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1.     Introducción

    La osteoporosis es una enfermedad de los huesos, que se caracteriza por disminución de la masa ósea condicionando su fragilidad y función inadecuada de soporte mecánico. Osteo = hueso, porosis = poroso: huesos porosos, o con características de cavidades “frágiles”. Es la principal causa de fracturas óseas en mujeres después de la menopausia y ancianos en general. La osteoporosis no tiene un comienzo bien definido y, hasta hace poco, el primer signo visible de la enfermedad acostumbraba a ser una fractura de la cadera, la muñeca o de los cuerpos vertebrales que originaban dolor o deformidad. Se caracteriza por un progresivo adelgazamiento de las trabéculas óseas.

    Las trabéculas mantienen su estructura orgánica y mineral, pero su adelgazamiento ocasiona que se amplíen los espacios intertrabeculares, haciendo que el hueso compacto se transforme en esponjoso con una estructura menos espesa. (Valdés Fernández, 2006).

    El deterioro óseo de la osteoporosis afecta a la mitad de las mujeres estadounidenses mayores de 45 años, y al 90 % de las mujeres mayores de 90 años. El 80 % de los 25 millones de víctimas de la osteoporosis de EE.UU. son mujeres. La osteoporosis es la causa de unas 250.000 fracturas de caderas en los EE.UU. cada año, de las cuales un 20 % provocan la muerte a través de sus complicaciones, y un 25 % de los supervivientes requerirán asistencia en adelante. (Ramírez, 2006; Oria, 2006). En España, aproximadamente 2 millones de mujeres y 500.000 varones sufren osteoporosis en la columna lumbar o en el cuello del fémur; es decir, casi un 13 % de la población femenina y un poco más del 4 % de la masculina. Además, de las personas que llegan a los 90 años, casi un 32 % de las mujeres y un 17 % de los varones sufren una fractura de cadera. (Hermoso de Mendoza, 2000).

Síntomas

    La osteoporosis no produce síntomas en un primer momento debido a la lenta disminución de la densidad ósea, especialmente entre los afectados por la osteoporosis senil. Otras personas nunca tienen síntomas. Aparecen dolor y deformaciones cuando la reducción de la densidad ósea es tan importante que los huesos se aplastan o fracturan. El dolor crónico de espalda puede aparecer por el aplastamiento de las vértebras (fracturas por aplastamiento vertebral). (Jordan, 2006)

Clasificación (Actualización 2011 del Consenso Sociedad Española de Reumatología de Osteoporosis y Guías 2012 para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis)

    Puede ser primaria o idiopática (Rao y Murria, 2000; Lewis, 1994). las que, según el momento de la vida en que se diagnostiquen, se denominan:

1. OP juvenil, cuando ocurre entre los 8 y 14 años, cursa con remisión espontánea, y no produce deformidad permanente.

2. OP idiopática, que ocurre en mujeres premenopáusicas y en hombres jóvenes, a veces la enfermedad es autolimitada.

3. OP del embarazo, que ocurre durante el embarazo o la lactancia, y es transitoria. Secundaria a:

I.     Medicamentos

    Uso de glucocorticoides orales o intramusculares durante más de 3 meses, Dosis excesivas de tiroxina, Inhibidores de la aromatasa, Uso prolongado de ciertos anticonvulsivos (fenitoína), Heparina, Agentes citotóxicos, Agonistas o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, Anticonceptivos de medroxiprogesterona intramuscular, Inmunosupresores (ciclosporina).

II.     Trastornos genéticos: osteogénesis imperfecta, talasemia, hipofosfatasia, hemocromatosis.

III.     Trastornos del balance de calcio: hipercalciuria, deficiencia de vitamina D.

IV.     Endocrinopatías: hipercortisolismos endógenos, insuficiencia gonadal (primaria y secundaria), hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo primario.

V.     Enfermedades gastrointestinales: enfermedad crónica del hígado (cirrosis biliar primaria), síndromes de mala absorción (enfermedad celiaca, de Crohn), gastrectomía total, gastroenterostomía de Billroth I.

VI.     Otros trastornos: mieloma múltiple, linfoma y leucemia, mastocitosis sistémica, trastornos nutricionales (anorexia nerviosa), artritis reumatoide, enfermedad renal crónica.

Causas

    Aunque los huesos parecen duros y estables están en un constante estado de renovación. Existen dos tipos de células, osteoblastos y osteoclastos, involucrados en este proceso. Los osteoblastos forman el hueso, mientras que los osteoclastos lo descomponen, en un proceso llamado reabsorción. Normalmente estas funciones están en equilibrio, manteniendo la densidad y fuerza ósea estable. Después de los 40 años, sin embargo, el proceso tiende a desequilibrarse y la reabsorción supera la formación ósea. La osteoporosis es un estado que ocurre cuando aparece este desequilibrio, el resultado es un adelgazamiento progresivo de los huesos (pérdida de la masa ósea) que puede llevar a fracturas e incapacidad física.

    Múltiples enfermedades o hábitos de vida pueden incrementar la pérdida de hueso ocasionando osteoporosis a una edad más precoz. Algunas mujeres están, también, predispuestas a la osteoporosis por una baja masa ósea en la edad adulta. La menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres, debida a disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios ocasiona una rápida pérdida de hueso. Las mujeres, especialmente las caucásicas y asiáticas, tienen una menor masa ósea que los hombres. La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y la cadera. (Gullette-Guyonnet et al., 2000)

    Todos conocemos que los minerales como el calcio y el fósforo dan solidez y densidad a los huesos y que el organismo requiere un suministro adecuado de éstos para mantener la densidad de los huesos. Debe, además, producir las cantidades convenientes de hormonas como la paratiroidea, la del crecimiento, la calcitonina, los estrógenos en las mujeres y la testosterona en los varones. También necesita un aporte adecuado de vitamina D para absorber el calcio de los alimentos e incorporarlo a los huesos. Éstos aumentan su densidad hasta alcanzar su valor máximo alrededor de los 30 años de edad. A partir de entonces, la densidad disminuye lentamente. Cuando el organismo no es capaz de regular el contenido mineral de los huesos, éstos pierden densidad y se vuelven más frágiles, provocando osteoporosis. (Oria, 2006; Rao et al., 2000; Lewis, 1994; Packard et al., 1994; Balderrama, 2006; Fitz-Patrick, 2006)

Factores de riesgo (Jordan et al., 2006)

    La valoración de los factores de riesgo es importante, porque permite corregirlos y aplicar tratamientos preventivos. Estos factores pueden dividirse en dos grupos: individuales y relacionados con el estilo de vida

Factores de riesgo individuales

Envejecimiento

    A medida que el ser humano se va haciendo mayor va perdiendo más masa ósea, de manera que cada vez los huesos son más débiles. Esto se debe a la poca capacidad de absorción del calcio o al hecho de que el propio organismo absorba el calcio existente en los huesos. El cuerpo está sumido constantemente en un proceso de pérdida y ganancia de tejido óseo. Se crea tejido nuevo y se absorbe tejido viejo. Los osteoclastos son células que destruyen el hueso y los osteoblastos lo crean. Cuando este equilibrio de creación y pérdida se altera a favor del segundo se produce la osteoporosis. Este proceso no se da en la infancia con una producción superior a la destrucción y en la juventud cuando ambos procesos se encuentran en equilibrio, pero comienza a aparecer en la madurez y se precipita en la senectud.

Menopausia

    Una de las consecuencias de la menopausia es la osteoporosis, especialmente cuando la pérdida de la ovulación se produce en edades avanzadas. La falta de estrógenos durante la menopausia y especialmente los 5 años primeros de la postmenopausia hace disminuir la absorción del calcio que, progresivamente, va produciendo un esqueleto más débil. Se calcula que en los primeros 5 años de la postmenopausia puede perderse hasta un 20 % de la masa ósea.

Sexo y etnia

    Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir la enfermedad que los hombres, tanto por su menor masa ósea como por la mayor pérdida de la misma. Dentro de las mujeres, aquéllas con menor estatura y mayor delgadez son las que más probabilidades tienen. Las razas caucásicas y asiáticas tienen más probabilidades que las africanas, las de origen mediterráneo o las americanas. Las mujeres de pelo rubio, las pelirrojas o las que presentan pecas tienen más probabilidades. Igualmente aquellas mujeres que no han estado embarazadas tienen más probabilidad, dado que el embarazo supone un aumento de estrógenos que incrementa la absorción del calcio.

Enfermedades

    A veces la osteoporosis está desencadenada por enfermedades corporales como problemas en los riñones, tumores en los huesos, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes, anorexia, diarrea crónica, enfermedades hepáticas.

Factores relacionados con el estilo de vida

Alimentación

    Una alimentación deficiente en proteínas o calcio puede ser uno de los factores desencadenantes de la osteoporosis por falta de absorción de calcio. Por otra parte, el exceso de proteínas produce una descalcificación al absorber el organismo el calcio existente en los huesos que es expulsado a través de la orina. Son muy comunes los casos de osteoporosis en mujeres jóvenes con anorexia, dado que poseen muy poca grasa en el organismo y unos niveles de estrógenos muy bajos. La presencia de grasa en el cuerpo fomenta la formación de estrógenos.

Tóxico

    Ciertas toxinas, como el tabaco (fumar más de 20 cigarrillos diarios), el alcohol, o algunos medicamentos (principalmente antiácidos con aluminio, diuréticos y corticoides) pueden producir esta enfermedad. El alcohol interfiere la absorción del calcio. El tabaco además de actuar como el alcohol también interfiere en la absorción de la vitamina D.

Clima

    Esta enfermedad es más frecuente en las zonas geográficas donde falta sol, ya que éste es necesario para activar la vitamina D, que mejora la absorción intestinal del calcio. En los países nórdicos, por ejemplo, es más alta la incidencia de la fractura de fémur.

Nivel socioeconómico

    Un bajo nivel socioeconómico se asocia con una dieta insuficiente y una mayor morbilidad osteoporótica. Este factor cobra mayor importancia en las zonas urbanas que en las rurales.

Uso prolongado de algunos medicamentos

    Es el caso de glucocorticoides, hormonas tiroideas y medicamentos anticonvulsivos.

Falta de ejercicio

    La falta de ejercicio conlleva la disminución del tejido óseo. Se ha comprobado claramente como los astronautas que se someten a períodos de ingravidez que no les suponen esfuerzo físico han perdido mucha masa ósea. Igualmente aquellas personas que han sufrido inmovilizaciones prolongadas han notado los mismos síntomas. Por otra parte, hay que hacer constar que muchas deportistas de elite que tienen pesos muy reducidos también presentan niveles de estrógenos muy bajos y pueden padecer osteoporosis. Los ejercicios que implican soportar el peso corporal, como andar y subir escaleras, aumentan la densidad ósea. Por el contrario, los ejercicios como la natación, en los que no se soporta el propio peso, no parecen aumentar la densidad. (Oria, 2006; Rao et al., 2000; Lewis, 1994; Packard et al., 1994; Balderrama, 2006; Fitz-Patrick, 2006, Russell et al., 1999)

    Como la principal fuente que genera cargas en el esqueleto es la contracción muscular, es lógico que aquellos ejercicios de resistencia como levantar pesas, sean un estímulo más eficaz para aumentar la masa ósea que los ejercicios repetitivos de resistencia, como los de una carrera. También la reducción de la actividad física que se asocia al envejecimiento favorece la osteoporosis senil.

Características radiológicas de la osteoporosis (Jordan et al., 2006)

    Dentro de las características radiográficas de la osteoporosis se incluyen la disminución en la densidad ósea, el adelgazamiento cortical, la acentuación de las líneas trabeculares de estrés por reabsorción de trabéculas secundarias, la prominencia de los platillos de los cuerpos vertebrales de la columna y la apariencia del tercer metacarpiano. En cuanto a esta última, ha sido particularmente útil debido a la relación que existe entre la cortical ósea y el grosor total del hueso, la cual normalmente debe ser mayor a 50 %. Esta relación disminuye en la osteoporosis debido al adelgazamiento cortical con respecto al grosor del hueso. A pesar de que los hallazgos radiológicos anteriormente expuestos permiten sospechar osteopenia en un paciente, la radiología convencional por sí misma no constituye un estudio de diagnóstico definitivo de osteoporosis. A esto se le atribuye a la variabilidad en la técnica radiológica, que puede sobreexponer o disminuir erróneamente la apariencia de la matriz ósea de un paciente normal.

    Además, aun con una técnica adecuada, debe perderse entre 20 % y 30 % de la matriz ósea antes de que sea radiológicamente evidente. Lo anterior es explicado porque el hueso es una estructura muy densa para permitir el paso de los rayos X, por lo que debe existir una disminución muy marcada del mismo para que sea visible radiológicamente. Estos cambios suceden generalmente en estadios avanzados de la enfermedad y no permiten hacer un diagnóstico temprano de la misma.

Material y métodos

    La búsqueda electrónica de los artículos relacionados con el tema fue llevada a cabo en las bases de datos Pubmed, Medline, Science Direct, Pedro, Scopus, Scielo, Cochrane, Cinahl.

    Han sido utilizadas también otras fuentes de información: libros, revistas electrónicas y sobre todo, referencias de los artículos encontrados.

    Los criterios de inclusión fueron todos aquellos artículos relacionados con el ejercicio físico y la osteoporosis.

    Los criterios de exclusión fueron aquellos artículos que hacían referencia a otros aspectos de la osteoporosis como la nutrición, farmacología, etc.

    De todos los artículos encontrados, los seleccionados se encuentran en las bases de datos Medline, Pubmed, Scielo, Cochrane, Cinahl, Scopus.

    Han sido seleccionados un total de 20 artículos, aunque hemos basado nuestro artículo en los reflejados en la bibliografía, debido a que el resto eran anteriores al año 2000, no obstante se han seleccionado dos anteriores debido a que aportan datos interesantes en nuestra investigación que nos ha parecido adecuado destacar.

    Todos los demás artículos seleccionados fueron encontrados en revistas como EFDeportes o publicaciones de fisioterapia, revistas de traumatología y cirugía ortopédica, medicina física, anestesiología, cuyas referencias aparecen especificadas en la bibliografía.

    También fueron desestimados algunos artículos por no poseer suficiente relevancia, falta de acceso ellos o porque no se relacionaban con el ejercicio físico en la osteoporosis, si no con otros aspectos del mismo.

Resultados

    El mejor tratamiento de la osteoporosis es la prevención. Una ingesta adecuada de calcio y el ejercicio físico durante la adolescencia y la juventud puede incrementar el pico de masa ósea, lo cual redunda en una reducción de la pérdida de hueso y en un menor riesgo de fractura en años posteriores. El consumo adecuado de calcio y de vitaminas durante la madurez es esencial para la salud del hueso. En situaciones de menopausia precoz, las mujeres deben tomar estrógenos para prevenir la pérdida post-menopáusica de hueso; se debe añadir un progestágeno si el útero está intacto. El reemplazamiento estrogénico es un tratamiento efectivo para prevenir la pérdida post-menopáusica de hueso y es también efectivo en la prevención de fracturas osteoporóticas. El tratamiento hormonal sustitutivo requiere un estricto control ginecológico y una cuidadosa selección de pacientes. (Jordan et al., 2006)

    Pasamos a analizar la eficacia del ejercicio en la osteoporosis, según la bibliografía actual, caso que nos ocupa.

    Jordan et al. (2006) abogan por el caminar y los ejercicios de extensión de la columna ya que pueden estabilizar o incluso incrementar ligeramente la masa ósea y mejorar el balance y la fuerza muscular, previniendo caídas y fracturas. El caminar 30 minutos al día sería necesario para evitar la osteoporosis (15). También señalan la importancia de una exposición al sol de 30 minutos al día para que se produzca en la piel la cantidad necesaria de vitamina D que permite la absorción intestinal del calcio. Suprimir el tabaco y el alcohol. Vigilar en la vida diaria las posturas que se adoptan tanto en reposo como durante el ejercicio, medidas posturales que evitarán dolores y el riesgo de fracturas.

    Martínez (2013) en su revisión sistemática concluye con que los estudios que indican que el mejor ejercicio para estimular la remodelación ósea del hueso es el ejercicio de carga (Korpelainen, 2006) recomendando trabajar los músculos que participan dentro de las actividades de la vida diaria con una frecuencia de dos veces por semana realizando lentamente las repeticiones. Sin embargo, el mayor efecto del ejercicio sobre la densidad mineral ósea (DMO) se produce durante el crecimiento por lo cual es importante la promoción de la actividad física durante la niñez. Encontró que los ejercicios aeróbicos con carga son los más efectivos para aumentar la DMO (Martin Urrialde y Mendaño, 2006). En adultos mayores, los estudios han demostrado mejorías en la DMO de entre el 1 al 2,8% según la actividad realizada y el tiempo de intervención. En este estudio, al igual que en la literatura sobre osteoporosis, y los efectos del ejercicio en el metabolismo óseo, se observa que el ejercicio si bien puede no tener un mayor impacto sobre la DMO si puede ayudar a disminuir la pérdida ósea en las poblaciones estudiadas ya que pareciera que las respuestas se dan más por efecto ahorro que por ganancia. En el adulto mayor, los efectos del ejercicio se van perdiendo hasta el punto en que en algunos estudios no se encuentra un efecto significativo sobre la DMO, lo cual en parte podría explicar algunos de los hallazgos de los estudios que analizó. En general, se acepta que el ejercicio físico tiene un efecto preventivo en la progresión de la enfermedad y el riesgo de caídas, aunque los resultados no son concluyentes (Peña, 2003).

    Lugones (2001) hace referencia en su artículo que la actividad muscular, la gravedad y la carga mecánica estimulan el crecimiento de las células óseas, lo que ocasiona un incremento de la masa ósea. El desuso provoca pérdida ósea a tal grado que las mujeres sedentarias tienen menos masa ósea que las de su misma edad que realizan ejercicios físicos. El reposo elimina calcio del hueso. Consultó estudios clínicos que demuestran que el ejercicio de alto impacto (aeróbicos, en especial) influye de forma positiva sobre la mineralización ósea en las mujeres perimenopáusicas, a la vez que mejora la integridad esquelética y el rendimiento muscular. Las estadísticas muestran menor incidencia de fracturas osteoporóticas entre las mujeres mayores de 40 años que practican ejercicios físicos con regularidad. Las posmenopáusicas sanas que caminan alrededor de 2 km diarios, tienen una mayor densidad ósea en todo el cuerpo que las que caminan menos; además, la caminata también hace más lento el rango de la pérdida ósea de las piernas. Por otro lado define el consenso como un programa continuo y moderado de ejercicio combinado con otro de fuerza muscular, soporte de pesas y aeróbicos, y probablemente ayude a prevenir la osteoporosis y a conservar la estabilidad y agilidad esquelética, lo que disminuye el riesgo de caerse. Aquí es muy importante individualizar cada caso, sobre todo el estado cardiovascular de la paciente.

    Según la guía para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis (2014), durante la niñez y la adolescencia se recomiendan los ejercicios realizados en las escuelas (saltos, carreras, deportes de índole diversa), en otras etapas de la vida deben ser ejercicios aeróbicos, bailar, practicar algún deporte que no sea de fuerza, o caminar según hábitos, gusto y posibilidades reales, durante al menos 30 minutos diarios, es lo aconsejable de manera general.

    Olabe y col. (2012) hicieron una revisión sistemática que mostró que la aplicación de un programa de ejercicios acuáticos es efectiva a la hora de incidir sobre la osteoporosis, especialmente en mujeres postmenopáusicas.

    Existen numerosos estudios que demuestran que la carga mecánica, a través de la actividad física, representa un estímulo eficaz para la formación de hueso lo que reduce el riesgo de sufrir fracturas en edades avanzadas (Karlsson, 2002). Esto es así especialmente antes, durante e inmediatamente después de la menarquia en mujeres (Linden et al., 2006).

Conclusiones

    El mejor tratamiento de la osteoporosis es la prevención. Una ingesta adecuada de calcio, la exposición al sol de 30 minutos al día para que se produzca en la piel la cantidad necesaria de vitamina D que permite la absorción intestinal del calcio, y el ejercicio físico durante la adolescencia y la juventud puede incrementar el pico de masa ósea, lo cual redunda en una reducción de la pérdida de hueso y en un menor riesgo de fractura en años posteriores.

    La bibliografía consultada nos sugiere que el ejercicio físico, en concreto el de carga mecánica, es un estímulo eficaz para la formación de hueso.

Bibliografía

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