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Efeito do exercício na reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC

Effect of exercise on pulmonary rehabilitation in COPD patients

 

*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória, UCPel

**Fisioterapeuta, Doutor em Fisiologia, UFRGS

Pós-Graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva

Universidade Católica de Pelotas

Rio Grande do Sul

Eduardo Damé Wrege*

Dr. Gustavo Dias Ferreira**

gusdiasferreira@gmail.com

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          A presente revisão teve como objetivo avaliar os resultados do efeito do exercício físico na reabilitação em pacientes com DPOC. Foi realizada uma revisão de literatura de ensaios clínicos de 2005 até 2013. As fontes de busca foram as bases MEDLINE (PubMed), PEDro, Cochrane CENTRAL, EMBASE e LILACS. A estratégia de busca incluiu os termos MeSH: “COPD”, “rehabilitation”, “exercise”, “controlled trial” além dos respectivos sinônimos. A reabilitação geral, que envolve exercícios de resistência e força, mostrou melhora na capacidade física de pacientes com DPOC comparando com o estado prévio à intervenção. Os estudos não mostraram superioridade do tipo de modalidade do exercício: força, resistência ou ambos, no benefício ao paciente com DPOC. O exercício é benéfico para pacientes com DPOC, porém para definir qual modalidade apresenta melhor efeito são necessários estudos mais delineados, com uma população maior e pacientes mais homogêneos quanto à gravidade da doença.

          Unitermos: Reabilitação pulmonar. DPOC. Exercício. Revisão da literatura.

 

Abstract

          This review aimed to evaluate the results of the effect of exercise on rehabilitation in patients with COPD. A literature review of clinical trials from 2005 to 2013. The sources were the MEDLINE (PubMed), PEDro, Cochrane CENTRAL, EMBASE, and LILACS. The search strategy included MeSH terms: "COPD", "rehabilitation", "exercise", "controlled trial" and their synonyms. The general rehabilitation, which involves resistance exercises and strength, showed improvement in physical function in patients with COPD compared with the previous state intervention. Studies have not shown superiority of the type of mode of exercise: strength, endurance or both, the benefit to the patient with COPD. Exercise is beneficial for patients with COPD, but to define which mode has better, are needed studies with a larger and more homogeneous patient population of disease severity.

          Keywords: Pulmonary rehabilitation. COPD. Exercise. Review of the literature.

 

Recepção: 05/05/2015 - Aceitação: 06/07/2015

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 207, Agosto de 2015. http://www.efdeportes.com

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1.     Introdução

    As doenças respiratórias, recentemente, estão apresentando um incremento do número de casos, aumentando assim a sua prevalência na população, gerando um impacto importante no quadro de morbidade e mortalidade (Ries et al, 2007). A DPOC se destaca neste cenário, constituindo-se no acometimento crônico mais comum. A partir do ano de 2006 foi a quarta causa de óbitos no mundo, sendo considerada um problema de Saúde Pública (Gicold, 2006). As previsões para o ano de 2030 alertam que a DPOC será a terceira causa de adoecimento no mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2013).

    A DPOC evolui com obstrução brônquica irreversível ou parcialmente reversível, apresentando sintomas clássicos como dispnéia, secreção e capacidade diminuída para realizar atividades físicas. Os indivíduos portadores da DPOC têm à disposição tratamentos com medicamentos e outros sem o uso de fármacos. Nesta última classe, a reabilitação pulmonar com exercício aparece como uma recomendação padrão para a melhora do quadro (Ries et al, 2007).

    Os programas de reabilitação pulmonar priorizam combater os sintomas da DPOC, melhorar as valências físicas, possibilitar a execução das atividades diárias, trazendo uma melhora na qualidade de vida dos pacientes (Gicold, 2006, Sivori et al, 2008). Outros objetivos alcançados pela reabilitação pulmonar são a melhora no condicionamento físico, aumento da massa muscular e controle do peso corporal (Gicold, 2006). Quando um desses objetivos é alcançado o prognóstico da doença evolui positivamente. Pesquisadores indicam o crescimento dos conhecimentos sobre reabilitação, principalmente na última década (Ries et al, 2007; Langer et al, 2009; Ries, 2008).

    Um programa de reabilitação pulmonar pode ser aplicado de diversas maneiras, existindo uma grande variedade de tratamentos. Com uma revisão adequada da literatura científica sobre o tema pode-se esclarecer e estimular os profissionais da área da reabilitação e de cuidados respiratórios, bem como as instituições governamentais a investir em programas de reabilitação (Ries, 2008). A presente revisão teve como objetivo avaliar os resultados do efeito do exercício físico na reabilitação em pacientes com DPOC.

2.     Método

2.1.     Estratégia de busca

    A busca pelos artigos foi realizada nos seguintes bancos de dados eletrônicos: MEDLINE (via PubMed), Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), EMBASE, LILACS e Scielo. Os artigos foram incluídos por meio de busca de 2005 até 2013 utilizando os seguintes descritores MeSH e seus termos sinônimos, além de uma lista de termos sensíveis para a busca por ensaios clínicos. A estratégia de busca que foi utilizada pode ser observada na Tabela 1.

Tabela 1. Estratégia de busca que foi utilizada

    A busca foi limitada em três idiomas (inglês, espanhol e português) utilizando o termo DPOC combinado com reabilitação, exercício, e seus sinônimos, o que possibilitou localizar um maior número de artigos. O principal desfecho de interesse da presente revisão foi o exercício físico, então foram incluídas análises descritivas de artigos que utilizaram exercícios para reabilitação do paciente com DPOC.

    Tipos de exercícios, assim como intensidade e frequência tiveram seus resultados observados. Além disso, os diferentes níveis de evidência científica foram levados em consideração conforme critérios da “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD). Em geral, trabalho com nível de recomendação A é caracterizado por ensaios clínicos randomizados com maior disponibilidade de dados, enquanto, o nível de recomendação B, também inclui ensaios clínicos randomizados, porém com disponibilidade limitada de dados. O nível de recomendação C inclui ensaios clínicos não randomizados. Estudos não randomizados foram incluídos nesta revisão devido à grande quantidade dos mesmos na literatura científica de reabilitação pulmonar. Artigos de revisão sistemática ou meta-análise não foram incluídos na descrição, mas foram utilizados nas considerações sobre os achados. Também foi observado o grau de severidade da DPOC seguindo critérios do GOLD.

    Como controle, em geral, estudos utilizaram um grupo que não realizou nenhum tipo de exercício. Alguns estudos utilizaram ainda as características basais dos pacientes, comparando parâmetros antes e após o programa de reabilitação.

2.2.     Inclusão de artigos

    Inicialmente, os títulos dos artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados de forma superficial. Quando existente a relação do exercício ou reabilitação e DPOC, os resumos foram analisados com maior rigidez para observar a presença do desfecho exercício. Em um terceiro momento, o mesmo revisor avaliou os artigos completos selecionados com o desfecho pré-especificado e reabilitação pulmonar na DPOC.

2.3.     Análise dos dados

    Os artigos selecionados foram analisados de forma descritiva, levando em consideração os tipos de exercício, frequência e intensidade, além do nível de evidência do estudo, e seu efeito no paciente com DPOC na fase de reabilitação pulmonar.

3.     Resultados principais

    A busca sistemática resultou em 159 artigos sobre exercícios aeróbios e de força na reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC de 2005 até 2013.

    Os dados selecionados foram provenientes de artigos classificados, em geral, com grau de recomendação B ou C, e em sua maioria, não foi especificada a gravidade da DPOC.

    Foram considerados reabilitação geral os programas de exercícios moderados, tanto de força como de resistência, que englobam membros superiores e inferiores.

    A maioria dos estudos comparou a reabilitação geral com outros programas de reabilitação. O teste utilizado com mais frequência para avaliar a tolerância ao exercício e seu efeito foi o teste da caminhada de seis minutos.

    Comparando com as características basais dos pacientes (antes da reabilitação), a reabilitação geral mostrou melhora na grande maioria dos estudos analisados (Zwerink et al, 2013; Linneberg et al, 2012). Apenas três análises não mostraram diferenças, na capacidade física ou qualidade de vida, ao realizar o programa de exercício ou não (Dias et al, 2013; Cortopassi et al, 2009; Skumlien et al, 2007).

    Quando comparada a reabilitação geral com uma reabilitação parcial (aquele programa com uma baixa intensidade ou que envolva exercícios de força e resistência em apenas um segmento corporal – membros superiores ou inferiores) (Sewell et al, 2006; Varga et al, 2007), houve aumento na quantidade das análises que não evidenciaram diferenças entre as intervenções, porém, quando demonstraram, foram em vantagem para reabilitação geral (Probstetal, 2011).

    Quando o programa de reabilitação geral foi comparado apenas com o tratamento farmacológico, houve melhora no teste de caminhada de seis minutos em duas das três análises (Boxalletal, 2005; Stayetal, 2009). Um trabalho não apresentou diferença no efeito entre os dois grupos, de mondo que neste não foi identificada a severidade da DPOC (Eatonetal, 2009).

    Não houve diferença em desfechos do exercício quando comparada a reabilitação geral com programas de reabilitação com apenas exercícios de força ou de resistência. Porém, dentro da reabilitação geral, exercícios intervalados demonstraram melhoras na capacidade física dos pacientes comparados aos exercícios contínuos (Klijn et al, 2013) e, dentro da reabilitação parcial, maiores intensidades são mais benéficas (Soicher et al, 2012; Liddell et al, 2010; Bustamante et al, 2010) ou com mais tempo de intervenção (Stay et al, 2009).

    Outro fator interessante é que a reabilitação geral no meio aquático mostrou melhora no teste de caminhada de seis minutos, comparada ao grupo controle sem exercício (McNamara et al, 2013).

    Também foi demonstrado que a reabilitação geral complementada com creatina aumentou a expressão de indicadores bioquímicos, como por exemplo, fosfocreatina, quando comparada ao grupo que apenas realizou a reabilitação. Porém, este fator não evidenciou diferenças na força muscular entre os dois grupos (Deacon et al, 2008).

    A reabilitação geral associada com treinamento muscular respiratório (Collins et al, 2008), ventilação não invasiva (Duirerman et al, 2008) e broncodilatador (Costi et al, 2009) não apresentou melhora no teste de caminhada de seis minutos, comparada somente à reabilitação. Apenas um trabalho (Casaburi et al, 2005) mostrou efeito positivo da associação entre reabilitação geral e o broncodilatador.

4.     Discussão

    Esta revisão da literatura enfatiza a abordagem da reabilitação com exercícios físicos em pacientes com DPOC. Apesar deste tema já ser bastante estudado, nenhum dos trabalhos utilizou uma população de 100 ou mais pacientes, gerando limitações de poder dos estudos. O exercício físico exige cooperação do indivíduo para sua realização, portanto, o cegamento dos participantes quanto a sua intervenção torna-se difícil, podendo influenciar nas análises finais. Mesmo assim, a grande maioria dos estudos selecionados foi randomizada. Estudos com análise antes e depois foram incluídos devido ao seu grande número e por se tratar de uma metodologia comum em artigos de reabilitação. A ausência de cegamento e a condição base do indivíduo, usada como controle, caracterizaram estes estudos com nível de recomendação B e C. Além disso, outro fator de confusão foi que a gravidade dos pacientes não foi relatada em grande parte dos estudos. Poucos trabalhos especificaram a gravidade da DPOC (Stay et al, 2009; Bustamante et al, 2010; Duirerman et al, 2008), o que levou à limitação de análise estratificada da doença. Certamente, isso pode interferir na resposta ao exercício.

    Na reabilitação pulmonar, a melhora no teste de caminhada de seis minutos está associada à melhora da capacidade física e tolerância ao exercício. O teste de caminhada dos seis minutos é um teste validado e consolidado e foi utilizado na maioria dos estudos, permitindo uma comparação entre eles. A maioria dos trabalhos comparou o efeito do exercício de forma pareada com as características basais de cada paciente. Mais de 70% dos estudos classificaram o tipo de reabilitação como geral, incluindo exercícios de força e resistência em membros superiores e inferiores, tornando difícil a comparação entre tipos de exercício.

    Revisões sistemáticas que comparam tratamentos já foram realizadas, mostrando resultados discutíveis. A reabilitação geral, também chamada na literatura como reabilitação padrão, sugeriu melhora dos desfechos relacionados ao exercício, principalmente quando comparados às características basais dos pacientes. Este dado corrobora com outros estudos que avaliaram a capacidade máxima e resistência do exercício (Lacasse et al, 2007; O'Shea et al, 2009; Wehrmeister et al, 2011).

    Meta-análises não mostraram diferenças nos desfechos sobre exercício quando comparada a reabilitação geral com exercícios aeróbios (O'Shea et al, 2009) e exercícios de força (Oh et al, 2007). Outro estudo mostrou a melhora de pressão inspiratória máxima nos pacientes que realizaram treinamento muscular inspiratório, quando comparados a pacientes que realizaram a reabilitação geral. Porém, a reabilitação geral mostrou melhora na tolerância ao exercício (Crowe et al, 2005). Outra meta-análise não encontrou diferenças entre estes dois tratamentos (O'Brien et al, 2008).

    Ainda são poucos os estudos envolvendo exercícios de força, exclusivamente, comparados à reabilitação geral. Uma meta-análise comparou a distância do teste de caminhada entre exercícios de força ou de resistência ou a reabilitação geral, não encontrando nenhuma diferença entre as intervenções (Puhan et al, 2005). Porém, um outro estudo mostrou que a força do extensor da perna foi maior em pacientes que realizaram exercícios de força comparados aos que realizaram a reabilitação geral (Houchen et al, 2009).

5.     Conclusão

    Programas de reabilitação pulmonar com exercícios são importantes coadjuvantes no tratamento de pacientes portadores de DPOC. Seus efeitos são claramente benéficos sobre a capacidade física e tolerância ao exercício, melhorando a qualidade de vida, diminuindo a quantidade de exacerbações e sintomas destes pacientes, quando comparados ao tratamento apenas farmacológico e parâmetros de pré-reabilitação.

    Parece não estar definida a existência de superioridade entre as modalidades de exercícios e quais pacientes são beneficiados. Para isso, há a necessidade de mais trabalhos com um grupo maior e mais homogêneo de pacientes, especificando-se a gravidade da DPOC e sua classificação funcional. Apesar disso, de forma geral, os benefícios do exercício no paciente com DPOC são bem evidentes e o paciente deve ser encorajado pelo educador físico e fisioterapeuta cardiorrespiratório.

    Os autores relatam nenhum conflito de interesse.

Bibliografia

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