Mobilização precoce na UTI Movilización temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos Early mobilization in the ICU
	*Pós-graduada em Fisioterapia Intensiva – IAPS – AM **Doutoramento em Ciências da Saúde - Uminho/Portugal (Brasil)	Edinangela Silva Oliveira* Daniel Salgado Xavier** edinangelasilva@hotmail.com
	Resumo           O imobilismo leva a efeitos adversos nos sistemas osteomioarticulares, cardiopulmonar, endócrino e metabólico. A mobilização precoce é fundamental na prevenção de complicações decorrentes do repouso prolongado no leito reduzindo seus efeitos negativos adversos. Objetivos: Verificar na literatura e descrever a importância do atendimento fisioterápico precoce no paciente em repouso prolongado na UTI. Métodos: Foi realizado uma análise da literatura por meio das bases de dados LILACS, SciELO, MedLine bem como livros sobre a temática abordada. Resultados: A fisioterapia tem seu papel importante na prevenção de complicações em todos os órgãos e sistemas do organismo humano decorrentes do imobilismo. Conclusão: A mobilização precoce minimiza e/ou elimina os riscos de complicações ocasionadas pela inatividade do indivíduo acamado, além de favorecer o desmame da ventilação positiva e o retorno às suas AVD’s.           Unitermos: Fisioterapia. Serviço hospitalar de fisioterapia. Cuidados críticos. Unidades de Terapia Intensiva.   Abstract           The immobility leads to adverse effects on the musculoskeletal system, cardiopulmonary, endocrine and metabolic. Early mobilization is critical in preventing complications of prolonged bed rest reducing the adverse negative effects. Purpose: To analyze the literature and describe the importance of early physiotherapy care to the patient in prolonged rest in the ICU. Methods: We conducted a review of literature using the databases LILACS, SciELO, MedLine and books on the theme. Results: Physical therapy has its important role in the prevention of complications in all organs and systems of the human body resulting from immobilization. Conclusion: Early mobilization reduces and / or eliminates the risk of complications caused by the inactivity of bedridden individual and favors weaning from ventilation and positive return on their AVD’s.           Keywords: Physiotherapy. Nursing service. Physical therapy. Critical care. Intensive Care Units.             Presenteado em II Bioergonomics – International Congress of Biomechanics and Ergonomics do 4 ao 7 de junho em Manaus, Amazonas, Brasil.   Recepção: 08/06/2015 - Aceitação: 18/07/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 20 - Nº 206 - Julio de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Pacientes restrito ao leito por longos períodos ficam predispostos à fraqueza muscular e normalmente progride a perda de suas funções, ainda, se associado ao uso de neurobloqueadores e corticóides podem levar a fraqueza generalizada e polineuropatia havendo piora no quadro clínico. Além disso, o imobilismo relacionado ao paciente acamado acomete os sistemas osteomioarticular, vascular, cardiopulmonar, neurológico, endócrino e metabólico (Araujo e Borges, 2010; Pires Neto et al., 2013; Dias e Marins, 2014).

    A ausência da mobilidade faz com que os músculos são ativados com menor freqüência, por período pequeno de tempo e com cargas menores quando comparados com a situação dita “normal”. Neste contexto, pode desenvolver fraqueza global pelo pouco uso da musculatura esquelética, que ainda, pode apresentar com a definição de bilateral e simétrica dos membros levando a tetraparesia flácida com diminuição ou ausência dos reflexos. Quando o doente se encontra internado na UTI por tempo prolongado, e, se associado ao uso de neurobloqueadores musculares e corticóides fica mais sujeito a alterações como sepse, falência dos múltiplos órgãos e dificuldade no desmame da ventilação mecânica (Dias e Marins, 2014).

    O paciente crítico internado em UTI apresenta restrições motoras graves. O posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce podem significar as únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente e devem ser considerados como fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de complicações secundárias ao imobilismo (Gosselink et al., 2008; Griffiths e Jones, 1999; Winkelman et al., 2005).

    Os efeitos negativos sucedido do imobilismo acometem mais os sistemas muscular e ósseo, podendo ocasionar osteopenia, osteoporose, atrofias e contraturas. O aparelho respiratório também é acometido pelo período de internação prolongada, por isso tem-se a necessidade de saber distinguir as disfunções desse sistema, que usualmente inicia com movimento diminuído do tórax em decúbito dorsal e do movimento diafragmático e a posteriori perda da competência muscular (Araujo e Borges, 2010).

    As alterações nos sistemas muscular, ósseo e articular, além da imobilidade, a ociosidade são efeitos negativos comuns pela permanência e as limitações em um leito hospitalar, fatos estes, levam a predisposição a polineuromiopatias aumentado de duas a cinco vezes a dependência de VM dificultando o processo de desmame da ventilação positiva. A mobilização prematura restabelece a funcionalidade do indivíduo e minimiza o tempo de internação (Feitosa et al., 2014).

    Aproximadamente, entre 25 a 60% dos enfermos submetidos à ventilação invasiva sofre de astenia que conseqüentemente pode prorrogar o tempo de internação bem como reduzir a qualidade de vida. Mobilização utilizada previamente previne dos efeitos deletérios ocasionados pelo imobilismo, e é recomendado desde 2008 pela Sociedade Européia de Medicina Intensiva (Dias e Marins, 2014).

    O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva (Ali et al., 2008). Tendo incidência entre 30% a 60% dos pacientes internados nesse campo hospitalar (Maramattom e Wijdicks, 2008). Além de suas condições prévias, vários são os fatores que podem contribuir para ocorrência desta fraqueza, incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos como corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e a inatividade (Schweickert e Hall, 2007).

    Intervenções precoces são necessárias para prevenir problemas físicos e psicológicos. A atividade terapêutica deve ser iniciada precocemente, para evitar os riscos da hospitalização prolongada e imobilidade associada, podendo ser uma das chaves para a recuperação do paciente (Griffiths e Jones, 1999). A atuação do fisioterapeuta intensivista reduz o tempo de internação na unidade hospitalar, do suporte ventilatório, na prevenção dos efeitos ocasionados pelo imobilismo, assim como melhora no quadro funcional do enfermo. É bem comum durante a execução de exercícios fisioterápicos na UTI ocorrer alterações hemodinâmicas, fato este que não impede sua realização por ser considerados seguro (Pires Neto et al., 2013).

    Uma equipe multiprofissional tem em sua composição o profissional fisioterapeuta. A fisioterapia é uma ciência capaz de prevenir, tratar e de restabelecer a função de órgãos e sistemas do organismo humano por meio da locomobilidade prematura. Tais exercícios podem ser realizados de maneira ativa, ativo-assistido ou passivamente. Dentre outros, temos a mudança de decúbito dorsal para sedestação até a pedestação, progredindo para caminhada gradativa. Isto acarretará numa melhor qualidade de vida após alta hospitalar (Carvalho et al., 2013; Silva, 2014).

Estágios da mobilização

1.     Estágio I

    O movimento humano em seu desenvolvimento normal se faz de próximo para distal. Diante da neurofisiologia do desenvolvimento motor, sugerimos iniciar a terapêutica em membros superiores (MMSS) a partir de movimentos rotacionais de cíngulo escapular e a partir desse momento intervir sobre os MMSS; da mesma maneira em membros inferiores (MMII), sugerimos o início da terapêutica a partir da mobilização de cintura pélvica e posteriormente os membros inferiores.

    Preferencialmente, segundo as características neurofisiológicas da FNP- Facilitação Neuro Proprioceptiva, as diagonais funcionais de Kabatt, otimizam a manipulação dos paciente criticamente enfermos e sedados uma vez que atuam diretamente sobre os três eixos e três planos do movimento, tornando-se sempre que possível a técnica manipulativa de escolha.

2.     Estágio II

    Quando o paciente obedecer a comandos para abrir os olhos, direcionar o olhar, abrir a boca, ele poderá ser classificado como passível de interação. O avanço para o nível II também exige do paciente um grau de força 2 para MMSS (Guimarães e Martins, 2010).

    Neste nível, além das mobilizações realizadas no estágio I, poderemos iniciar os exercícios ativo-assistidos e ativos livres nas mesmas articulações e no mesmo padrão de movimento citado anteriormente. Também poderemos exigir do paciente a manutenção na posição sentada por 20 minutos, duas vezes ao dia.

3.     Estágio III

    Com a melhora do grau de força muscular dos MMSS acima de 3, os pacientes podem realizar os mesmos exercícios do nível anterior, sendo primeiro contra a gravidade e segundo com o auxílio de peso ou halteres. Pode também ser realizada a transferência para a beira do leito e cicloergometria para membros inferiores por 3, 5 e 10 minutos (Guimarães e Martins, 2010).

4.     Estágio IV

    No penúltimo estágio do programa de mobilização, caso o paciente possa realizar a flexão de quadril e extensão de joelho contra gravidade, ou seja, apresentar grau de força muscular para o quadríceps maior ou igual a 3, ele poderá ser transferido do leito para a cadeira e se manter em ortostatismo.

5.     Estágio V

    No último estágio, o paciente pode ficar na postura ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente e a deambulação assistida.

    Na UTI o uso de métodos baseados em evidências científicas unifica e aperfeiçoa no atendimento do enfermo. O uso em excesso de sedativos nos internados em UTI dificulta a mobilidade prematura. O desligamento da sedação de forma rotineira conhecida como “o despertar diário” para avaliar o nível de consciência deve ser usado para que o paciente interaja com a fisioterapia. Uma boa reavaliação deve ser feita antes de qualquer atuação para verificar se o paciente está apto a receber os procedimentos propostos e poder aplicá-los. Devendo está estável hemodinamicamente, função respiratória e neurológica estabilizada. A maioria dos estudos preconiza a não realização em casos de:

• Pressão arterial média: < 65 ou > 120mmHg;

• Freqüência cardíaca: < 50 ou > 140bpm;

• Uso de drogas vasoativas;

• FiO2 > 60% com PaO2 < 70mmHg;

• PEEP > 8-10cmH2O e SpO2 < 85%;

• Freqüência respiratória > 35ipm;

• Temperatura > 38-39ºC e Instabilidade clínica;

• Sonolência, não cooperativo e que não responde a comandos.

• Em casos de queda na transferência para cadeira ou deambulação;

• Em situações de palidez, sudorese fria, quadros hemorrágicos ou mesmo na presença de alguns desconfortos;

• Na presença de dor torácica;

• Baixa hemoglobina (< 7g/dl), baixo nível de plaquetas (entre 25.000 a 50.00) e glicemia baixa;

    Em qualquer circunstância desses fatores apresentado pelo paciente o procedimento deve ser debatido com a equipe multiprofissional (Dias e Marins, 2014).

Procedimentos metodológicos

    Esta revisão de literatura foi conduzida por meio de um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicos Medline, Scielo, Lilacs, Cochrane, Google Acadêmico, Pubmed bem como em livros sobre a temática abordada. As palavras-chave utilizadas foram: unidade de terapia intensiva, mobilização precoce, fisioterapia motora, fisioterapia hospitalar e cuidados intensivos. Como critério de exclusão não foram utilizado referências que não tinham relevância com a área de estudo em questão.

Resultados

    A literatura pesquisada mostra a eficácia da fisioterapia precoce em um paciente em repouso prolongado, pois, atua na prevenção de complicações em todos os órgãos e sistemas do organismo humano decorrentes do imobilismo.

    Os exercícios passivos também produzem efeitos benéficos ao doente reduzindo os efeitos colaterais que a ausência de mobilidade ocasiona, e é recomendação D do III Consenso Brasileiro em Ventilação Mecânica (Jerre et al., 2007).

    Esse estudo vai ao encontro do realizado por Luque e Gimenes (2013), que descreveram que o imobilismo leva a diversas disfunções nos órgãos e sistemas do corpo humano. Tal situação é beneficiada pela atuação fisioterápica precocemente. Assim, o paciente se restabelece prematuramente com melhora do quadro clínico, da qualidade de vida, como também, redução dos gastos e do tempo submetido à ventilação por pressão positiva.

    A Intervenção precoce atua na prevenção, manutenção e reabilitação através de movimentos ativos, ativos-assistidos ou passivos representando uma melhora na qualidade de vida além de aumentar a sua funcionalidade reduzindo então os efeitos ocasionados pelo repouso prolongado no leito (Carvalho et al., 2013).

Conclusão

    As desordens ocorridas pela inatividade do repouso prolongado são minimizadas pela mobilização prematura, pois reduz ou até mesmo suprime as complicações decorrentes do imobilismo, minimizando os riscos de infecções adquiridas no âmbito hospitalar, bem como, o tempo de internação, e conseqüentemente, os custos com o tratamento (Castro Junior). Assim, o desmame do indivíduo submetido à ventilação mecânica invasiva é bem mais eficaz, além de melhorar a qualidade de vida e o retorno às suas AVDs.

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