Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrose cística. Revisão da literatura Efectos de la presión positiva espiratoria en las aerovías en pacientes con enfermedad  pulmonar obstructiva crónica y fibrosis quística. Revisión de literatura Effects of positive pressure expiratory in the airway in patients with chronic  obstructive pulmonary disease and cystic fibrosis. Literature review
	*Fisioterapeuta, UEPA, Santarém, Pará. **Fisioterapeuta, UNIFOR, Fortaleza-CE Especialista em UTI neonatal, Faculdade Redentor, RJ. ***Fisioterapeuta, UEPA. Especialista em traumato ortopedia Faculdade Inspirar, Curitiba-PR. Mestre em Biociências, UFOPA Santarém, Pará (Brasil)	Paola Cristina Ferreira da Silva* paola.fisio08@gmail.com Patrícia Cunha de Alcântara** patydealcantara@hotmail.com João Oliveira e Silva Filho*** joaokc@hotmail.com
	Resumo           O objetivo do estudo foi promover uma revisão da literatura a respeito dos efeitos da aplicação da pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fibrose cística (FC). A inclusão de artigos foi determinada para contemplar três aspectos do presente estudo: a) EPAP e higiene brônquica/função pulmonar; b) EPAP e tolerância ao esforço; c) EPAP e atividade eletromiográfica. Foram pesquisadas publicações nas bases Medline, Scielo, Pubmed, pEdro e Bireme, do período de 2004 a 2012, por meio das palavras-chave em português e inglês: patologia respiratória, DPOC, fibrose cística, pressão positiva expiratória, fisioterapia respiratória, EPAP nasal. Notou-se que há na literatura vários efeitos terapêuticos da aplicação da EPAP na DPOC e na FC, no que tange à melhora da função pulmonar, da higiene brônquica, da troca gasosa, da tolerância ao esforço, da força muscular respiratória, redução da atividade da musculatura acessória da respiração e o incremento da técnica na melhora da qualidade de vida. A EPAP se torna atrativa em virtude dos fatores como diminuição do tempo gasto na terapia, conforto e vantagens econômicas.           Unitermos: Fisioterapia respiratória. Pressão positiva expiratória. EPAP nasal. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Fibrose cística.   Abstract           The aim of the study was to provide a literature review on the effects of the application of expiratory positive airway pressure (EPAP) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and cystic fibrosis (CF). The inclusion of articles was determined to consider three aspects of this study: a) EPAP and bronchial hygiene/pulmonary function; b) EPAP and exercise tolerance; c) EPAP and electromyographic activity. Publications were searched in the Medline, SciELO, PubMed, PEdro and BIREME, in the period from 2004 to 2012, using the key words in Portuguese and English: respiratory disease, COPD, cystic fibrosis, positive expiratory pressure, respiratory therapy, nasal EPAP. It was noted that in the literature there are several therapeutic effects of the application of PEEP in COPD and CF, in terms of an improvement in lung function, bronchial hygiene, gas exchange, the exercise tolerance, respiratory muscle strength, decreased activity of accessory muscles of respiration and the increase of the technique in improving the quality of life. The EPAP becomes attractive because of factors such as decreased time spent in therapy, comfort and economic advantages.           Keywords: Respiratory physiotherapy. Positive expiratory pressure. Nasal EPAP. Chronic obstructive pulmonary disease. Cystic fibrosis.   Recepção: 02/11/2014 - Aceitação: 26/03/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 20 - Nº 204 - Mayo de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    As enfermidades do aparelho respiratório são muito frequentes em nosso meio. Fatores como predisposição genética, poluição atmosférica e ambiental, tabagismo, vida sedentária, obesidade, traumatismos, infecção hospitalar e uso indiscriminado de drogas farmacêuticas, são as causas mais comuns do aumento da incidência das doenças respiratórias (Azeredo, 2002).

    Segundo Sarmento (2009), a Fisioterapia Respiratória deve ser adaptada a cada paciente e envolve um conjunto de técnicas que visam à manutenção da permeabilidade das vias aéreas, a otimização da função respiratória e das trocas gasosas, minimização das alterações na relação ventilação-perfusão, prevenção ou redução das conseqüências da obstrução por secreção, adequação do suporte ventilatório, desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.

    Dentre as técnicas da Fisioterapia Respiratória, a Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) é considerada uma alternativa de tratamento que foi introduzida na Dinamarca por Falk et al. em 1984 no tratamento de pacientes portadores de fibrose cística. Esta técnica é caracterizada pela aplicação de uma pressão positiva expiratória (PEEP), por meio de uma máscara ou bucal, em pacientes com respiração espontânea. Os efeitos desta técnica já estão bem descritos na literatura, por isso é indicada para a melhora de atelectasias, da complacência torácica, da troca gasosa e na remoção de secreções pulmonares (Freitas et al., 2009).

    Tendo em vista a importância da Fisioterapia Respiratória para as enfermidades do aparelho respiratório e da EPAP ser considerada uma alternativa no tratamento de tais patologias, o objetivo do presente estudo foi promover uma revisão da literatura a respeito dos efeitos da aplicação da EPAP em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fibrose cística (FC).

Métodos de busca e inclusão de artigos

    A inclusão de artigos foi determinada para contemplar três aspectos do presente estudo: a) EPAP e higiene brônquica/função pulmonar; b) EPAP e tolerância ao esforço; c) EPAP e atividade eletromiográfica.

    Foram pesquisadas publicações nas bases Medline, Scielo, Pubmed, pEdro e Bireme, do período de 2004 a 2012, por meio das palavras-chave em português e inglês: patologia respiratória, DPOC, fibrose cística, pressão positiva expiratória, fisioterapia respiratória, EPAP nasal.

    Foram incluídos neste estudo os artigos de ensaios clínicos randomizados, não randomizados e relatos de caso, nas línguas portuguesa e inglesa com temas relacionados ao EPAP. Além disso, foram utilizadas monografias e dissertações para enriquecimento das discussões.

    Foram excluídos os trabalhos no quais a PEEP foi aplicada durante a ventilação mecânica (VM) ou ventilação não invasiva (VNI), no uso da respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), em pós-operatórios. Além disso, foram descartados para análise os estudos que trataram de doenças diferentes das consideradas no presente estudo, pesquisas não relacionadas ao EPAP e que não estavam disponíveis gratuitamente ou que só apresentavam resumo.

    Na coleta de informações foi realizada a leitura exploratória de todo o material selecionado (leitura sumária que objetivou verificar se a obra consultada era de interesse para o trabalho). Em seguida realizou-se a leitura seletiva (leitura aprofundada das partes que realmente interessaram). Foram feitos registros das informações extraídas das fontes em um instrumento específico. Por meio de uma leitura analítica, ordenaram-se as informações contidas nas fontes.

Resultados e discussão

    A tabela abaixo apresenta a caracterização e os resultados encontrados nos nove trabalhos (em sua maioria estudos clínicos randomizados) rastreados nos quais foram encontradas a aplicação e os efeitos da EPAP em pacientes com DPOC e FC. Das pesquisas analisadas, seis eram em DPOC e três em FC.

Tabela. Efeitos da pressão positiva expiratória nas patologias DPOC e FC

    Ressalta-se que os efeitos da aplicação da EPAP no sistema respiratório são os mesmos da aplicação da PEEP. Utiliza-se terapeuticamente a EPAP para aumentar a oxigenação arterial, melhorar a complacência pulmonar e adequar um programa de treinamento muscular respiratório (Azeredo, 2002).

Efeitos da EPAP sobre a higiene brônquica e função pulmonar

    Os objetivos da fisioterapia respiratória são, entre outros, evacuar o muco das vias respiratórias e melhorar a ventilação. Darbee et al. (2004), ao estudarem cinco pacientes com FC, com idades entre 13 e 22 anos, com o objetivo de comparar a PEEP fornecida pela máscara de alta e baixa pressão e tosse voluntária em pacientes. Os três tipos de tratamentos foram: o não-PEEP, o baixo PEEP (10-20 cmH2O) e alta PEEP (>20 cmH2O). Os pacientes realizavam os três tratamentos em ordem randomizada com cinco dias de diferença. Foram avaliadas: a mistura de gases, a distribuição da ventilação, os fluxos e os volumes pulmonares, a SpO2 e o volume da expectoração de secreção. Os testes de função foram realizados antes, imediatamente após, e 45 minutos após intervenção. Foram observadas melhorias na mistura de gás em todas as condições de PEEP. Por 45 minutos após a intervenção, o grupo não-PEEP aumentou 5%, o grupo de PEP-baixa melhorou em 15% e o grupo PEEP-alta melhorou em 23%. A capacidade vital lenta aumentou 1% para o não-PEEP, de 9% para o PEEP-baixo, e em 13% para o PEEP-alta, aos 45 minutos após a intervenção. O volume residual caiu 13% depois de não-PEEP, em 20% depois de PEEP-baixo e em 30% após PEEP-alta. Melhorias imediatas no fluxo expiratório forçado (FEF) durante a metade da manobra de capacidade vital forçada (FEF 25% -75%) foram mantidas na sequência na PEEP-alta, mas não acompanhou a PEEP-baixa. Os resultados encontrados confirmaram que PEEP baixa e PEEP alta melhoraram a mistura de gás em indivíduos com FC e essas melhorias foram associadas com o aumento da função pulmonar, da expectoração do escarro e da SpO2. Os autores propuseram que as melhorias na mistura de gás levaram a aumentos na oxigenação e, portanto, na capacidade do exercício funcional.

    Nicola e Reis (2005) aplicaram a máscara de EPAP em um indivíduo portador de DPOC do tipo enfisematoso, sexo feminino, 70 anos de idade, durante o período da sua internação hospitalar - uma semana. Foi realizado o teste de espirometria antes e após o tratamento, com a utilização dos valores de CVF, VEF1 e o índice de tiffenau. Antes do tratamento os valores foram: CVF=1,74 litros; VEF1=0,71 litros; Tiffenau=0,4. Após a terapia os valores foram: CVF=1,96 litros; VEF1=1,68 litros; Tiffenau=1,04. A interpretação dos resultados foi a ocorrência da melhora dos valores de VEF1 e CVF com a utilização da máscara de EPAP. Verificou-se que através do uso da máscara de EPAP ocorreu um incremento na desobstrução e higiene brônquica da paciente.

    Placidi et al. (2006), com o objetivo de avaliar a curto prazo os efeitos na remoção de secreção brônquica em pacientes com FC submetidos aos seguintes tratamentos: EPAP, CPAP, VNI e estímulo da tosse (grupo controle). Cada paciente recebeu cada tratamento duas vezes por dia (em 70 min-sessões) durante dois dias consecutivos. Foi medido o peso úmido e seco de expectoração recolhida e o número de tosses dirigidas e espontâneas durante cada sessão. Espirometria e oximetria de pulso foram realizadas antes e depois de cada sessão. Os autores encontraram que o EPAP produziu maior quantidade de escarro; entretanto, em relação ao número de tosses estimuladas, essa diferença torna-se não significativa (p<0,001). Em relação à melhora da higiene brônquica, esse estudo corrobora com o estudo de Nicolas e Reis (2005) e o estudo de Darbee et al. (2004).

    A melhora na higiene brônquica pode ser explicada pelo maior recrutamento alveolar e consequente aumento do volume corrente, manutenção de via aérea aberta com melhora da ventilação na região obstruída por meio da ventilação colateral e diminuição de air trapping. Além disso, a PEEP desloca o ponto de igual pressão (PIP) para regiões mais centrais ou proximais facilitando a desobstrução e a redução do espaço morto (FREITAS et al., 2009).

    Pires (2007) avaliou os parâmetros da função pulmonar, principalmente capacidade residual funcional e volume residual, após o uso de EPAP e Flutter® em 13 pacientes com FC. Os pacientes utilizaram a EPAP, com 15 cmH2O e o Flutter® de forma randomizada, durante 15 minutos, com intervalo de uma semana. Não foram observadas mudanças significativas em nenhuma das variáveis analisadas nas diferentes comparações, pelo fato da aplicação da EPAP ter sido realizada em um período pequeno, pois o uso de pressão positiva em longo prazo possibilita ganhos não observados no curto prazo. E outro aspecto a ser considerado foi o grau de severidade da doença, pois não foram avaliados pacientes com distúrbio ventilatório acentuado.

    O principal mecanismo da resposta terapêutica parece ser o aumento da capacidade residual funcional. Esta terapêutica tem sido aplicada com resultados significantes em pacientes com limitação crônica do fluxo aéreo, o que representa aprisionamento de ar por dificuldade expiratória e, consequentemente, aumento na capacidade residual funcional (Costa; Jamami, 2001).

Efeitos da EPAP sobre a tolerância ao esforço

    Zager (2007) investigou o efeito da EPAP sobre a tolerância ao esforço em 11 portadores de DPOC, alocados em grupo controle (GC), placebo (GP) e experimental (GE). O teste placebo foi realizado somente com a máscara sobre o rosto e o teste experimental com a máscara acoplada num resistor expiratório por carga de mola ajustado para oferecer uma pressão de 5 cmH2O. No GE houve aumento não estatístico nos desfechos distância percorrida, dispneia, percepção de esforço em membros inferiores e comportamento da frequência cardíaca.

    Corroborando com Zager (2007), Reis (2009) avaliou os efeitos imediatos do uso prévio da EPAP na tolerância ao exercício e na hiperinsuflação dinâmica em indivíduos com DPOC, especificamente sobre os parâmetros: tempo de exercício, capacidade inspiratória, dispneia, cansaço de membros inferiores e SpO2. Houve aumento no tempo médio de exercício (40,82%) após uso de EPAP (p=0,020) em relação ao tempo após o uso de placebo. Os resultados indicam que o uso de EPAP imediatamente antes do exercício pode contribuir para o aumento da tolerância ao esforço e o controle da HD.

    O aumento na tolerância ao exercício pode ser explicado pelo efeito que a EPAP tem em melhorar a relação ventilação/perfusão pulmonar (Van Der Schans et al., 1993).

Efeitos da EPAP sobre a atividade eletromiográfica

    Niero (2010) analisou o efeito das técnicas com EPAP e Threshold® IMT e as comparou em pacientes portadores de DPOC. Foram coletadas informações do paciente, atividade eletromiográfica (AE) do músculo esternocleidomastóideo (ECM) e análise da manovacuometria analógica. A pressão expiratória máxima (PE máx) antes e após a intervenção com Threshold ou EPAP, demonstrou diferença estatisticamente significativa em ambos os grupos avaliados (p<0,05), diferentemente da pressão inspiratória máxima (PI máx). Em relação à AE, esta reduziu não estatisticamente após o tratamento.

    Cardoso et al. (2011) também avaliaram a AE dos músculos ECM e escaleno, durante e após a aplicação de EPAP em portadores de DPOC. A aplicação de EPAP promoveu uma redução significativa da AE do músculo ECM nos portadores de DPOC estável. Porém, isso não ocorreu em relação à AE do músculo escaleno. O número da amostra reduzido foi uma limitação do estudo.

    Cardoso (2012) analisou o efeito da aplicação da EPAP de 10 e 15 cmH2O sobre a atividade dos músculos ECM e paraesternal em pacientes com DPOC estável. Foi observado que a aplicação de EPAP de 10 cmH2O promoveu uma redução da atividade EMG do músculo ECM (p<0,0001) e aumento no músculo paraesternal (p<0,0001). Já o grupo que utilizou 15 cmH2O de EPAP apresentou uma tendência ao aumento da atividade EMG do músculo ECM e uma redução significativa no músculo paraesternal (p=0,005). Este estudo apontou para um benefício da aplicação da EPAP de 10 cmH2O em reduzir a atividade da musculatura inspiratória acessória e potencializar a ação dos músculos paraesternais em pacientes com DPOC estável. Porém, este benefício não foi alcançado quando a EPAP de 15 cmH2O foi aplicada, onde os pacientes apresentaram um aumento da atividade da musculatura inspiratória acessória, já acentuada na DPOC.

    O efeito da melhora na atividade eletromiográfica encontrada nos estudos supracitados, deve-se a variação pressórica causada pela aplicação da EPAP no sistema respiratório que pode determinar aumento no trabalho respiratório. Tal aumento está em função direta com o nível da PEEP utilizada, com o tipo de resistor escolhido e com a eficiência do sistema de tubos e traquéias. A monitorização é sempre necessária na aplicação da terapia com EPAP para que não se permita o aparecimento de fadiga muscular respiratória ou se contribua para o agravamento do quadro clínico (Azeredo, 2002).

Considerações finais

    Nessa revisão, notou-se que há na literatura vários efeitos terapêuticos da aplicação da EPAP na DPOC e na FC, sendo que os mais estudados são: higiene brônquica, melhora da função pulmonar, da troca gasosa, redução da atividade da musculatura acessória da respiração, melhora da tolerância ao esforço, melhora da força muscular respiratória e o incremento da técnica na melhora da qualidade de vida. Fatores como diminuição do tempo gasto na terapia, conforto e vantagens econômicas tornam a EPAP uma técnica atrativa.

Bibliografia

• Azeredo, C. A. C. (2002). Fisioterapia respiratória moderna. 4ª ed. São Paulo: Manole.

• Cardoso, D. M. (2012). Efeito da pressão positiva expiratória sobre os músculos esternocleidomastóideo e paraesternal com DPOC: um ensaio clínico randomizado. Dissertação (mestrado). Universade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, programa de pós-graduação em medicina: Ciências Médicas, Porto Alegre, RS.

• Cardoso, D. M.; Paiva, D. N.; Albuquerque, I. M.; Jost, R. T.; Paixão, A. V. (2011). Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 37, n. 1, p. 46-53.

• Costa, D.; Jamami, M. (2001). Bases fundamentais da espirometria. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 5, n. 2, p. 95-102.

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• Nicola, G.; Reis, L. C. (2005). Utilização da máscara de EPAP em paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica – um estudo de caso. Monografia (Graduação em fisioterapia) – Faculdade de Educação Física e Fisioterapia de Passo Fundo.

• Niero, N. C. (2010). Avaliação dos efeitos e análise biomecânica da musculatura inspiratória acessória de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica submetido ao treinamento com Threshold® IMT e EPAP – uma análise comparativa. Monografia (Bacharelado). Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC.

• Pires, S. R. (2007). Pressão positiva expiratória e parâmetros da função pulmonar em pacientes com fibrose cística. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

• Placidi, G.; Cornacchia, M.; Polese, G.; Zanolla, L.; Assael, B. M.; Braggion, C. (2006). Chest physiotherapy with positive airway pressure: a pilot study of short-term effects on sputum clearance in patients with cystic fibrosis and severe airway obstruction. Respiratory Care October, v. 51, n. 10, p. 1145-1153.

• Reis, A. F. C. (2009). Efeitos da pressão positiva expiratória sobre a tolerância ao exercício e a hiperinsuflação dinâmica em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

• Sarmento, G. J. V. (2009). O ABC da fisioterapia respiratória. São Paulo: Manole.

• Van Der Schans, C. P.; De Jong, W.; De Vries, G.; Postma, D. S.; Koëter, G. H.; Van Der Mark, T. W. (1993). Effect of positive expiratory pressure on breathing pattern in healthy subjects. Eur Respir J, v. 6, n. 1, p. 60-66.

• Zager, M. (2007). Uso do EPAP melhora a tolerância ao esforço em indivíduos com limitação do fluxo aéreo. Dissertação (mestrado). Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. Centro de Ciências da saúde e do esporte – CEFID. Programa de Mestrado em ciências do movimento humano.

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EFDeportes.com, Revista Digital · Año 20 · N° 204 | Buenos Aires, Mayo de 2015   Lecturas: Educación Física y Deportes - ISSN 1514-3465 - © 1997-2015 Derechos reservados