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Intervenção fisioterapêutica em um paciente

politraumatizado com TCE grave: relato de caso

Physiotherapy intervention in a patient with polytrauma TBI severe: case report

Intervención fisioterapéutica en un paciente con politraumatismos graves TCE: relato del caso

 

*Acadêmicas, 8º semestre de Fisioterapia

Universidade do Estado do Pará, UEPA, Santarém, Pará

**Fisioterapeuta, Docente da Universidade do Estado

do Pará do curso de Fisioterapia, Santarém, Pará

(Brasil)

Evelyn Rebeca Ribeiro Silva*

Pâmella Andrya Santos da Silva*

Renata do Carmo Silva*

Patrícia de Alcântara Oliveira**

patydealcantara@hotmail.com

 

 

 

 

Resumo

          O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é uma lesão da caixa craniana que causa disfunção neurofuncional, sensorial e musculoesquelética. A intervenção fisioterapêutica é fundamental para o paciente com TCE grave, uma vez que melhora a função pulmonar, reduz o tempo de ventilação mecânica invasiva, previne e diminui as complicações musculoesqueléticas e neurológicas causadas pela lesão encefálica. O presente estudo teve como objetivo demonstrar a influência da fisioterapia em um paciente politraumatizado e com TCE grave no leito da UTI. Os resultados obtidos foram de um aumento na SpO2 e diminuição da fração inspirada de oxigênio, evidenciando uma melhora clínica do paciente. Os efeitos na hemodinâmica (diminuição da PA e aumento da FC) não causaram prejuízos ao paciente. Conclui-se então que a fisioterapia trouxe benefícios e não promoveu nenhum efeito deletério nos sinais vitais melhorando o aspecto clínico do paciente.

          Unitermos: Traumatismo crânio-encefálico. Fisioterapia. Tratamento.

 

Abstract

          Traumatic brain injury (TCE) is an injury to the skull that causes neuro dysfunction, sensory and musculoskeletal. The physiotherapy intervention is crucial for the patient with severe TBI, as it improves lung function, reduces the time of invasive mechanical ventilation, prevents and reduces musculoskeletal and neurological complications caused by brain injury. This study aimed to demonstrate the influence of physiotherapy in a multiple trauma and severe TBI patients in bed ICU. The results were an increase in SpO2 and decreased inspired oxygen fraction, showing a clinical improvement. The effects on hemodynamics (BP reduction and increased heart rate) did not cause harm to the patient. It is concluded that physical therapy was beneficial and did not cause any deleterious effect on vital signs improving the clinical aspect of the patient.

          Keywords: Traumatic brain injury. Physical therapy. Treatment.

 

Recepção: 23/12/2014 - Aceitação: 02/02/2015

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 207, Agosto de 2015. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima em duzentos mil as mortes devido traumatismo cranioencefálico (TCE) por ano relacionadas a acidentes automobilísticos (Souza e Zedan, 2013).

    Nos dias atuais, com o alto índice de violência e acidentes automobilísticos, são cada vez mais frequentes os politraumatismos, sendo estes considerados a primeira causa de morte em pessoas entre 20 e 40 anos de idade, período de vida mais produtivo (Silva et al, 2008).

    Estudos demonstram que a idade mais acometida por TCE são em adultos jovens com prevalência do sexo masculino, onde 30 a 80% dessas vítimas estejam associa­das ao uso excessivo de álcool etílico e a falta de cuidados no trânsito, seja por excesso de velocidade, pelo tipo de veículo: carro, moto ou motocicleta; e os itens que envol­vem a segurança do condutor, como capacete, cinto de segurança e etc. Os extremos de idade, como pacientes idosos, também são afetados, porém com porcentagem menor (Lima et al, 2011).

    O TCE é uma lesão da caixa craniana que pode ser aberta ou fechada, decorrente de mecanismos primários ou secundários e por aceleração ou desaceleração, causando disfunção neurofuncional ou sensorial (Machovsk, Lima e Fagundes, 2007).

    O trauma de crânio provoca muitas vezes distúrbios de ritmo respiratório, podendo causar retenção ou queda exagerada de gás carbônico (CO2), e, portanto alcalose, acidose e/ou hipóxia. Por isso é necessária a ventilação mecânica no pós-trauma imediato e nos primeiros dias para que se possam regular os gases sanguíneos (CBVM, 2007).

    O paciente com TCE pode apresentar o quadro clínico de alterações da consciência, choque cirúrgico, transtorno da função neuromuscular, transtorno sensorial, transtorno de linguagem, alterações da personalidade, transtornos visuais, epilepsia, incontinência, complicações por imobilização prolongada, paralisia de nervos cranianos, alterações na função autonômica (tais como PA, FR e temperatura) e, posturas anormais (decorticação ou descerebração) (Goldman e Bennett, 2001).

    O principal problema que esses pacientes apresentam é a dor intensa causada pelas fraturas de costelas. Como conseqüência disso o paciente desenvolve uma série de complicações, assim como: inibição reflexa do movimento do diafragma que resulta em hipoventilação acarretando atelectasias, hipóxia e retenção de secreções. O aumento nessa produção de secreção resulta do trauma torácico e inibição reflexa combinada com hipoventilação, o que aumenta o risco do paciente desenvolver uma infecção pulmonar e evoluir para insuficiência respiratória aguda (Middleton et al, 2003).

    Pode ser classificado considerando o mecanismo do trauma; a gravidade da lesão, que segue os valores obtidos na escala de Glasgow (TCE Leve: 13 ou 15 TCE Moderado: 9 a 12 e TCE Grave: 3 a 8); morfologia das lesões e fraturas de crânio; lesões cerebrais difusas e lesões focais (Manreza, 2000).

    Dentre os vários tratamentos que um indivíduo com TCE deve realizar, a fisioterapia é de fundamental importância, pois visa à recuperação funcional do paciente garantido o retorno das funções comprometidas pós-trauma (Saback, Almeida e Andrade, 2007).

    O fisioterapeuta faz parte da equipe multidisciplinar no qual também é responsável pelo paciente crítico dentro da UTI, com uma atuação extensa tanto para os pacientes sem necessidade de suporte ventilatório com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras quanto para os pacientes sob VM onde o fisioterapeuta tem atuação importante conduzindo a ventilação através dos ajustes do ventilador artificial e também no acompanhamento do paciente até a retirada precoce do suporte ventilatório e extubação, portanto, auxiliando na prevenção de complicações (Godwasser, 2007).

    O tratamento fisioterapêutico para esse tipo de paciente depende do estado clínico em que ele se encontra. Todos os exercícios que determinem aumento da expansibilidade pulmonar estão indicados, porém, manobras que provoquem compressão ou restrição manual do tórax são contraindicadas, tanto pelo risco de aumento no processo doloroso quanto pela tendência de perfuração dos pulmões por alguma espícula óssea que possa estar presente (Sarmento 2005).

    A fisioterapia dispõe de exercícios metabólicos e exercícios de tornozelo para melhorar o retorno venoso, exercícios passivos para acentuar a função cardiopulmonar, preservar a função neuromuscular e musculoesquelética e reduzir o risco de tromboembolismo (Thompson e Piercy, 1994).

    O suporte ventilatório tem o objetivo de manter adequada às trocas gasosas, aliviar o trabalho da musculatura respiratória evitando a fadiga, diminuir o consumo de oxigênio e com isso reduzir o desconforto respiratório permitindo a aplicação de terapêuticas específicas (Carvalho, 2007).

    Corroborando, Tobin (1994) fala que a ventilação mecânica proporciona um descanso adequado aos músculos respiratórios ajudando na inversão da fadiga muscular e na consequente resolução da insuficiência respiratória aguda. No entanto, a ventilação mecânica invasiva (VMI) pode induzir diversas complicações, que podem aumentar a morbimortalidade de um paciente grave.

    Sendo assim, é importante diminuir o tempo no qual o paciente está sob a VMI, restabelecendo a ventilação espontânea tão logo seja possível (Oliveira, 2006).

Metodologia

Relato de caso

    Paciente, A. S. R, sexo masculino, 15 anos, internado na UTI do Hospital Municipal de Santarém-Pará (HMS) em 12 de setembro de 2014, as 11:30 horas, diagnosticado com TCE e subsequentes politraumas, sob assistência ventilatória com tubo orotraqueal, hemodinamicamente estável, normotenso sem DVA’s (drogas vasoativas) e sem maiores intercorrências.

    O paciente foi internado no hospital devido a acidente motociclístico. Apresentou Escala de Coma de Glasgow 7, onde foi submetido à tomografia computadorizada de crânio (T.C.C.) apresentando TCE agudo temporal direito, fratura têmporo-parietal à direita e swelling difuso (edema difuso).

Intervenção fisioterapêutica

    Foram realizados três atendimentos de fisioterapia, pelas acadêmicas do 8º semestre do curso de Fisioterapia, na disciplina fisioterapia em UTI, sob supervisão da docente, no período de 22/09/2014 a 24/09/2014, todas elas na UTI do HMS, com duração média 60 minutos cada atendimento.

    No primeiro contato com o paciente, em 22 de setembro de 2014, realizou-se avaliação fisioterapêutica, e foram traçados objetivos e planos de tratamento. O paciente estava em regular estado geral (REG), contido, sem uso de DVA’s (drogas vasoativas), sem sedação, hipersecretivo na ausculta pulmonar, com murmúrio vesicular diminuído e presença de roncos difusos bilateralmente, afebril, acianótico, anictérico, bradicárdico, normotenso, com regular expansibilidade torácica, em TOT (tubo orotraqueal) e sob ventilação mecânica invasiva por VCV/AC com os seguintes parâmetros e sinais vitais (tabela 1, tabela 2 e tabela 3).

Tabela 1. Parâmetros do ventilador mecânico

Dias

T ins (s)

FR (rpm)

VT (L)

Peep

(cmH2O)

Sens (cmH2O)

FiO2 (%)

22/09/14

1.10

13

0.45

8

-2.0

0.30

23/09/14

1.10

12

0.45

8

-2.0

0.21

24/09/14

1.10

12

0.45

7

-0.5

0.21

 

Tabela 2. Sinais Vitais antes da intervenção fisioterápica

Dias

PA (mmHg)

FC (bpm)

SpO2 (%)

22/09/14

132/ 88

41

100

23/09/14

141/80

40

99

24/09/14

121/78

44

100

 

Tabela 3. Sinais Vitais 5 minutos após intervenção fisioterápica

Dias

PA (mmHg)

FC (bpm)

SpO2 (%)

22/09/14

131/ 80

42

100

23/09/14

131/80

42

100

24/09/14

114/77

45

100

    Quanto à ventilação mecânica o paciente permaneceu na modalidade volume controlado (VCV) e ciclagem assistido-controlado (AC) durante os dias do atendimento. Porém alguns parâmetros ventilatórios foram modificados no decorrer dos dias, e no dia 24/09/14 o paciente foi traqueostomizado evoluindo o desmame ventilatório para ar ambiente. E durante esse período foi realizado o tratamento fisioterápico com os seguintes objetivos:

  • Prevenção de encurtamentos, contraturas e deformidades;

  • Manter e melhorar retorno venoso: Exercícios metabólicos para MMII e MMSS; posicionamento adequado no leito;

  • Promover o transporte mucociliar, reduzir o acúmulo de secreções e o risco de infecções pulmonares;

  • Prevenção e controle de complicações respiratórias decorrentes da imobilidade no leito e da permanência na ventilação mecânica;

  • Melhora da expansibilidade torácica;

  • Melhora da higiene brônquica.

    A conduta fisioterapêutica era guiada pelo quadro clínico do paciente no dia do atendimento. Com o objetivo de melhorar e/ou manter a função pulmonar e da ventilação pulmonar (prevenir acúmulo de secreções, promover higiene brônquica, promover reexpansão pulmonar e recrutamento alveolar e promover suporte ventilatório adequado) aspiração do tubo orotraqueal e vias aéreas superiores no primeiro e segundo dia e aspiração de traqueostomia e vias aéreas superiores no terceiro dia.

    O atendimento iniciava com a ausculta pulmonar e em seguida eram realizada fisioterapia motora através da cinesioterapia passiva de MMSS e MMII composta de exercícios metabólicos, mobilização articular e alongamento muscular e fisioterapia respiratória através de manobras de hiperinsuflação manual (HM) com Ambu e aspiração traqueal e de vias aéreas superiores.

    Estudos demonstraram que o uso da HM ocasiona abertura de vias aéreas colapsadas e melhora da oxigenação sem repercutir em parâmetros cardíaco e respiratório (Rosa et al, 2007).

    A aspiração de secreções deve ser realizada sempre que necessário, utilizando técnica asséptica, acompanhada pela monitorização dos sinais vitais e da oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspiração, a escolha do calibre da sonda, a sequência no ato de aspirar e se necessário a oxigenação prévia a 100%, de acordo com o protocolo de cada serviço; proceder à ausculta pulmonar antes e após aspiração; investigar áreas de resistência ou obstrução do tubo endotraqueal; caso a obstrução seja devida ao acúmulo de secreções, tentar desobstruir injetando água destilada estéril/soro fisiológico de acordo com protocolo do serviço e aspirar em seguida; observar e registrar as características da secreção: aspécto, coloração e odor pois são elementos indicativos de infecção pulmonar ou fístula traqueoesofágica (CBVM, 2007).

    A obstrução das vias aéreas por aumento de secreções estimula a tosse, gerando pressão intrapulmonar aumentada, à qual se apoiará a pressão preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente, por isso que é importante a aspiração, evitando assim o aumento de secreções (CBVM, 2007).

    Alguns estudos têm demonstrado os efeitos da HM na resolução de atelectasias e remoção de secreções respiratórias, agindo diretamente na melhora da saturação de oxigênio (Rosa et al, 2007). Isso corrobora com nosso estudo na qual a saturação periférica de oxigênio teve um aumento de 0,33 %, evidenciando uma melhora clínica do paciente uma vez que os procedimentos de fisioterapia respiratória reduziram a hipoxemia causada pelo acúmulo de secreções no pulmão proveniente do uso de VMI.

    O paciente apresentou diminuição da pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica onde o percentual de queda na pressão arterial sistólica foi de 4,81% e da pressão arterial diastólica de 3,65%. O cálculo foi feito avaliando as médias da pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica antes do procedimento fisioterapêutico e 5 minutos após o procedimento. A pressão arterial final que o paciente apresentou foi de 114/77 mmHg. Após os procedimentos de fisioterapia, a pressão arterial do paciente continuou dentro dos parâmetros de normalidade.

    Após os três atendimentos fisioterapêuticos realizados, a frequência cardíaca aumentou 1,57%, o paciente continuou apresentado bradicardia. O cálculo foi feito também com a avaliação das médias dessas variáveis antes do procedimento e 5 minutos após o procedimento. A fisioterapia, portanto, não causou nenhum efeito deletério na hemodinâmica (PA e FC) do paciente e promoveu benefícios para a mecânica ventilatória, musculoesquelética e neurológica do paciente.

Conclusão

    A fisioterapia respiratória e motora em paciente politraumatizado com TCE grave na UTI é fundamental uma vez que ela promove a melhora da função pulmonar, previne complicações respiratórias, diminui o tempo de ventilação mecânica invasiva, previne encurtamentos e deformidades, promove o posicionamento adequado do paciente no leito sem causar efeitos deletérios nos sinais vitais do paciente.

Bibliografia

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