Intervenção fisioterapêutica na incontinência urinária de esforço: uma revisão de literatura Intervención fisioterapéutica en la incontinencia urinaria de esfuerzo: una revisión de la literatura Physiotherapy intervention for stress incontinence: A literature review
	*Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo **Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo – Bolsista Pibic/CNPQ ***Docente do curso de fisioterapia da Universidade de Passo Fundo ***Docente do curso de fisioterapia da Universidade de Passo Fundo Doutora em Gerontologia Biomédica pela PUC-RS (Brasil)	Daiana Lara Sobral* Rafaela Simon Myra** Mara Rubia Beltrame*** Lia Mara Wibelinger**** liafisio@yahoo.com.br
	Resumo           Introdução: A incontinência urinária é uma perda involuntária de urina durante um esforço físico qualquer, podendo ocorrer ao espirrar, tossir ou por aumento da pressão intra-abdominal, acarretando em desordens físicas, sociais ou de higiene. Atinge principalmente as mulheres, e entre seus fatores desencadeantes estão excesso de peso na gestação, mulheres multíparas. A fisioterapia, como tratamento, visa à prevenção e tratamento curativo da IUE por meio da educação da função miccional, informação a respeito do uso adequado da musculatura do assoalho pélvico, bem como o aprendizado de técnicas e exercícios para aquisição do fortalecimento muscular. Objetivo: Descrever as intervenções fisioterapêuticas existentes no tratamento da incontinência urinária de esforço. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, onde foram utilizados livros, dissertações e artigos pesquisados em bases de dados Scielo, Bvs, Google Acadêmico. Conclusão: A intervenção fisioterapêutica no tratamento da incontinência urinaria de esforço através da cinesioterapia é eficaz na melhora dos sintomas, nos reforços musculares e na qualidade de vida destas pacientes estando ou não associados a outras formas de intervenção fisioterapêuticas.           Unitermos: Incontinência urinaria de esforço. Fisioterapia. Assoalho pélvico.   Abstract           Introduction: Urinary incontinence is an involuntary loss of urine during any physical effort, it may occur with sneezing, coughing or increased intra-abdominal pressure, resulting in physical, social or hygienic disorders. It mainly affects women, and among of the trigger factors are overweight during pregnancy and multiparous women. Physical therapy as treatment, aims to prevent and cure of SUI through education of urinary function, information about the proper use of the pelvic muscles, as well as learning about techniques and exercises for the muscle strengthening. Objective: Describe the physical therapy interventions in the treatment of stress urinary incontinence. Methodology: This is a literature review, where books, essays and articles published in the period of September-October 2014, published in databases as Scielo, Bvs and Google Scholar were used. Conclusion: The physiotherapy intervention through kinesiotherapy in the treatment of urinary incontinence is effective in improving symptoms, muscle strengthening and quality of life of these patients being associated or not with other forms of physical therapy intervention.           Keywords: Urinary incontinence. Physical therapy. Pelvic floor.   Recepção: 14/12/2014 - Aceitação: 10/04/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 20 - Nº 205 - Junio de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Em sua mais recente publicação, a Sociedade Internacional de Continência (ICS), (2003), define a incontinência urinária (IU) como qualquer perda involuntária de urina. Trata-se da modificação na definição original, que considerava somente as perdas que causassem desconforto social ou higiênico às pacientes, ou seja, aquelas relacionadas negativamente à qualidade de vida. Alguns trabalhos mostram que a prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12 a 42%, já em mulheres na pós-menopausa, a variação é de 17 a 55%.

    Os fatores de risco para o desenvolvimento são extensos e entre eles estão idade, trauma do assoalho pélvico, fatores hereditários, raça, menopausa, obesidade, doenças crônicas, uso de alguns simpaticomiméticos e parassimpaticolíticos, constipação, tabagismo, consumo de cafeína e exercícios intensos na região abdominal, entre estes vários fatores devemos ressaltar o número de gestações e o tipo de parto, que podem lesar o sistema de sustentação dos órgãos pélvicos (Higa; Lopes & Reis, 2006).

    Mesmo com poucos estudos sobre a prevalência de IU na população brasileira, estima-se que mais de 13 milhões de mulheres são acometidas por diferentes tipos de incontinência (Almeida & Santos, 2009).

    A Incontinência Urinária de Esforço é a perda involuntária de urina durante esforços físicos, tais como tosse, espirro ou exercício físico. Ela é ocasionada pelo aumento da pressão intra-vesical, superando a pressão intra-uretral, na ausência da contração do detrusor. É o tipo mais comum de incontinência urinária e a sua prevalência pode variar de 12 a 56% dependendo da população estudada e do critério empregado para o diagnóstico (Berquó, 2009).

    A classificação de McGuire, Blaivas e Olsson para IUE é dividido conforme abaixo.

• Tipo 0: IUE sem demonstração objetiva de perda, colo vesical e uretra abrem durante esforço;

• Tipo I: colo vesical e uretra abrem e descem menos de 2cm durante esforço, com discreta procedência da parede vaginal anterior;

• Tipo IIa: colo vesical e uretra abrem e descem mais de 2cm durante esforço, com procedência da parede vaginal anterior;

• Tipo IIb: colo vesical e uretra ficam abaixo da borda inferior da sínfise púbica no repouso, podendo descer durante esforço;

• Tipo III: colo vesical e uretra estão abertos durante repouso, na ausência de contração do detrusor (Moreno, 2009).

    O tratamento desta enfermidade pode ser de forma conservadora ou cirúrgica. A forma cirúrgica não é totalmente efetiva na maior parte dos casos, além de existir a probabilidade dos sintomas voltarem a ocorrer em até cinco anos. Estudos recentes evidenciam que a realização de fisioterapia resulta no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico que quando com função deficiente ou inadequada é um fator etiológico relevante para ocorrência de IUE (Grasiela, 2011).

    O assoalho pélvico é composto por fibras musculares de contração lentas (tipo I) e rápidas (tipo II), sendo que 70% destas fibras são de contrações lentas e responsáveis pela manutenção do tônus, os 30% restantes são de contração rápida com baixa resistência. Na IUE as fibras mais atingidas são as de contração rápida, desta forma, a cinesioterapia tem determinação fundamental na melhora de vários pacientes, com efeito duradouro por mais de cinco anos (Hollinshead, 1991).

    Para a prevenção e tratamento de tais distúrbios, surgiu a fisioterapia uroginecológica, que teve Arnold Kegel (1940), como precursor do uso de cinesioterapia para o períneo. Esse tratamento é composto por exercícios ativos que visam o reestabelecimento da estática pélvica por meio da reeducação perineal juntamente com ganho de consciência corporal. Com o passar do tempo, os chamados exercícios de Kegel têm sido cada vez mais valorizados, uma vez que estudos mostram uma quantidade significativa de pacientes que obtiveram melhora ou mesmo a solução completa para seus distúrbios (Chiarapa, Cacho & Alves, 2007).

    Diversos trabalhos mostram a efetividade da cinesioterapia para reforço muscular do assoalho pélvico, pois desta forma pode-se estimular as fibras tipo I e II. Desta forma o objetivo geral deste estudo é verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia dos recursos fisioterapêuticos no tratamento da IUE.

Metodologia

    Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica realizada nas seguintes bases de dado: Scielo, Bvs e Google Acadêmico. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram: incontinência urinária de esforço, fisioterapia e assoalho pélvico, e foram acolhidas tanto revisões de literatura, como pesquisas de campo. As palavras-chave poderiam aparecer em qualquer lugar do artigo, sendo definida data específica de 2006 a 2014. A busca literária resultou em 38 artigos, nos quais quatro foram excluídos, pois não discriminavam quais tipos de IU e não falavam sobre a cinesioterapia, onde restaram 34 artigos.

Discussão

    A IU não representa risco para a vida, porém é uma condição de saúde que pode trazer diferentes implicações. O tratamento conservador deve ser a primeira opção, pois este pode trazer melhoras significativas na qualidade de vida e no quadro clínico de mulheres que possuem esta patologia (Gomes et al, 2009).

    Segundo Arnold Kegel (1956), o exercício perineal é a modalidade fisioterapêutica que apresenta as melhores evidências científicas no tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço. No ano de 1948 ele solicitava aos pacientes de 300 a 400 contrações do assoalho pélvico, mas em 1956 ele mudou a terapêutica introduzindo um conceito de resistência progressiva no tratamento da incontinência urinaria de esforço obtendo cura superior a 70 %.

    Gomes et al (2009), realizou um estudo de caso com uma paciente com incontinência urinária de esforço utilizando cinesioterapia e eletroestimulação transvaginal. A paciente realizou 20 sessões de fisioterapia e após isso observou-se um aumento do tônus muscular da região do assoalho pélvico e aumento no grau de força muscular do mesmo. Sendo que a fisioterapia baseada em exercícios cinesioterapêuticos em conjunto com a eletroterapia transvaginal contribuiu para a melhora do quadro clínico e da qualidade de vida desta paciente.

    Pesquisa realizada sobre a qualidade de vida antes e depois do tratamento fisioterapêutico com intervenção semanal durante 15 semanas, e atendimentos divididos em duas etapas associando a eletroestimulação com o treinamento muscular do assoalho pélvico , utilizando um protocolo de exercícios envolvendo contrações isométricas e isotônicas sustentadas por seis segundos com uma serie de 10 repetições apresentou uma melhora significativa no aumento da força muscular do assoalho pélvico , levando a melhora ou cessação da perda urinária (Knorst Mara et al, 2013).

    Felicímo et al (2010), observou que após o tratamento com TMAP (treinamento muscular do assoalho pélvico) não houve diferenças entre os dois grupos e concluiu que o TMAP supervisionado ou não, é eficaz no tratamento da incontinência urinária de esforço.

    Beuttenmüller (2011), realizou um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos dos exercícios direcionados para a região do períneo , associados ou não à eletroterapia, em 71 mulheres com diagnóstico clínico de Incontinência urinária de esforço. A amostra foi dividida em três grupos distintos, eletroterapia associada a exercícios, exercícios exclusivamente e grupo controle. Após 20 sessões de fisioterapia os grupos experimentais mostraram melhora na contração dos músculos do assoalho pélvico, comparados ao grupo controle, porém não ocorreu diferença entre o grupo de eletroterapia mais exercícios em relação ao grupo exclusivo de exercícios.

    Camargo et al (2009), compararam as duas técnicas de atendimento supervisionado também chamado de sistema de avaliação perfect, sem supervisão do fisioterapeuta em mulheres com IUE, e observaram que após 12 semanas ambos os grupos obtiveram reduções da perda urinária e melhora da qualidade de vida, sem diferenças significativas. A força muscular foi o único parâmetro que diferiu entre os grupos, pois foi significativamente maior quando se utilizou o sistema de avaliação perfect em relação ao tratamento em grupo. No entanto, essa diferença não alterou o resultado final.

    O sucesso terapêutico das técnicas de fisioterapia depende também do grau de educação para que as pacientes compreendam sua patologia e consigam optar pelo melhor tratamento (Castro et al, 2008).

    Costa (2012), em seu estudo sobre a abordagem da fisioterapia na incontinência urinária de esforço cita que a fisioterapia promove uma redução significativa das perdas urinárias, e que para o tratamento ser eficiente, deve ser realizado com supervisão e orientação adequadas, como comprova Marques e Freitas (2005), em seu estudo, em que o grupo submetido ao tratamento de cinesioterapia domiciliar não apresentou resultados, diferente do que realizou sob supervisão dos pesquisadores, o qual 45% das pacientes relataram ausência das perdas urinárias.

    Zanetti et al (2008), realizou um estudo randomizado, prospectivo e controlado com 44 mulheres com IUE. As mulheres foram divididas em dois grupos, um com acompanhamento fisioterapêutico (Grupo 1) e outro sem acompanhamento (Grupo 2), e foram submetidas à tratamento cinesioterapêuticos por três meses consecutivos. No final do tratamento, o Grupo 1 obteve melhores resultados quando comparado ao Grupo 2. Na análise subjetiva, apenas 23,8% das participantes do Grupo 2 referiram satisfação com o tratamento fisioterapêutico, já o Grupo 1, 66,8% referiram que não desejavam outro tratamento.

    Em um estudo randomizado, composto por 48 mulheres com incontinência urinária de esforço, divididas em dois grupos, sendo que 24 foram submetidas somente a eletroestimulação vaginal e outras 24 pacientes a EEV e TMAP (estimulação endovaginal, treinamento muscular do assoalho pélvico) que consistiu em um protocolo individualizado de exercícios repetidos desenvolvidos pelo fisioterapeuta, incluindo repetições de contração/relaxamento dos músculos do assoalho pélvico durante três minutos, duas vezes por semana. O resultado foi um efeito sobre a força da musculatura do assoalho pélvico, melhora dos sintomas urinários, redução significativa da micção noturna em ambos os grupos (Fürst et al, 2014).

    O TMAP proporciona contração muscular rápida e forte do assoalho pélvico, que sustenta a uretra e aumenta a pressão intrauretral, evitando perda de urina durante aumentos da pressão intra-abdominal. Além disso, a coordenação e o tempo exato da contração muscular do assoalho pélvico podem impedir a descida da uretra durante o aumento abrupto da pressão intra-abdominal. Não há consenso nos dados da literatura sobre o número de repetições, tempo de contrações ou freqüência e duração do tratamento do assoalho pélvico com treinamento muscular. O número de contrações relatado em alguns estudos varia entre oito a 12 contrações, três vezes por dia, a 20 contrações, quatro vezes por dia. A duração da contração varia de quatro a 40 segundos (Camillato, 2012).

    A cinesioterapia tem sido considerada uma ferramenta chave no tratamento fisioterápico para o fortalecimento do assoalho pélvico. Ela trabalha os músculos pelo movimento e trata da enfermidade, podendo ser utilizada de duas formas: ativa e passiva (Rodrigues, 2008). Nolasco et al (2007), complementaram ainda que: a cinesioterapia não possui efeitos colaterais e morbidade no tratamento do assoalho pélvico, riscos estes encontrados no tratamento cirúrgico.

    A cinesioterapia da musculatura do assoalho pélvico (MAP) é o único método que não possui contra-indicações, não tem efeitos colaterais, pode ser realizado individualmente ou em grupo e é considerado um tratamento eficaz para a melhora ou a cura de muitos casos, mantendo os seus efeitos por mais de cinco anos (Costa, 2012).

    Os exercícios hipopressivos desenvolvidos pelo médico Marcel Caufriez, possuem ação reguladora das tensões intrínsecas músculo-conjuntivas-aponeuróticas, pois causam queda significativa da pressão intra-abdominal e contração dos músculos do assoalho pélvico, bem como do abdome por via reflexa, devido à normalização da posição dos órgãos pélvicos (Guarda, Gariba e Nohama, 2007).

    Ainda sobre a técnica de exercícios hipopressivos, Seleme et al (2009), explicam que é uma técnica adicional, que complementa os exercícios de treino da MAP, a ginástica visa uma tonificação abdominal e perineal. Possui grande benefício para as pacientes que não têm consciência ou apresentem dificuldade em realizar a contração perineal. A técnica deve ser realizada no mínimo durante três meses para se obter um bom resultado.

    Estudo realizado com uma paciente de 55 anos com incontinência urinária de esforço realizou oito atendimentos de 50 minutos, submetendo-se a um plano de tratamento baseado nos exercícios de Kegel, com objetivo do fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico através de técnicas como contrair/relaxar, exercícios de anteroversão e retroversão para melhorar o sinergismo lombo pélvico com auxilio de diversos recursos como bola, halteres, e pesos; e apresentou uma queda significativa no quadro sintomático da paciente, com a diminuição da freqüência e quantidade de perda involuntária de urina, além do ganho na qualidade de vida social (Silva, Avelar e Brecher, 2010).

    O exercício de propriocepção que consiste na conscientização da musculatura envolvida, já que ela não é usualmente treinada pelas mulheres. Esse procedimento facilita a realização, desempenho e sucesso nos exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica. Um exemplo simples de exercício de propriocepção nesse caso é uma mulher sentada ou em pé imaginar que está urinando e procurar segurar o jato urinário para não deixar que a urina escape (Polden, 2002).

    Ramos e Oliveira (2010), em seu estudo, observaram que não houve ganho de tônus muscular suficiente para interromper o fluxo da perda de urina com os exercícios de Kegel, porém houve melhora significativa na percepção da perda urinária, pois a maioria das participantes passou da situação de perda de urina em jato para perda em gotejamento, fazendo com que diminuíssem a freqüência da perda, a necessidade de proteção, proporcionando mais segurança e, conseqüentemente, qualidade de vida às participantes.

    Os cones vaginais promovem uma atividade contrátil muscular mais especifica e eficaz. As pacientes que utilizam este método precisam manter uma contração dos músculos do assoalho pélvico para manter os cones no interior vagina (Glisoi & Gireli, 2011).

    No estudo de Dreher et al (2009), o tratamento foi realizado através da cinesioterapia utilizando um kit de cones vaginais. O protocolo de exercícios ocorreu no domicílio da paciente, três vezes por semana, duas vezes ao dia, sendo realizada uma visita semanal para orientar os exercícios. Para que a paciente se conscientizasse da musculatura do assoalho pélvico, foi realizada uma aula explicativa com folhetos. Este método mostrou-se eficaz, porém num tempo relativamente curto.

    Os cones vaginais representam uma forma simples e prática de identificar e fortalecer a musculatura do assoalho pélvico usando os princípios do biofeedback. Plevnik (1985), demonstrou às pacientes ser possível aprender a contrair a musculatura do assoalho pélvico por meio da retenção de cones vaginais com pesos crescentes (Haslam, 2008).

Conclusão

    O presente estudo confirma os achados da literatura, de que existe benefício do tratamento conservador fisioterapêutico, na incontinência urinária de esforço, e que o mesmo baseia-se na cinesioterapia e no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico através da reeducação perineal, tornando a atuação do fisioterapeuta efetiva, ou seja, o tratamento conservador deve ser a primeira opção, pois traz melhoras significativas na qualidade de vida e na sintomatologia da doença.

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