em serviços de saúde pública, estabelecendo relação acolhedora entre trabalhador de saúde e usuário, marcada pelo compromisso e responsabilização pela saúde desses. No município de Sobral-CE o projeto de atenção domiciliar funciona desde (2009), porém de forma mais restrita, com a inserção de um número reduzido de profissionais, custeado pela própria secretária de saúde. Apenas em agosto de 2013 o projeto foi aprovado pelo ministério da saúde, recebendo assim todo apoio, ampliando a quantidade de profissionais na equipe. O objetivo do relato é descrever atuação do fisioterapeuta no programa Melhor em Casa em Sobral-CE. O fisioterapeuta é um profissional essencial dentro da atenção domiciliar, interferindo positivamente para qualidade de vida dos pacientes, contribuindo na manutenção da vida, como também assistindo a família. Trata-se de orientações de como ajudar o paciente de forma a contribuir para sua evolução e aquisição de dependência, quando possível, ou, ao menos, diminuindo ou mesmo evitando prejuízos decorrentes de pacientes acamados, prevenindo atrofias e deformidades, é indispensável também, tratando-se de pacientes com complicações respiratórias, atuando na higiene brônquica, eliminando secreções, proporciona melhora da ventilação e expansão pulmonar, devolvendo bem estar ao paciente. O melhor em casa é um trabalho que desenvolve a humanização do profissional, de grande eficácia que em parceria com a estratégia saúde da família é um aliado para usuários que necessitam de uma atenção especial em domicilio.           Unitermos: Atenção básica. Atenção domiciliaria. Fisioterapia.   Abstract           The proposal to address the home care as a new work dynamics, aims to contribute to the planning strategies operating in public health services, establishing friendly relationship between health worker and user, marked by commitment and responsibility for the health of these. In the city of Sobral, Ceara, the home care project works since (2009), but more narrowly, with the insertion of a small number of professionals, funded by the secretary of health. Only in August 2013 the project was approved by the health ministry, thus receiving all the support, increasing the number of professionals in the team. The aim of the report is to describe the physiotherapist performance in Best Home program in Sobral-CE. The physiotherapist is an essential professional in home care, interfering positively to quality of life of patients, contributing to the maintenance of life, as well as watching the family. This is guidance on how to help the patient to contribute to its development and acquisition of dependence, where possible, or at least reducing or avoiding losses of bedridden patients, preventing atrophy and deformity, It is also essential, in the case of patients with respiratory complications, acting on bronchial hygiene, eliminating secretions, provides better ventilation and lung expansion, returning well being of the patient undoubtedly vital. The best home is a rewarding job, developing the humanization of professional, highly effective that synchronized with the family health strategy is a great ally for users who need special attention.           Keywords: Primary health care. Home care. Physiotherapy.   Recepção: 13/03/2015 - Aceitação: 24/07/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 208, Septiembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    As primeiras atividades domiciliárias desenvolvidas no Brasil aconteceram no século XX, mais precisamente em 1919, com a criação do Serviço de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Janeiro. Em 1949, foi criado o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU), antes desse período ainda não havia muitos registros formais sobre a história da assistência domiciliar no Brasil; o que mais se encontra são depoimentos de pessoas que viveram ou estão vivendo o desenvolvimento dessa modalidade. Nos anos 60, foi observada uma valorização nas ações familiares comunitárias, com espaço para atendimento de saúde, tendo ocorrido, no mesmo ano, a implantação do programa pioneiro de assistência domiciliar do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPESP). A partir de então, foram surgindo vários noutros serviços, privados e públicos, cada qual funcionando e buscando se moldar as necessidades de sua clientela (Andrade e Wehbe; 2004).

    Considerando que o profissional na prática domiciliar se insere no contexto do indivíduo e da família, se tratando de um trabalho invasivo, onde os vínculos se tornam intensos, há necessidade de desenvolver competências ampliadas, para além das clínicas, que já são de seu domínio.

    De acordo com o manual instrutivo, o melhor em casa foi instituído pela portaria 2.029 de 24 de agosto de 2011 que foi substituída pela portaria 2.527 de 27 de outubro de 2011 e foi produto de um importante processo de negociação e pactuação tripartite que contou com vários momentos nos quais, Ministério da Saúde e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), respectivamente, consideraram o acúmulo das experiências concretas realizadas no cotidiano do SUS e da política direcionada à internação domiciliar vigente antes desta portaria. Foi publicada nova portaria (GM 2.527 de 27 de outubro de 2011), que redefine a atenção domiciliar no âmbito do SUS com o objetivo de permitir que os municípios com menor porte populacional também pudessem ter implantados em seu território serviços do melhor em casa com o apoio do Ministério da Saúde.

    No município de Sobral-CE o projeto de atenção domiciliar funciona desde (2009), porém de forma mais restrita, com a inserção de um número reduzido de profissionais, sendo a equipe composta por uma enfermeira, uma fisioterapeuta, uma terapeuta ocupacional, um técnico em enfermagem, um médico, custeado pela própria secretária de saúde. Na realidade, um projeto piloto, que foi criado pela observação das necessidades de um serviço de apoio às equipes da estratégia de Saúde da família, oportunizando uma maior atenção e cuidado a pacientes mais necessitados, que merecem uma atenção especializada. Apenas em agosto de 2013, o projeto foi aprovado pelo Ministério da Saúde, recebendo assim todo apoio, ampliando a quantidade de profissionais na equipe, que hoje estar composta por diversas categorias e recebendo o apoio de dois enfermeiros, uma fonoaudióloga, dois técnicos em enfermagem, uma nutricionista, uma assistente social, uma psicóloga, uma terapeuta ocupacional, um médico, um pediatra e três fisioterapeutas, categoria em que estou incluída.

    O trabalho do fisioterapeuta a cada dia vem se tornando um recurso essencial para a reabilitação e manutenção da vida de pacientes, possuindo técnicas capazes de permitir intervenção direta sobre a dor e recuperação dos movimentos e mobilidade articular, influenciando assim positivamente na qualidade de vida de inúmeras pessoas, entre elas, podem citar as técnicas de terapia manual, cinesioterapia, eletrotermoterapia, hidroterapia, reeducação postural, manipulação osteopática, acupuntura, entre outros.

    Portanto, justifica-se a realização deste estudo, pois cada vez mais o surgimento de doenças crônicas, o crescimento da população idosa, o grande percentual de pacientes neurológicos, com traumas raquimedulares, neoplasias, que necessitam de uma atenção especial no domicílio sendo considerado um problema de saúde pública, com uma grande incidência na população mundial e devido ao impacto socioeconômico que a AD gera, evitando internações desnecessárias, como também a superlotação dos hospitais, diminuindo índices de infecções e outras complicações decorrentes de longas internações.

    A escolha da temática é relevante, pois oportuniza desenvolver políticas preventivas, mudanças de hábitos inadequados e intervenções qualificadas à conduta terapêutica, enfatizando também o interesse pelo assunto abordado na pesquisa, afinal como profissional estou participando desse processo de transição, implantação, desafios do melhor em casa, e identificando muito com o serviço, por considerar que esse é um trabalho gratificante, que desenvolve a humanização do profissional, sem dúvida de grande eficácia, uma aliada essencial para estratégia da saúde da família que funciona como porta de entrada e trabalha sempre integrada da atenção domiciliar e que organizadas beneficiam a vida de inúmeros usuários.

    Ressalta-se, ainda, a escassez de estudos que comprovem a eficiência do serviço, objetivando difundir informações, despertando e instigando os indivíduos a redefinir conhecimentos, atitudes e práticas, que interfiram na melhoria da qualidade de vida, podendo assim chamar atenção para o fato de que no Brasil existem poucos estudos sobre o assunto e fatores associados e contribuindo com a dissipação e aprofundamento do conhecimento científico.

    O objetivo do estudo é descrever atuação do fisioterapeuta no programa Melhor em Casa em Sobral-CE.

2.     Metodologia

    Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, do tipo relato de experiência baseado na vivência enquanto fisioterapeuta do referido programa. O relato baseia-se nas vivências e experiências da pesquisadora e refere-se ao período de 2013 a 2014, no município de Sobral-Ceará.

2.1.     Atuação da fisioterapia no programa Melhor em Casa: relato da experiência

2.1.1.     O Programa Melhor em Casa de Sobral

    O programa foi aprovado pelo ministério da saúde em agosto de 2013 observando a necessidade de uma intervenção mais qualificada e mais especializada a pacientes que dependiam de uma atenção mais intensa, de um cuidado integral para manutenção e qualidade de vida, a modalidade também permitiria o uso mais racional de recursos, aumentando a disponibilidade de leitos, ao diminuir a permanência hospitalar e proporcionaria conforto aos pacientes que receberiam toda assistência na segurança do próprio lar, ao lado de sua família, sem dúvida se trata de um serviço humanizado, onde o objetivo maior é beneficiar aqueles que têm uma condição de saúde difícil, uma realidade de vida com um contexto diferente e que demanda dificuldade ao paciente e a família para lidar com uma nova condição de vida.

    Dentro da atenção domiciliar foi criado em (2005), uma rede de assistência domiciliar, o Programa de Assistência Ventilatória (PAVD), devido a essa dependência de tecnologia imposta por doenças graves que tornam os pacientes cronicamente enfermos, que tem a finalidade de auxiliar e manter pacientes que são dependentes de tecnologia no âmbito familiar, objetivando otimizar a qualidade de vida dos pacientes e dos cuidadores, propondo que estes recebam treinamento sobre o funcionamento dos aparelhos que seriam utilizados no domicílio, de como seria a rotina de cuidados dos filhos, e orientações de como proceder diante de uma emergência, afinal é muito complicado para elas essa adaptação com sua nova realidade de vida (Lúcio, 2013).

    Dentre os objetivos da atenção domiciliar estão, humanização da atenção à saúde, redução da demanda por atendimento hospitalar, desinstitucionalização de pacientes internados, redução do tempo de permanência de usuários internados, viabilizando a disponibilização de leitos hospitalares para retaguarda das urgências e internação, preservação dos vínculos familiares e ampliação da autonomia dos usuários e familiares, para o cuidado à saúde, equipe de cuidado multidisciplinar.

    As modalidades de atenção domiciliar são compostas por AD1 onde a atenção ao paciente é ofertada por equipes de atenção básica e NASF, AD2 e AD3 que é onde se caracteriza a atenção prestada por equipes de EMAD e EMAP do melhor em casa, a EMAD deve ser composta por no mínimo, um médico (40 horas/semanais) ou dois médicos (20 horas/semanais), um Enfermeiro (40 horas/semanais) ou dois enfermeiros (20 horas/semanais), um fisioterapeuta ou Assistente Social (30 horas/semanais), quatro técnicos ou auxiliares de enfermagem (40 horas/semanais) e na EMAP a equipe deverá ser composta, no mínimo, por três profissionais de saúde de nível superior, com carga horária semanal mínima de 30 horas, eleitos entre as seguintes categorias, assistente social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, psicólogo, farmacêutico, terapeuta ocupacional os critério de elegibilidade são municípios com população acima de 100 mil habitantes, desde que, possuam SAMU ou serviço móvel de atenção às urgências e, possuam hospital de referência, municípios com população entre 40 mil e 100 mil habitantes que estejam localizados em região metropolitana, desde que, possuam SAMU ou serviço móvel de atenção às urgências e, possuam hospital de referência ou na região metropolitana que ele integra.

    O fluxograma do programa funciona conforme quadro abaixo:

Quadro 1. Fluxograma do Programa Melhor em Casa de Sobral-Ce

Fonte: a autora (2014)

    Os critérios de inclusão no programa melhor em casa são demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros, dependência de monitoramento freqüente de sinais vitais; necessidade freqüente de exames de laboratório de menor complexidade, adaptação do paciente e ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia, adaptação do paciente ao uso de órteses e próteses, adaptação de pacientes ao uso de sondas e ostomias, acompanhamento domiciliar em pós-operatório, reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de freqüentarem serviços de reabilitação, uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica, acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso, necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória, necessidade de cuidados paliativos, necessidade de medicação endovenosa ou subcutânea, necessidade de fisioterapia semanal, oxigenoterapia e Suporte Ventilatório não invasivo (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP), Concentrador de O2).

    Nas modalidades AD2 e AD3, deverá ser garantido, se necessário, transporte sanitário e retaguarda de unidades assistenciais de funcionamento 24 horas, definidas previamente como referência para o usuário (incluindo o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU Sobral) nos casos de intercorrências. Mesmo quando o paciente está inserido na modalidade AD2 ou AD3, isto é, quando a Atenção Primária à Saúde não é a responsável direta pelo cuidado do paciente em AD, esta deve acompanhar e apoiar a EMAD e a EMAP no cuidado, caso o paciente em atenção domiciliar faça parte da sua população adscrita. Assim, quando o paciente estabiliza e migra da modalidade AD2 ou AD3 para a modalidade AD1, a Atenção Primária à Saúde deve assumir a responsabilidade sobre o seu cuidado.

    Atualmente, até o final de 2014, estão adscritos no programa melhor em casa de Sobral cerca de 60 pacientes, sendo assim visível, o espaço que o programa vem ganhando gradativamente e a demanda só aumenta, conforme a propagação e a integração com as unidades básicas de saúde, que já reconhecem o apoio do mesmo no cuidado extensivo aos pacientes.

2.2.     Atuação e papel do fisioterapeuta no programa

    O fisioterapeuta domiciliar avalia e trata problemas relacionados a movimentos, equilíbrio, coordenação, complicações respiratórias, elabora objetivos e dinâmicas nos cuidados do tratamento juntamente com a família e o paciente, mantendo informada a equipe de saúde. O objetivo geral da fisioterapia é tornar o paciente o mais independente possível. Os protocolos de atendimentos e condutas são elaborados com técnicas e métodos variados de acordo com a necessidade e a realidade de cada paciente e afinidade do fisioterapeuta, a família do paciente deve ser também um recurso fundamental na reabilitação nos atendimentos domiciliares (Puschel, Ide e Chaves, 2005).

    Sem dúvida o fisioterapeuta é um profissional indispensável no programa de atenção domiciliar, geralmente todos os pacientes adscritos no programa necessitam da fisioterapia devido à condição que vivem, acamados, traqueostomizados, enfim, gerando assim uma demanda imensa, os atendimentos são realizado de duas a três vezes por semana criteriosamente, além de demandar um tempo maior por atendimento, no mínimo 40 minutos, assim não conseguimos ultrapassar o número de aproximadamente 15 pacientes por fisioterapeuta e muitas vezes dependendo da necessidade ou no agravamento de algumas patologias, atendemos diariamente que ainda gera uma demanda maior. O perfil dos pacientes atendidos por nós fisioterapeutas, são idosos, pacientes vítimas de TCE (traumatismo crânio encefálico), devido acidentes automobilísticos, TRM (trauma raqui-medular) vítimas de arma de fogo, crianças acometidas por doenças neurológicas, AVE (Acidente vascular encefálico), PAVD, programa de assistência ventilatória, em que a participação do fisioterapeuta é indispensável na manutenção e na melhora da qualidade de vida desses pacientes, assim se torna nítida a participação efetiva da fisioterapia, inclusive a maior demanda gerada nos finais de semana e feriados também são interligadas a esses profissionais.

    A fisioterapia respiratória atua na higiene brônquica, com o intuito de eliminar secreções e evitar o seu acúmulo, coibindo a proliferação de bactérias e vírus. Existem outras técnicas que proporcionam a melhora da ventilação pulmonar e conseqüentemente a melhora nas trocas gasosas. Outra meta da fisioterapia, nos pacientes pneumopatas, é otimizar a função muscular no aspecto de ganho de força e na melhora da capacidade de realizar exercício aeróbio. Isso porque muitos males respiratórios, principalmente em estágios avançados, podem comprometer a atividade muscular periférica.

    A fisioterapia no âmbito da AD ainda realiza intervenções em pacientes que apresentam úlceras de pressão, afinal um bom índice dos nossos pacientes apresentam essas complicações, dificultando o processo de recuperação dos pacientes, assim esse profissional tem como objetivo principal nos processos ulcerativos, a redução no período de cicatrização destes possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária, utilizando de orientações de mudanças de decúbito, entre outras.

    Portanto, mais do que recuperar e curar pessoas é preciso criar condições necessárias para que a saúde se desenvolva. E quem poderia ser mais indicado do que o profissional que se dedica ao estudo e a investigação do movimento humano, das funções corporais, do desenvolvimento das potencialidades, atividades laborativas e da vida diária, elementos que contemplam nosso cotidiano e que são necessários para que possamos viver bem. Percebe-se que o profissional de fisioterapia tem potencialidades para trabalhar com a tecnologia principalmente humana, aliada a uma mesma criatividade, desenvolver ações eficientes e efetivas, utilizando de recursos basicamente manuais, a cada contato com os usuários do programa é perceptível a colaboração desse profissional para o bem estar físico e psíquico do paciente, a esperança e qualidade que os atendimentos revelam na vida dos pacientes, enfim, é se sentir útil, fundamental e perceber o quanto seu trabalho faz a diferença todos os dias.

    Diante de tais situações, é muito gratificante observar o quanto nosso trabalho é essencial para manutenção e qualidade de vida dos pacientes, não poderia existir melhor em casa, sem a participação dos fisioterapeutas, evidente que cada profissional é fundamental, porém a fisioterapia tem sido uma aliada e cúmplice desses pacientes e de seus cuidadores, apesar de todas as limitações que ainda enfrentamos como tempo, alta demanda, dificuldade de transporte e situações conflitantes.

3.     Considerações finais

    O surgimento de doenças crônicas, o crescimento da população idosa, o grande percentual de pacientes neurológicos, com traumas raquimedulares, neoplasias, que necessitam de uma atenção especializada no domicílio sendo considerado um problema de saúde pública, com uma grande incidência na população mundial e devido ao impacto socioeconômico que a atenção domiciliar gera, evitando internações desnecessárias, como também a super lotação dos hospitais, diminuindo índices de infecções, merecendo uma atenção especial por todos os benefícios que ela gera.

    O fisioterapeuta é um profissional essencial dentro da atenção domiciliar, interferindo positivamente para qualidade de vida dos pacientes, contribuindo na manutenção da vida, como também assistir a família sobre condutas de facilitação como carregar, posicionar, locomover e também sobre adequações no ambiente. Trata-se de orientações de como ajudar o paciente de forma a contribuir para sua evolução e aquisição de dependência, quando possível, ou, ao menos, facilitarem o cuidar, é indispensável também tratando-se de pacientes com complicações respiratórias, pacientes acamados, sem dúvida vital. É imprescindível que essas orientações contemplem as atividades de vida diária, a abordagem do profissional fisioterapeuta deverá ser global, com uma visão holística do paciente, proporcionando um tratamento não somente específico ao problema diagnosticado, mas principalmente às limitações impostas ao paciente.

    É um trabalho gratificante, que desenvolve a humanização do profissional. Uma aliada essencial para estratégia saúde da família que funciona como porta de entrada e trabalha sempre integrada a atenção domiciliar e que organizadas beneficiam a vida de inúmeros usuários, enfatizando também ser um campo novo de atuação para diversos profissionais e principalmente para o fisioterapeuta que desenvolve inúmeras atividades, sem dúvida uma grande experiência e aprendizado.

    Esse estudo identificou que ainda existe uma lacuna na produção científica acerca da atuação da fisioterapia na atenção básica, e em especial, na atenção domiciliar. Nisto reside a contribuição deste estudo, ao mesmo tempo em que aponta a urgência em sistematizações acerca desse novo campo de atuação da fisioterapia no SUS.

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