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Reabilitação nas fraturas da patela: revisão da literatura Rehabilitación de fracturas rotulianas: una revisión Rehabilitation patellar fractures: a review |
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*Acadêmicas do curso de Fisioterapia – Fameblu/Uniasselvi **Docente do curso de Fisioterapia Mestre em Ciências do Movimento Humano – Udesc (Brasil) |
Aline Marschner* Cibele da Silva Dubiel* Cristiane Hartmann* Danubia Micheli Moraes Duarte de Lima* Altair Argentino Pereira Júnior** |
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Resumo A patela exerce grande influência no mecanismo extensor do joelho. Aumenta o momento mecânico e o torque do quadríceps, dessa forma está envolvida em diferentes atividades de vida diária e esportivas. O principal mecanismo da fratura patelar é ocasionado por trauma direto com o joelho em flexão. Foi realizada uma busca na literatura publicada a respeito das fraturas da patela com o objetivo O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sobre as fraturas da patela e os aspectos relacionados com a reabilitação das seqüelas ocasionadas em decorrência das fraturas patelares. As fraturas da patela interferem na biomecânica do joelho, é de suma importância a fisioterapia para a reabilitação com uso dos recursos cinesioterapêuticos, elétricos e manipulativos com a finalidade de evitar limitações provenientes desde trauma. Unitermos: Fratura. Patela. Medicina física. Reabilitação.
Abstract The patella has great influence on the extensor mechanism of the knee. Increases the mechanical moment and the torque of the quadriceps thus is involved in various activities of daily life and sports. The main mechanism of patellar fracture is caused by direct trauma to the knee in flexion. A search of the published literature regarding patellar fractures aiming was done. The objective of this study was to conduct a review of fractures of the patella and the aspects related to the rehabilitation of scars caused as a result of patellar fractures. Patellar fractures interfere with knee biomechanics, it is of paramount importance to physical therapy for rehabilitation with use of kinesiotherapy resources, electrical and manipulative in order to avoid limitations arising from trauma. Keywords: Fractures. Patella. Physical and Rehabilitation Medicine.
Recepção: 26/05/2015 - Aceitação: 30/07/2015
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 207, Agosto de 2015. http://www.efdeportes.com |
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Introdução
A patela corresponde ao maior osso sesamoide do corpo humano, e está localizada no aparelho extensor do joelho. É constituída proximalmente pelo quadríceps e distalmente pelo ligamento da patela, que se insere no centro de seu ápice. O quadríceps é um músculo convexo, composto por quatro músculos separados: reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio (Filhos et al, 2012).
Cada um chega à patela com angulações distintas. O reto femoral apresenta posição central na patela com 7 a 10° medialmente no plano frontal em relação ao eixo do fêmur. O vasto medial divide-se em duas partes: o vasto medial longo, que entra na patela com ângulo de 15 a 18°, e o vasto medial oblíquo, mais distal, que entra na patela com ângulo de 50 a 55°. As fibras do vasto lateral entram na patela com aproximadamente 30°, sendo que o vasto intermédio é o mais profundo deles e insere-se exatamente no centro da base da patela. As fibras dos músculos vasto lateral e medial emitem prolongamentos para a patela, formando os retináculos patelares, estruturas importantes para sua estabilidade. Prolongamentos da fáscia lata também contribuem para o retináculo lateral, sendo estabilizadores auxiliares do joelho. Distalmente à patela está o seu ligamento, com comprimento médio de 5 cm. (Schwartsmann, 2003).
Os três quartos superiores da patela correspondem à superfície articular, com presença de cartilagem e que, em diferentes graus de flexão, entram em contrato com o fêmur. Didaticamente, sua superfície articular pode ser dividida em 3 facetas: a faceta medial, a faceta lateral e a faceta de Odd. A faceta medial e a faceta lateral, por sua vez, podem ser divididas em porção superior, média e inferior (Ruaro, 2004).
Em relação ao suprimento vascular, a patela apresenta sistemas intraósseos e extraósseos. O principal aporte sanguíneo da patela vem do anel dorsal originado de ramos do sistema de anastomose das artérias geniculares. Esse anel arterial é formado pelas artérias genicular central superior, genicular medial, genicular lateral superior, genicular lateral inferior e recorrente tibial inferior. A porção superior desse anel atravessa a gordura retropatelar. Os vasos penetram na patela no seu terço médio pela região anterior da patela e pelo pólo interior (Ruaro, 2004).
Do ponto de vista biomecânico, as principais funções da patela consistem em aumentar o momento mecânico e, conseqüentemente, a força do músculo quadríceps, proteger os côndilos femorais de traumas diretos e auxiliar na nutrição da cartilagem do joelho. A patela está submetida a forças de tensão decorrentes do músculo quadríceps e do ligamento patelar. Já a função mecânica da patela é aumentar o momento de força extensora do joelho. O contato da superfície articular da patela com a tróclea femoral varia de acordo com a flexão do joelho. (Filhos et al, 2012).
As fraturas de patela podem decorrer de traumas diretos, por mecanismo indireto decorrente da contração do músculo quadríceps ou por luxação da patela. (Filhos et al, 2012).
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sobre a fratura da patela e os aspectos relacionados com sua reabilitação.
Mecanismo da fratura
O principal mecanismo da lesão é o trauma direto do joelho flexionado entre 45 e 65°. Mas, em alguns casos, pode estar presente o mecanismo indireto ou combinado. O mecanismo indireto é representado por uma potente contração do quadríceps, transmitindo força para a patela e levando a uma fratura transversa. Nas diretas, as fraturas tendem a ser cominutivas. Depois da fratura, a tração do quadríceps lacera as expansões quadricipitais e as estruturas do retináculo. Os fragmentos separam-se. Além das fraturas transversas, longitudinais e cominutivas, há também as fraturas osteocondrais, geralmente localizadas no pólo medial da patela, que podem ser causadas por trauma direto ou, mais comumente, estão associadas à lesão esportiva e à luxação aguda da patela. (Schwartsmann, 2003).
Para Albuquerque et al (2009), as fraturas que envolvem a cartilagem articular, necessitam de redução anatômica e mobilidade precoce, que são preferencialmente obtidas por meio cirúrgico. Nesse sentido, a utilização de um sistema de classificação abrangente torna mais compreensível a definição da tática e do acesso cirúrgicos.
Diagnóstico
Habitualmente, o diagnóstico clínico das fraturas da patela é fácil. A articulação do joelho encontra-se com grave edema devido à hemartrose. Algumas vezes, a articulação encontra-se menos distendida devido á difusão da hemorragia dentro dos tecidos moles adjacentes. Se os fragmentos estão separados, nota-se um espaço entre eles. Quando ocorre ruptura dos retináculos da patela, o paciente fica incapaz de estender o joelho. O quadro clínico de certas fraturas, como as fraturas marginais, osteocondrais, longitudinais e sem deslocamento, fica obscuro; isso torna imperativo os exames complementares, como raio x e artroscopia. Deve-se sempre atentar para o mecanismo da lesão, o que ajuda a prever a configuração da fratura (Ruaro, 2004).
O exame clínico deve incluir uma avaliação cuidadosa da pele, procurando contusões, abrasões, flictenas e lesões abertas. Se a fratura é deslocada, nota-se um espaço entre os fragmentos. Uma importante hemartrose decorre da fratura. Se não é possível alguma extensão do joelho, espera-se uma importante ruptura retinacular, piorando o prognóstico. (Schwartsmann, 2003).
A avaliação radiológica da patela inclui técnicas radiológicas simples e especializadas, como radiografias, tomografia computadorizada e cintilografia.
As incidências radiográficas devem conter as incidências ântero-posterior, perfil e axial (Luciano, 2008).
A tomografia computadorizada não é utilizada rotineiramente na avaliação das fraturas de patela porque não acrescenta mais informações do que os métodos convencionais de radiografias. Às vezes, no entanto, é necessária para a avaliação de congruência articular, de fraturas de estresse e de fraturas ocultas às radiografias. A cintolografia óssea apenas está indicada nos casos de suspeita de fraturas de estresse. (Schwartsmann, 2003)
Classificação
As fraturas de patela são classificadas de acordo com o padrão da fratura e pela presença ou não de desvio articular. São basicamente classificadas em transversais, verticais, marginais, cominutivas do pólo superior, cominutivas do pólo inferior e fraturas com cominuição total.
Formas de tratamento
O tratamento das fraturas da patela é direcionado conforme a configuração da fratura e o grau de deslocamento dos fragmentos. (Schwartsmann, 2003)
Tratamento cirúrgico
A indicação para tratamento cirúrgico da fratura de patela baseia-se na presença ou não de desvio articular e na capacidade de extensão ativa do joelho (Adams, 1980).
Nas fraturas com desvios maiores que 3mm e de grau articular maior que 2mm e nos casos em que há incapacidade para extensão ativa do joelho, impõe-se o tratamento cirúrgico.
Existem diversas opções de tratamento cirúrgico. De uma força geral, as opções de tratamento podem ser resumidas em:
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Tratamento não cirúrgico.
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Tratamento cirúrgico.
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Osteossíntese.
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Bandas de tensão.
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Osteossíntese com parafusos.
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Pateloctomia parcial.
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Pateloctomia parcial associada à osteossíntese.
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Pateloctomia total.
Um dos métodos mais difundidos é o de banda de tensão. Esse princípio converte as forças de tração em forças de compressão pela colocação de banda de tensão na região anterior das patelas com fraturas transversais. Trata-se de uma cerclagem convencional ou em formato de 8, em conjunto com fios de Kirschner.
Outra opção de osteossíntese de patela é a utilização de parafusos, preferencialmente canulados. Essa osteossíntese deve ser estável e permitir mobilidade precocemente (Luciano, 2008).
Nos casos em que a cominuição não permite a osteossíntese de parte da patela, realiza-se a ressecção dos fragmentos e reaproximação dos tendões quadricipital ou patelar nos casos das fraturas dos pólos superior e inferior, respectivamente
Na reinserção dos tendões, deve-se se ater ao detalhe anatômico de que os tendões patelar e quadricipital encontram-se originariamente na região anterior da patela.
Nos casos em que não é possível reconstruir a patela de modo a manter o tamanho e formato razoáveis, pode-se optar pela realização de patelectomia total. De uma forma geral, utiliza-se como critério para preservação da patela a possibilidade de reconstruir mais de 50% da superfície articular.
Tratamento não cirúrgico
As indicações de tratamento não cirúrgico incluem as fraturas transversas, cominutivas e verticais não deslocadas, ou seja, um deslocamento menor de 3mm ou menos de 2mm na superfície articular. O tratamento consiste em órtese ou aparelho gessado em extensão por quatro a seis semanas, associado à descarga de peso progressiva, conforme tolerância do paciente. (Schwartsmann, 2003)
Tratamento fisioterapêutico
A fisioterapia entra na reabilitação da fratura de platô tibial com os seguintes objetivos: Diminuir o edema; eliminar o quadro álgico; prevenir deformidades; evitar aderência cicatricial; aumentar a amplitude de movimento; aumentar o trofismo e o tônus muscular; melhorar a propriocepção; treinar o equilíbrio e reeducar a marcha (Andrews et al, 2000).
Dentre os recursos utilizados estão: Crioterapia. Exercícios de cinesioterapia para ganho de ADM, mobilizações; Eletroterapia (FES, ultrassom, TENS), Exercícios para propriocepção com auxilio de bola, bozu, cama elástica, alongamentos, exercícios para fortalecimento; treino de equilíbrio, treino de marcha (Andrews et al, 2000).
Exercícios de contração isométrica do quadríceps são estimulados no pós-operatório imediato e a marcha com apoio de muletas (carga parcial) é liberada após três semanas de pós-operatório. O uso de órtese é mantido por um mês durante o repouso e a marcha com apoio de muletas. A mobilização passiva do joelho pode ser iniciada no pós-operatório imediato, limitada a 60º de flexão por um mês. (Sbot, 2008)
Tontini (2008) descreveu em seu trabalho a utilização de US (1MHz, contínuo, intensidade 0,4W/cm²), exercícios de mobilização da patela (crânio/caudal, latero/lateral), alongamentos passivos (flexores e extensores do joelho), fortalecimento isométrico e isotônico (flexores e extensores do joelho, estimulação elétrica com Corrente Russa (50Hz de frequência), exercícios de propriocepção e equilíbrio. Obtendo melhoras significativas em hidratação da pele, deslizamento patelar, redução de edema, melhora da força e ADM.
Segundo Bates e Hanson (1998), além da terapia de solo, a hidroterapia pode ser indicada nos casos de fratura de patela. As metas da hidroterapia após fratura de patela consistem em aumentar a flexão do joelho e melhorar a força do quadríceps e músculos posteriores da coxa (Campiom, 2000).
Segundo Kfuri et al (2009), A rigidez do joelho é uma complicação freqüente quando não são enfatizados os cuidados iniciais de mobilização articular pós-operatória nos protocolos de reabilitação.
De uma forma geral, as complicações decorrentes da fratura da patela se relacionam à sua importância na extensão do joelho e no fato de articular-se com a tróclea femoral. As fraturas da patela podem causar incapacidade para estender o joelho, assim como podem evoluir para artrose pós-traumática da articulação femoropatelar. (Filhos et al, 2012)
Conclusão
As fraturas da patela interferem na biomecânica do joelho é de suma importância a fisioterapia para a reabilitação, seja em tratamento conservador ou em pós-operatório. O joelho por ser uma articulação muito importante para a postura e marcha, dentre outras muitas funções, necessita de uma boa reabilitação para que volte a ser o mais funcional possível, tentando ao máximo evitar limitações provenientes desde trauma.
Conclui-se que o papel do fisioterapeuta atuante em traumatologia requer uma série de conhecimentos a cerca da biomecânica, anatomia, fisiologia e de planos de reabilitação criativos e eficientes. A fratura de patela tem em geral bom prognóstico desde que tratada de forma coerente com profissionais capacitados e com a cooperação do paciente, que passa a ser muito importante e influenciadora de bons resultados pós-terapia.
Referências
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Adams, J.C. (1980) Manual de Fraturas e Lesões Articulares. 6ª ed. São Paulo: Artes Médicas.
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Albuquerque, R. P; Giordano, V; Pallotino, A; Sassine, T; Canedo, R; Pina et al. (2009). Analise da reprodutibilidade das classificações das fraturas do platô tibial. Revista Brasileira de Ortopedia, v.44 n.03.
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Andrews, R.A; Harrelson, G.L; Wilk, K.E. (2000). Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
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Bates, A; Hanson, D. (1998). Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo: Manole.
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Campion, M. R. (2000). Hidroterapia: princípios e praticas. Barueri – SP: Manole.
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Filhos, T.E.; Camargo, O.P.; Camanho, G. L. (2012). Clínica Ortopédica. 2. ed. Barueri-SP: Manole.
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Kfuri, M. J.; Fogagnolo, F.; Bitar, R. C; Freitas, R. L; Salim, R.; Paccola, C. A. J. (2009). Fraturas no planalto tibial. Revista Brasileira de Ortopedia. V44, n.6
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Luciano, R., Canto, R., Kodima, K., Pereira, C.J. (2008). Fratura de Patela. Projeto Diretrizes, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Recuperado el 20 de abril de 2015 de: www.projetodiretrizes.org.br
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Ruaro, A. F. (2004). Ortopedia e Traumatologia. Amuarama-PR: Elenco.
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Schwartsmann, C., Lech, O. e Teloken, M. (2003). Fraturas. Porto Alegre: Artmed Editora.
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Tontini, J.; Aroca, J. P. (2008). Tratamento Fisioterapêutico Após Procedimento Cirúrgico De Redução De Fratura De Patela. Foz do Iguaçu-PR: II Seminário de Fisioterapia da UNIAMERICA: Iniciação Científica. Recuperado el 15 de Decembro de 2014 de: http://www.uniamerica.br/site/arquivos/2seminario-fisioterapia/pdf/20-Jaqueline-Tontini-Janain.pdf
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