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Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva em pacientes internados em unidades de terapia intensiva: uma revisão La incidencia de la neumonía
asociada a la ventilación mecánica Pneumonia incidence associated with artificial respiration in patients intensive care units: A review |
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*Acadêmico de Fisioterapeuta e Licenciado Pleno em Educação Física, UEPA, Campus Santarém, Pará Especialização em Fisiologia do Exercício, FACIMAB, PA **Docente do curso de Fisioterapia, UEPA, Campus Santarém, Pará Especialização em Fisioterapia na UTI Neonatal e Pediátrica, Faculdade Redentor, RJ |
Diego Sarmento de Sousa* Patrícia de Alcântara Oliveira** (Brasil) |
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Resumo Objetivo: Verificar a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica mediante busca de manuscritos de cunho científico publicados nos últimos sete anos, realizado a partir da consulta de material da literatura de caráter acadêmico em três indexadores: LILACS e SciELO. Os descritores foram: pneumonia; ventilação mecânica; incidência; epidemiologia; e seus correlatos na língua inglesa; país Brasil; e ano de publicação 2006-2014. A partir de 6 artigos encontrados, constatamos que os estudos se concentram mais nas regiões sul e sudeste, com amostras que variam entre 59 a 462 indivíduos internados sobre VM em UTI, com um tempo de internação entre 10 e 30 dias e com tempo em VM entre 04 e 28 dias, sendo que a incidência de PAVM ficou entre 18,8 a 50%. Sugere-se a realização de estudos similares, com uma amostragem mais ampla em um período de no mínimo 10 anos, para condução de melhores conclusões a respeito do escopo investigado. Unitermos: Pneumonia. Ventilação mecânica. Incidência. Epidemiologia.
Abstract Objective: Check the incidence of pneumonia associated with mechanical ventilation in patients in intensive care units. This is a bibliographic review by seeking scientific nature of manuscripts published in the last seven years, held from the academic nature of literature material consultation on three indices: LILACS and SciELO. The descriptors were: pneumonia; mechanical ventilation; incidence; epidemiology; and its correlates in the English language; country Brazil; and year of publication from 2006 to 2014. From 6 articles found, we found that the studies focus more on South and Southeast, with samples ranging from 59-462 individuals on VM admitted to the ICU, with a hospital stay between 10 and 30 days and with time on MV from 04 to 28 days and the incidence of VAP was between 18.8 to 50%. It is suggested to carry out similar studies with a larger sample over a period of at least 10 years, for driving better conclusions about the scope investigated. Keywords: Pneumonia. Mechanical ventilation. Incidence. Epidemiology.
Recepção: 23/12/2014 - Aceitação: 30/04/2015
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 20 - Nº 206 - Julio de 2015. http://www.efdeportes.com/ |
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Introdução
Nas ultimas cinco décadas, o uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) foi uma das grandes estratégias utilizadas para o tratamento da insuficiência respiratória. Porém, apesar de salvar muitas vidas, a aplicação de uma pressão positiva nos pulmões, associada a uma prótese colocada nas vias aéreas, podem gerar uma série de efeitos adversos, por exemplo, as infecções respiratórias (Carvalho, 2007).
Nesse contexto, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em unidades de terapia intensiva (UTI), representa um grande desafio diagnóstico e terapêutico para os profissionais da área da saúde (SBPT, 2007).
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007), a PAVM é aquela que surge 48-72 horas após intubação endotraqueal e instituição da VMI, sendo classificada como precoce e tardia. A PAVM precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VMI, sendo que a tardia se inicia após o quinto dia da intubação e uso do suporte ventilatório.
Não se deve confundir PAVM com a pneumonia associada ao ambiente hospitalar (PAAH). A PAAH é uma infecção do trato respiratório inferior, com envolvimento do parênquima pulmonar, adquirida em ambiente hospitalar, após 48 horas de hospitalização (Carrilho et al, 2006; SBPT, 2007).
Para Santos, Nogueira e Maia (2013), a associação entre a pneumonia e o uso da VMI em UTI’s é muito freqüente. Para os autores, essa relação decorre além da ocorrência da pneumonia, estando também relacionado às taxas de mortalidade e maior período de permanência na UTI, assim como o aumento dos custos com as terapias antimicrobianas.
No Brasil, ainda existe uma carência de dados epidemiológicos nacionais a respeito da incidência de PAVM. Porém, estudos individuais mostram a pneumonia como uma das maiores causas de infecções em pacientes submetidos à VMI (Santos; Nogueira; Maia, 2013).
Para Carrilho et al (2006), os estudos determinam incidência e fatores de risco são úteis para guiar a implantação de medidas para melhorar a acurácia diagnóstica e implementar medidas de prevenção.
De acordo com o exposto, esta revisão tem por objetivo verificar a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva em pacientes internados em unidades de terapia intensiva.
Metodologia
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica mediante busca de manuscritos de cunho científico publicados nos últimos sete anos (de 2006 a 201), realizado a partir da consulta de material da literatura de caráter acadêmico em três indexadores: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Scientific Electronic Library Online (SciELO).
Procurou-se identificar artigos científicos que se encaixassem nos seguintes critérios de inclusão: estudos epidemiológicos relacionados à PAVM. Visando conferir sensibilidade aos resultados da pesquisa, utilizaram-se os descritores conforme os Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (http://decs.bvs.br/): pneumonia; ventilação mecânica (VM); epidemiologia; e seus correlatos na língua inglesa; país Brasil; e ano de publicação 2006-2014. Foram excluídos estudos experimentais, revisões sistemáticas, estudos epidemiológicos relacionados especificamente a PAAH, estudos realizados com animais.
Resultados
Foram encontrados seis estudos relevantes sobre o assunto. Estes estão presentes a tabela 1.
Tabela 1. Tabela de estudos epidemiológicos relacionados à PAVM durante os anos de 2006 a 2014
Na cidade de Londrina (PR), um estudo de coorte prospectivo com 462 pacientes cirúrgicos (57,2 ± 16,6 anos), internado numa UTI em VM, apresentou uma incidência de PAVM de 18,8% (58,2/1000 dias de ventilação). Nesses resultados, a PAVM se associou a maior duração da VM (mediana de 4 dias), do tempo de internação (10,3 ± 10,7 dias) e mortalidade (46%) (Carrilho et al, 2006).
Observando 278 pacientes internados numa UTI de um hospital universitário na cidade do Rio de janeiro (RJ), Guimarães e Rocco (2006) averiguaram uma incidência de PAVM de 38,1% (35,7 casos/1.000 dias de ventilação). Os indivíduos com pneumonia obtiveram maiores tempos de ventilação mecânica (mediana de 7 dias), desmame, permanência no hospital e na unidade de terapia intensiva (mediana de 14 dias). A atelectasia, síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumotórax, sinusite, traqueobronquite foram às complicações associadas à PAMV comuns.
Em uma pesquisa do tipo caso-controle com 275 pacientes internados em uma UTI na cidade Uberlândia (MG), Rocha et al (2008) constatou uma incidência de 30,5% (24,59/1000 dias de ventilação), sendo que os fatores de risco predisponentes para PAVM foram: tempo de ventilação mecânica (23,2 ± 17,2 dias), uso de traqueostomia e uso de mais três antibióticos. Taxa de mortalidade era de 32,1%.
Especificamente em traqueostomizados, um estudo conduzido com 32 pacientes sometidos à traqueostomia durante internação na UTI adulto do Hospital Estadual do Grajaú (São Paulo-SP), revelou uma incidência de PAVM de 50%. Para os autores que conduziram essa pesquisa, isso foi ser devido ao maior período de VM (28,87 ± 18,58 dias) necessitado por esses pacientes, como também ao maior tempo de internação na UTI (30,16 ± 16,6) (ARANHA et al, 2007).
Resultados similares foram encontrados por numa coorte prospectiva realizada por Silva et al (2011) em Tubarão (SC). Nesse estudo, 59 pacientes, com idade média 56,1 ± 19,9 anos, apresentaram uma incidência de PAVM de 25,4%. Sendo que a presença de traqueostomia foi considerada um fator de risco e o tratamento antimicrobiano um fator de proteção. Também foi contatado que o tempo de internação na UTI estava relacionado ao gênero masculino (72,9%) e a presença de co-morbidades cardíacas (57,1%).
No estudo de Rodrigues et al (2009), foi contatada uma incidência de 27,4% (64/233 pacientes internados), o que corresponde a uma densidade de incidência de 16,79/1000 dias de ventilação. Os resultados desse estudo demonstraram que a ocorrência de PAVM se relacionou positivamente a um maior tempo de permanência sob suporte ventilatório invasivo (cerca de 15 dias adicionais) e prolongou a estadia na UTI (cerca de 15 dias adicionais) e no hospital (cerca de 13 dias adicionais) de forma significativa.
Discussão
Segundo Carvalho (2006), a PAVM encontra-se como um dos efeitos adversos mais temíveis no ambiente da terapia intensiva. Para podermos aplicar alguma intervenção terapêutica, o primeiro passo é o reconhecimento da extensão do problema. Porém, existem poucos estudos avaliando a epidemiologia da PAVM no Brasil.
De acordo com esses resultados, verificamos que os estudos se concentram mais nas regiões sul e sudeste, com amostras que variam entre 59 a 462 indivíduos internados sobre VM em UTI, com um tempo de internação entre 10 e 30 dias e com tempo em VM entre 04 e 28 dias, sendo que a incidência de PAVM ficou entre 18,8 a 50%.
Esses resultados corroboram com os estudos de Díaz et al (2010), no qual relata uma incidência de PAVM varia entre 9 a 67%. Já para Nepomuceno et al (2014), a incidência atinge 10 a 30% dos pacientes, cuja mortalidade pode exceder a 25%. Muito similar ao apresentado por Barbas e Couto (2012), no qual varia de 10 a 25% dos pacientes que necessitam de suporte ventilatório mecânico invasivo por mais de 24 horas (9-15/1000 dias de ventilação).
Segundo as Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica (SBPT, 2007), o desenvolvimento de PAVM é primariamente devido à aspiração de secreções de orofaringe, do condensado formado no circuito do respirador, ou do conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas.
Para Nepomuceno (2014), a manutenção do paciente em prótese ventilatória de sete a doze dias eleva a suscetibilidade para o desenvolvimento de PAV, principalmente aqueles que se encontram traqueostomizados.
Medidas de combate à incidência de PAVM tem se mostrado efetivas, sendo cada vez mais utilizadas e difundidas nas UTI’s. Dentre essas estão: elevação da cabeceira do leito do paciente para 45°, higiene oral do paciente com clorexidine, realização do despertar diário do paciente (desligar a sedação uma vez ao dia), protocolos efetivos de desmame da ventilação mecânica, higiene das mãos dos profissionais de saúde, utilização de tubos traqueais impregnados de antissépticos, utilização de tubos com possibilidade de aspiração de secreção suprabalonete e aumento da utilização de ventilação não invasiva (Barbas; Couto, 2012).
No mesmo contexto, resultados de um programa de prevenção de PAVM em uma UTI privada em São Paulo (SP) mostraram diminuição significante da incidência de PAVM com a introdução das medidas preventivas habituais (bundles) (Caserta et al, 2012).
Conclusão
No presente estudo verificou-se que as pesquisas epidemiológicas relacionadas à PAVM concentram mais nas regiões sul e sudeste, com amostras que variam entre 59 a 462 indivíduos internados sobre VM em UTI, com um tempo de internação entre 10 e 30 dias e com tempo em VM entre 04 e 28 dias, sendo que a incidência ficou entre 18,8 a 50%.
Sugere-se a realização de estudos similares, com uma amostragem mais ampla em um período de no mínimo 10 anos, para condução de melhores conclusões a respeito do escopo investigado.
Bibliografia
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Aranha, S. C.; Mataloun, S. E.; Moock, M.; Ribeiro, R. (2007). Estudo Comparativo entre Traqueostomia Precoce e Tardia em Pacientes sob Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v.19, n.4, p.444-449.
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Barbas, C. S. V.; Couto, L. P. (2012). Tubos endotraqueais com aspiração suprabalonete diminuem a taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica e são custo-efetivos? Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v.24, n.4, p.320-321.
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Carrilho, C. M. D. M.; Grion, C. M. C.; Carvalho, L. M.; Grion, A. S.; Matsuo, T. (2006). Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.18, n.1, p.38-44.
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Carvalho, C. R. R. (2006). Pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.32, n.4, p20-22.
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Caserta, R. A.; Marra, A. R.; Durão, M. S.; Silva, C. V.; Pavão dos Santos, O. F.; Neves, H. S. et al. (2012). A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting. BMC Infect Dis. v.12, p.234.
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Díaz, L. A.; Llauradó, M.; Rello, J.; Restrepo, M. I. (2010). Non-Pharmacological Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. Arch Bronconeumol, v.46, n.4, p.188-95.
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Guimaraes, M. M. Q.; Rocco, J. R. (2006). Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.32, n.4, p.339-346.
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Nepomuceno, R. M. Miranda, C. B.; Nogueira, C.; Silva, L. C. F.; Silva, L. D. (2014). Fatores de Risco Modificáveis para Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Terapia Intensiva. Revista de Epidemiologia e Controle Infecção. v.4, n.1, p.23-27.
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Rocha, L. A.; Vilela, C. A.P; Cezário, R.C.; Almeida, A. B.; Gontijo Filho, P. (2008). Ventilator-associated pneumonia in an adult clinical-surgical intensive care unit of a Brazilian university hospital: incidence, risk factors, etiology, and antibiotic resistance. Braz J Infect Dis, v.12, n.1, p.80-85.
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Rodrigues, P. M. A.; et al. (2009). Pneumonia associada à ventilação mecânica: epidemiologia e impacto na evolução clínica de pacientes em uma unidade de terapia intensiva. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.35, n.11, 1084-1091.
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Santos, A. S. E.; Nogueira, L. A. A.; Maia, A. B. F. (2013). Pneumonia associada à ventilação mecânica: protocolo de prevenção. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v.10, n.20, p.52-62.
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Silva, R. M.; Silvestre, M. O.; Zocche, T. L.; Sakae, T. M. (2011). Pneumonia associada à ventilação mecânica: fatores de risco. Revista Brasileira de Clinica Medica. v.9, n.1, p.5-10.
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Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). (2007). Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica - 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.33, suppl.1, p. s1-s30.
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