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Assistência fisioterapêutica em um paciente crítico internado na UTI de um hospital municipal no interior da Amazônia: um estudo de caso La terapia física en un paciente crítico ingresado en la UCI de un hospital municipal en la Amazonía: un estudio de caso Physical therapy in a critical patient admitted to the ICU of a municipal hospital within the Amazon: a case study |
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*Acadêmicas do 4º ano do curso de Fisioterapia da Universidade do Estado do Pará – Campus XII – Santarém **Fisioterapeuta e Docente da disciplina Estágio Preliminar em UTI do curso de Fisioterapia da Universidade do Estado do Pará – Campus XII – Santarém (Brasil) |
Elizabeth Willott Pereira* Monique Natalle Silva Pereira* Thalyanne Evelyn do Amaral Siqueira* Patrícia de Alcântara Oliveira** |
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Resumo O traumatismo crânio-encefálico (TCE) constitui um problema de saúde pública com importante impacto econômico e social. Com maior incidência em adultos jovens do sexo masculino vítimas de acidente de trânsito. Dessa forma, o estudo objetivou verificar a repercussão do atendimento fisioterapêutico em um paciente crítico internado na UTI de um Hospital Municipal no interior da Amazônia. Trata-se de um relato de caso, onde o paciente foi vítima de TCE e TRM, evoluindo para uma insuficiência respiratória aguda (IRpA), submetido à ventilação mecânica invasiva via TOT e, posteriormente, traqueostomia. Foi realizada intervenção fisioterapêutica global durante duas semanas totalizando dez atendimentos. A fisioterapia mostrou-se eficaz na diminuição do desconforto respiratório, contribuindo para o desmame da cânula plástica, além de melhorar os aspectos motores do paciente. Unitermos: Traumatismo encefálico. Fisioterapia. Desmame do respirador.
Abstract The head trauma (TBI) is a public health problem with important economic and social impact. With higher incidence in young adult males traffic accident victims. Thus, the study aimed to verify the effect of physical therapy in a critical patients admitted to the ICU of a Municipal Hospital within the Amazon. This is one case report, where the patient has been the victim of TBI and SCI, progressing to acute respiratory failure (ARF) submitted to invasive mechanical ventilation by TOT and later tracheostomy. Global physical therapy intervention was carried out for two weeks total of ten sessions. Physical therapy was effective in reducing respiratory distress, contributing to weaning the plastic cannula, and improve aspects of patient engines. Keywords: Trauma brain. Physiotherapy. Ventilator weaning.
Recepção: 23/12/2014 - Aceitação: 28/05/2015
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 208, Septiembre de 2015. http://www.efdeportes.com/ |
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Introdução
O traumatismo crânio encefálico (TCE) é uma lesão de natureza não degenerativa ou congênita, causada por uma agressão ou iniciada por um processo de aceleração ou desaceleração de alta energia do cérebro dentro do crânio, que gera um dano anatômico ou comprometimento funcional das regiões encefálicas. Causado, primeiramente, por acidentes de trânsito, e secundariamente por quedas (Abrel e Almeida, 2009).
Ele é o principal determinante de morbidade, incapacidade e mortalidade em pessoas abaixo de 45 anos, atingindo com maior prevalência a população masculina com faixa etária entre 15 e 24 anos. O TCE grave está associado a uma taxa de mortalidade de 30% a 70%, e a recuperação dos sobreviventes é marcada por seqüelas neurológicas graves e por uma diminuição da qualidade de vida (Gaudêncio e Leão, 2013).
O TCE pode ser classificado clinicamente de acordo com o nível de consciência do paciente, através da Escala de Coma de Glasgow, e anatomicamente pelo local e tipo de lesão, levando-se em consideração lesões focais (contusão e hematomas epidural, subdural e intraparenquimatoso) e difusas (lesão axonal difusa, hemorragia subaracnóidea e intraventricular) (Oliveira et al, 2012).
O tratamento na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nesses casos, segundo Abrel e Almeida (2009), consiste no auxílio da assistência ventilatória, principalmente, para aqueles que desenvolvem insuficiência respiratória aguda (IrpA). A ventilação mecânica permite proteger as vias aéreas, auxilia na sedação e ainda previne danos que podem ser causados por fatores como a hipoxemia e hipercapnia.
A atuação da fisioterapia é ampla e está inserida no atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes internados na UTI, sendo considerada um recurso terapêutico eficiente no tratamento de pacientes submetidos à ventilação mecânica, com o objetivo de promover a remoção das secreções pulmonares retidas, reduzir o shunt intrapulmonar, recrutar áreas colapsadas, além de melhorar a complacência do sistema respiratório (Lobo, Cavalcante e Alverne, 2010).
Além do desconforto respiratório, Pinheiro e Christofoletti (2012) ressaltam que a imobilidade no leito, descondicionamento físico e a fraqueza muscular causam problemas na funcionalidade dos pacientes, evidenciando a importância da fisioterapia motora através de técnicas como mobilização precoce no leito, com objetivo de auxiliar na manutenção/melhora da expectativa vida do paciente. Nessa perspectiva, o presente estudo objetivou verificar a repercussão do atendimento fisioterapêutico em um paciente crítico internado na UTI de um Hospital Municipal.
Metodologia
Relato de caso
Paciente N.J.S.M., sexo masculino, 39 anos, internado na U.T.I. do Hospital Municipal de Santarém (HMS) em 10 de outubro de 2014 com procedência do setor de reanimação do mesmo hospital, diagnosticado com TCE grave, TRM a nível de torácico baixo e IRpA, devido a acidente motociclístico.
Realizou tomografia computadorizada de crânio (T.C.C.) apresentando fratura na região temporo-occipital direita com deslocamento da massa encefálica nas áreas subjacentes a lesão. Na tomografia computadorizada da região torácica, apresentou fratura dos processos espinhosos das vértebras T10 – T11 com comprometimento medular. Realizou procedimento cirúrgico de craniotomia descompressiva e durante o período anterior a admissão na UTI, apresentou parada cardiorrespiratória.
Ao ser admitido na U.T.I. foi submetido à ventilação mecânica invasiva (VMI) via tubo orotraqueal (TOT), em A/C – PCV. Após quinze dias a via de acesso da VMI foi substituída para o tubo traqueal (TQT) com cânula plástica. No dia 27 de outubro foi extubado, ficando em ar ambiente, evoluindo para cânula metálica após uma semana.
Intervenção fisioterapêutica
O paciente foi acompanhado pela equipe de fisioterapia do referido hospital juntamente com o grupo de estágio de acadêmicas do 4º ano do curso de fisioterapia da Universidade do Estado do Pará, durante o estágio preliminar VII- Fisioterapia em UTI, sob supervisão da docente, durante um período de duas semanas, totalizando dez intervenções. A conduta fisioterapêutica iniciou com a avaliação do prontuário clínico do paciente onde continham informações e evoluções da equipe multiprofissional que o atendia, visualização dos exames de imagens e laboratoriais, bem como avaliação física.
O tratamento tivera como objetivo manter e melhorar a higiene brônquica e a complacência pulmonar, manter e melhorar o retorno venoso, reduzir edemas, prevenir contraturas e deformidades articulares e musculares. Para isso, a terapêutica foi composta de manobras desobstrutivas e de reexpansão pulmonar que incluíam vibrocompressão, bag squeezing, técnicas de aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores, além de mobilização global de membros envolvendo alongamentos gerais e exercícios metabólicos.
Resultados e discussão
O paciente foi submetido a dez atendimentos de fisioterapia após o desmame ventilatório, permanecendo traqueostomizado em respiração espontânea durante o período de estudo, sendo que nestes dias, apresentou alterações diárias nos exames gasométricos, Raio-X e situações clínicas.
Nos primeiros dias, apresentou melhora do aspecto clínico e radiológico pulmonar, com diminuição dos roncos na ausculta pulmonar e redução de edema em membros inferiores. A tabela 1 mostra que o paciente apresentou alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base constantes durante um período de nove dias, onde oscilou de acidose metabólica para acidose mista com hipoxemia ou hiperoxemia. O protocolo foi adaptado e progrediu de acordo com a melhora do quadro clínico e colaboração do paciente. Foram adicionados exercícios ativos e com maiores séries e cargas.
Tabela 1. Gasometria arterial
No decorrer do período de atendimento, o paciente passou pelo processo de desmame da cânula de traqueostomia. Durante cinco dias ficou em ar ambiente com cânula plástica, evoluindo, após esse período para cânula metálica de menor diâmetro. Ao final do tratamento foi possível observar a melhora do padrão respiratório, com aumento da expansibilidade pulmonar amenizando os ruídos adventícios e diminuição da secretividade, sendo analisados através de ausculta pulmonar. Além disso, o tratamento propiciou o aumento da força muscular em membros superiores permitindo a colaboração do mesmo no atendimento e redução do edema em membros inferiores e superiores.
Estes resultados mostram que o fisioterapeuta é um importante membro da equipe multidisciplinar de assistência ao politraumatizado na UTI. Segundo Mendes, Ranea e Oliveira (2013), ele é um dos principais responsáveis no processo de desmame da traqueostomia, porém a interação entre a equipe permite diminuir o seu tempo de uso, acelerando o desmame e tornado mais seguro com menor risco de insucesso e complicações.
Além disso, a fisioterapia ajuda na prevenção de complicações secundárias ao trauma, como mostrou o presente estudo. Para Sousa e Zedan (2013), a fisioterapia tem como papel a diminuição dos riscos que o paciente acamado está exposto através de técnicas que previnam escaras de decúbito, a hipomobilidade, contraturas articulares e musculares melhorando sua situação clínica e diminuindo o tempo de hospitalização do mesmo.
Este tratamento pode ser utilizado em dois estágios: hospitalar e ambulatorial. Na fase hospitalar, o programa fisioterapêutico tem como objetivos diminuir o risco de mortalidade, verificando, imediatamente, a permeabilidade das vias aéreas, assistindo a ventilação e a circulação corpórea do mesmo, visando à estabilização do paciente. O tratamento ambulatorial consiste na detecção mais precoce das complicações neurológicas e na sua reabilitação, favorecendo o retorno do paciente à sociedade (Pereira, Duarte e Santos, 2006). Este atendimento depende do estado clínico em que o paciente se encontra.
Em relação à diminuição das complicações respiratórias, Sarmento (2006) e Toledo et al (2008) apontam que as manobras fisioterapêuticas auxiliam no aumento da permeabilidade das vias aéreas e a troca gasosa que é deficiente no momento e ainda destacam que todos os exercícios que determinem aumento da expansibilidade pulmonar estão indicados, porém, manobras que provoquem compressão ou restrição manual do tórax são contraindicadas, tanto pelo risco de aumento no processo doloroso quanto pela tendência de perfuração dos pulmões por alguma espícula óssea que possa estar presente.
A utilização de técnicas desobstrutivas de higiene brônquica proporciona melhora na mecânica respiratória através do aumento da complacência pulmonar dinâmica e diminuição da resistência do sistema respiratório. Tais técnicas incluem a compressão torácica manual, hiperinsuflação manual, drenagem postural, aspiração traqueal, dentre outras. Sendo a aspiração traqueal mais eficaz quando associada a outra técnica de recrutamento secretivo, tendo um efeito de até duas horas após a intervenção, segundo um estudo de Rosa et al (2007).
Além disso, os exercícios metabólicos e exercícios de tornozelo melhoram o retorno venoso e auxiliam na redução do edema corroborando com os resultados obtidos nesta pesquisa. A realização de movimentos ativos, ativo-assistidos e passivos melhoram a função cardiopulmonar, a função neuromuscular e musculoesquelética e reduzem os riscos de tromboembolismos (SAVI et al, 2010). A cinesioterapia motora no paciente acamado, segundo o estudo Pinheiro e Christofoletti (2012), é essencial para melhora da funcionalidade e função respiratória do paciente, destacando também o posicionamento do leito, como um papel importante da fisioterapia, na prevenção no aparecimento de escaras e, conseqüentemente, diminuição dos riscos de focos infecciosos.
Considerações finais
A fisioterapia respiratória e motora em um paciente crítico internado na U.T.I. mostrou efeitos importantes no tratamento de complicações respiratórias como a hipersecretividade e o desmame da cânula de traqueostomia, assim como, na imobilidade no leito, com a cinesioterapia motora sendo eficaz no metabolismo, visível através da gasometria arterial e redução de edema em extremidades, além do ganho de força muscular de MMSS e melhora na função respiratória.
Bibliografia
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Gaudêncio, T.G.; Leão, G.M. (2013). A Epidemiologia do Traumatismo Crânio- Encefálico: Um Levantamento Bibliográfico no Brasil. Revista Neurociências, São Paulo, v. 21, n.3, p. 427-234, jul/ago.
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Lobo, D.M.L.; Cavalcante, L.A.; Alverne, D.G.B. (2010). Aplicabilidade das técnicas de bag squeezing e manobra zeep em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 22, n.2, p.186-191.
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Oliveira, E.; Lavrador, J.P.; Santos, M.M.; Antunes, J.B. (2012).Traumatismo Crânio-Encefálico: Abordagem Integrada. Revista Científica da Ordem dos Médicos, Lisboa, v. 25, n. 3, p. 179-192, mai/jun.
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Pereira, C. U.; Duarte, G. C.; Santos, E. A. S. (2006). Avaliação epidemiológica do traumatismo cranioencefalico no interior do Estado de Sergipe. Arquivo Brasileiro de Neurologia, vol. 25, n. 1, p.8 - 16.
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Pinheiro, A.R.; Chirstofoletti, G. (2012). Fisioterapia motora em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v.24, n.2, p.188-196.
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Toledo, C.; Garrido, C; Troncoso, E. et al. (2008). Efeitos da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral no traumatismo cranioencefalico grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 20, n. 4, p 339- 343.
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