Características epidemiológicas da dengue no Brasil: 2004-2013 Características epidemiológicas del dengue en Brasil: 2004-2013
	*Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais Superintendência Regional de Saúde de Montes Claros **Bióloga. Mestranda. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais Superintendência Regional de Saúde de Montes Claros	Josianne Dias Gusmão* josiannedgusmao@yahoo.com.br Patrícia Antônia De Brito** pab.patriciabrito@gmail.com (Brasil)
	Resumo           É um estudo realizado no Brasil baseado em informações sobre dengue disponibilizadas pelo Ministério da Saúde, referente ao período de janeiro de 2004 a dezembro de 2013. Neste período avaliado foram registradas 5.847.423 notificações de dengue. As regiões com a maior parte dos casos notificados foram Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste. As regiões Sudeste e Nordeste também apresentaram maior quantitativo de óbitos em decorrência da dengue. Foram 6.962 óbitos, sendo 38,66% na região Sudeste e 31,82% na região Nordeste. Já o dado de incidência apontou que a região Centro-Oeste se destaca com a maior incidência de casos de dengue atingindo 1.806,1 casos por 100.000 habitantes em 2013. Foram detectadas quatro epidemias de dengue no Brasil em anos consecutivos, de 2010 a 2013. Os dados epidemiológicos demonstraram o aumento no número de casos notificados e óbitos a cada ano apesar da implantação de medidas de controle do vetor.           Unitermos: Dengue. Incidência. Óbito. Brasil.   Resumen           Se trata de un estudio realizado en Brasil sobre la base de información sobre el dengue proporcionada por el Ministerio de Salud, durante el período comprendido entre enero de 2004 y diciembre de 2013. En este periodo de estudio se registraron 5.847.423 notificaciones de dengue. Las regiones con los casos más reportados fueron Sudeste, Nordeste y Centro-Oeste. El Sudeste y el Nordeste también mostraron una mayor cantidad de muertes por dengue. Hubo 6.962 muertes, con 38,66% en el Sudeste y 31,82% en el Nordeste. La incidencia dada señaló que la región Centro-Oeste se destaca con la mayor incidencia de casos de dengue que alcanzan 1.806,1 por 100.000 habitantes en 2013. Las cuatro epidemias de dengue fueron detectados en Brasil en años consecutivos, desde 2010 hasta 2013. Los datos epidemiológicos mostraron un aumento en el número de casos notificados y muertes cada año a pesar de la implementación de medidas de control de vectores.           Palabras clave: Dengue. Incidencia. Muerte. Brasil.   Recepção: 28/09/2014 - Aceitação: 30/01/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 20 - Nº 204 - Mayo de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A dengue é a doença que mais tem se espalhado rapidamente pelo mundo quando comparada a outras doenças virais. Estima-se que 50 milhões de infecções ocorrem anualmente (WHO, 2009; Hales 2002).

    O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivírus, família Flaviviridae, compreendem quatro tipos geneticamente distintos, denominados tipos 1,2, 3 e 4(DENV-1, -2, -3 e-4) (Aquino, 2006). A imunidade cruzada não existe, ou seja, a infecção por um dos sorotipos não confere imunidade para os outros tipos (Tauil, 2001). Por isso, as pessoas que vivem em áreas endêmicas podem ter quatro infecções por dengue durante a vida (Gubler, 1995).

    A transmissão ocorre através da picada do mosquito Aedes aegypti infectado com um dos quatro sorotipos do vírus (WHO, 2009). A distribuição geográfica e a densidade populacional do Aedes aegypti têm aumentado principalmente nas áreas urbanas das regiões tropicais em decorrência do aumento do quantitativo de habitats de larvas de mosquito no ambiente doméstico como plásticos não biodegradáveis, pneus entre outros (Gubler, 1998).

    Outro vetor transmissor no Sudeste Asiático, que desde 1986 existe no Brasil, é o Aedes albopictus e até o momento não foi encontrado naturalmente infectado no país. Apesar de ser um vetor secundário, apresenta capacidade de ocupar diferentes habitats. Dessa forma, mesmo que o Aedes aegypti seja eliminado, há a possibilidade de transmissão de dengue pelo Aedes albopictus (Tauil, 2002).

    A infecção pelo vírus da dengue pode ser assintomática ou desencadear sintomas clínicos e até mesmo a morte (Rigau-Perez, 1998). De acordo com a Organização Mundial de Saúde a dengue é uma doença febril aguda com duração de 2 a 7 dias, com dois ou mais sintomas como cefaléia, dor retroorbital, dores musculares, exantema (maculopapular) e petéquias com prova do laço positiva (WHO, 1997).

    A dengue hemorrágica e a síndrome do choque da dengue são as manifestações mais graves das doenças por dengue. No Sudeste Asiático, são identificadas principalmente em crianças e nas Américas podem ser observadas em todas as faixas etárias (Singhi et al, 2007). A dengue hemorrágica apresenta sinais clínicos com febre alta, sangramento, algumas vezes com hepatomegalia e em casos graves sinais de insuficiência circulatória. Esses pacientes podem desenvolver choque hipovolêmico devido ao extravasamento de plasma conhecido como síndrome do choque da dengue que pode ser fatal (WHO, 1997).

    Não há vacina disponível ou tratamento medicamentoso eficazes para a dengue, por isso, são importantes as medidas de controle como a redução dos locais de reprodução do mosquito e uso de inseticidas (Hales, 2002).

    A partir dos anos 1970, a dengue se tornou um problema de saúde pública gerando graves epidemias no mundo, em especial nas regiões tropicais das Américas e da Ásia (Cunha, 2008; Pedro,2009). Argentina, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai foram responsáveis, no período de 2001 a 2007, por 2.798.601 (64,6%) dos casos notificados de dengue nas Américas. Desses, 6.733 foram de dengue hemorrágica com um total de 500 óbitos. O Brasil foi responsável por 98,5% dos casos notificados e pelo maior número de óbitos. Neste período circulavam os tipos de vírus DEN-1, -2 e -3 (WHO, 2009).

    Com o intuito de reduzir o impacto da dengue no Brasil o Ministério da Saúde criou,em 2002, o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). O PNCD tem como objetivos reduzir a infestação pelo Aedes aegypti, a incidência de dengue e a letalidade por febre hemorrágica de dengue (Brasil, 2002).

    O grande desafio a ser enfrentado na endemia de dengue é manter a população motivada para o combate ao vetor Aedes aegypti. Além disso, as autoridades de saúde devem avaliar a eficácia das políticas de controle ao vetor implementadas e buscar parcerias intersetoriais (Marzochi, 2004). Dessa forma é importante conhecer a distribuição geográfica da dengue, a morbidade e mortalidade, para que os recursos sejam alocados de forma otimizada (Bhatt, 2013).

    Diante deste cenário é de extrema importância a descrição das características epidemiológicas da dengue no Brasil no período de 2004 - 2013. Pois a partir da descrição dessas características será possível realizar um planejamento de ações para o controle da doença de acordo com os dados de cada região.

Metodologia

Cenário de estudo

    O estudo foi realizado no Brasil, maior país da América Latina, possui uma área geográfica de 8.515.692,272km2 e uma população formada por 190.732.694 de pessoas (IBGE, 2010). É composto por 27 unidades federativas, sendo 26 estados e um distrito federal distribuídas em cinco regiões: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

Coleta e análise de dados

    Trata-se de um estudo retrospectivo, de abordagem quantitativa e descritiva, baseado em informações enviadas pelos municípios do Brasil para o Ministério da Saúde através do Sistema de Informação de Agravos e Notificação – SINANNET.

    O SINANNET é considerado a principal fonte de informação sobre dengue, e outros agravos no Brasil já que reúne informações dos órgãos de saúde pública e privada. No entanto, a base do SINAN apresenta problemas de subnotificação de dengue, já que grande parte da população costuma se automedicar quando acometida pelos sintomas característicos da dengue, buscando orientação médica apenas nos casos mais graves da doença (Brasil, 2006).

    Apesar disso, as notificações de dengue são realizadas em conformidade com a lista de doenças de notificação compulsória publicada através da Portaria Nº 1.271, de 6 de junho de 2014 e essas informações são consolidadas e disponibilizadas em planilhas no site do Ministério da Saúde.

    Para o gerenciamento do banco de dados foram utilizadas planilhas eletrônicas do Programa Excel para cálculo dos percentuais a partir das variáveis quantitativo de casos notificados e óbitos de cada região do Brasil referente ao período de 2004 a 2013.

    O dado sobre incidência, que também faz parte das informações disponibilizadas pelo Ministério da Saúde foi utilizado neste estudo. Este indicador utiliza a relação de casos novos confirmados de dengue, por 100.000 habitantes, na população residente em cada Estado, por ano.

    O Programa Nacional de Controle da Dengue do Ministério da Saúde (PNCD/ MS) estabelece que a área com alta incidência da dengue apresenta o número de 300 casos de dengue para cada 100 mil habitantes (Brasil, 2008).

    Neste estudo foi determinada a série histórica de 10 anos, uma vez que os picos epidêmicos de dengue têm sido cada vez maiores em períodos que se repetem a cada 3-5 anos, quase de maneira regular (Brasil, 2009). Dessa forma será possível determinar os anos com registro de epidemias.

    Ressalta-se que esse banco de dados é de livre acesso ao público, sendo assim este estudo encontra-se em conformidade com as normas da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa com seres humanos, não requerendo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

    No Brasil, no período de 2004 a 2013, foram registradas 5.847.423 notificações de dengue (Figura 1) de acordo com as informações do Ministério da Saúde. Neste período analisado, houve um aumento de 1.995,5% nos casos de dengue no país. As regiões com a maior parte dos casos notificados foram Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste.

Figura 1. Número de casos notificados de Dengue no Brasil, por regiões, no período de 2004 – 2013.

Fonte: MS/SVS, SES/SINAN

Obs.: Dos dados obtidos pelo Sinan foram tabulados todos os casos, exceto os descartados

* Atualizado em 20/01/2014. Dados sujeitos a alteração

    Foi observado um aumento de 801,6% no quantitativo de casos notificados de dengue no Brasil do ano de 2004 (70.174) para o ano de 2008 (632.680). E uma redução de 36% de 2008 (632.680) para o ano de 2009 (406.269).

    Do ano de 2009 (406.269) para 2010 (1.011.548) houve aumento de 60% no quantitativo de casos notificados. De 2010 (1.011.548) para o ano de 2011 (764.032) houve redução de 24% no quantitativo de casos notificados e de 2011 (764.032) para o ano de 2012 (589.591) houve redução de 23% no quantitativo de casos notificados. Já no período de 2012 (589.591) para o ano de 2013 (1.470.487) houve aumento de 60%.

    As regiões com a maior parte dos casos notificados foram Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste (Figura 1). De um total de 5.847.423 notificações de dengue no Brasil no período estudado, a maior parte foi notificada na região Sudeste com 2.829.148 casos, alcançando um percentual de 48,4%, seguida da região Nordeste com 1.370.011 (23,4%), depois a região Centro-Oeste com 946.269 (16,2%). A região Norte notificou 515.529 (8,8%) e a região Sul 186.466 (3,2%) dos casos.

    Em relação aos óbitos os dados apontam que as regiões Sudeste e Nordeste apresentaram o maior quantitativo. Foi registrado no Brasil um total de 6.962 óbitos por dengue no período estudado, a região Sudeste foi responsável por 2.692 (38,66%) e a região Nordeste apresentou 2.216 (31,82%) dos óbitos (Figura 2).

Figura 2. Óbitos por Febre Hemorrágica da Dengue, Dengue com complicações

e por casos graves, no Brasil, por regiões, no período de 2004 – 2013

Fonte: SES/SINAN

Obs.: Dos dados obtidos pelo Sinan foram tabulados todos os casos, exceto os descartados.

*Atualizado em 20/01/2014. Dados sujeitos a alteração

    A maior incidência de dengue registrada no Brasil foi no ano 2013 (731,5/100.000 habitantes). E no mesmo ano o dado de incidência destacou a região Centro-Oeste que atingiu 1.806,1/100.000 habitantes. A incidência acumulada no período estudado permite ordenar as regiões Sudeste, Norte, Nordeste e Sul com incidências menores que a região Centro-Oeste, respectivamente (Figura 3).

Figura 3. Incidência de casos de dengue no Brasil, por regiões, no período de 2004 a 2013

Fonte: SES/SINAN

OBS: Dos dados obtidos pelo Sinan foram tabulados todos os casos, exceto os descartados.

*Atualizado em 20/01/2014. Dados sujeitos a alteração

    Durante o período estudado foram registradas epidemias de dengue no Brasil de 2010 a 2013 uma vez que o número de casos ultrapassou 300/100.000 habitantes.

    Já a análise por região, mostrou que o Sudeste e o Nordeste registraram epidemias em 2008, 2010, 2011 e 2012. A região Centro-Oeste registrou epidemias de 2006 a 2012 e a região Norte em 2008, 2009, 2010 e 2011. Em 2013 só não registraram epidemias de dengue as regiões Nordeste e Sul.

    A região Sul não apresentou epidemia, uma vez que o número de casos ficou abaixo de 300/100.000 habitantes durante o período estudado.

Discussão

    Nas Américas a dengue tem uma importância especial visto que de 1950 a 1970 era uma região sem presença do Aedes aegypti devido às campanhas de controle do vetor (Shepard et al, 2011). Nos anos setenta foi registrada a re-emergência da dengue no Brasil e, na última década, apresentou um desafio crescente visto que foram detectados os quatro sorotipos da doença e a ocorrência do quadro hemorrágico em todos os estados do país (Mendonça et al, 2009).

    Muitos fatores contribuíram para as epidemias de dengue nos países tropicais e subtropicais, principalmente, a disseminação do Aedes aegypti como o crescimento demográfico desordenado, aumento dos resíduos não-orgânicos e resistência do vetor (Brasil, 2014).

    Neste estudo foi constatado que no período de 2004 a 2013 os casos de dengue aumentaram consideravelmente no Brasil, com destaque para as regiões Sudeste e Nordeste.

    Em 2002 foi observada uma maior quantidade de casos notificados da dengue reflexo da introdução do sorotipo 3 e em 2004 foi identificado em 23 dos 27 estados do país a circulação simultânea dos sorotipos 1, 2 e 3 (Brasil, 2009).Este dado confirma o aumento de casos e óbitos do presente estudo no período de 2004 a 2006.

    Entre 2007 e 2009 foi observada uma alteração no sorotipo predominante de DENV- 3 pelo DENV-2 (Brasil, 2014). Neste período foi registrado um aumento no número de casos de dengue mais acentuado do que entre 2004 a 2006.

    Em 2008 o Brasil vivenciou um dos piores cenários da doença em relação ao total de internações e óbitos e essas epidemias em diversos estados se caracterizaram por atingir as crianças de forma grave que representaram mais de 50% dos pacientes internados nos municípios com maior contingente populacional (Brasil, 2009). Em 2009 observou-se uma redução do quantitativo de casos notificados e óbitos, foram identificados 406.269 casos e 82 óbitos.

    Em 2010 foi detectada a recirculação do DENV-1, sendo que em 2011 este sorotipo continuou circulando, porém com importante detecção também dos DENV-2 e DENV-4 (Brasil, 2014). No ano em que foi registrada a recirculação do DENV-1, foram registrados 1.011.548 casos e 130 óbitos de dengue no Brasil.

    As regiões com maior quantitativo de óbitos foram Sudeste e Nordeste, que também são as regiões com maior número de casos. Um estudo realizado em dois municípios da região Nordeste do Brasil em 2008 ressaltou que os altos índices de letalidade verificados no Brasil não podem ser explicados sem considerar a qualidade da assistência prestada ao paciente com a doença (Figueiro et al, 2011). E um estudo realizado na cidade de Goiânia, Goiás, Brasil, no período de 2008 a março de 2013 ressalta que erros no preenchimento das fichas de notificação podem interferir no número de óbitos por dengue (Fantinati et al, 2013).

    No Brasil foram adotadas medidas para reduzir o número de óbitos por dengue como treinamento dos profissionais de saúde, organização dos serviços durante as epidemias e o desenvolvimento de campanhas para informar a população sobre a doença, com o objetivo de um diagnóstico precoce e tratamento da dengue hemorrágica (Teixeira et al, 2009).

    Nos anos de 2012 e 2013 prevaleceu a circulação do DENV-4 (Brasil, 2014). Em 2013 o Brasil vivenciou o maior surto de dengue, foram 1.470.487 casos notificados e 60 óbitos. Embora uma das características dessa doença sejam os picos epidêmicos anuais com diferentes intensidades normalmente com períodos de três a cinco anos (Vilches, Ferreira, 2013), neste estudo observou-se 4 epidemias em anos consecutivos, fato que pode estar relacionado à reintrodução de sorotipo não circulante, falta de efetividade das medidas de controle do vetor, bem como falta de motivação da população em contribuir para eliminação dos focos do mosquito e o crescimento desordenado das cidades.

    Para explicar os fenômenos envolvidos na morbidade, Teixeira et al. (1999) destacaram a importância da forma de organização social dos espaços geográficos dos centros urbanos, do modo de vida de suas populações e os seus reflexos no ambiente que criam as condições para a proliferação do vetor.

    Em relação à incidência, desde o ano 2005 o Centro-Oeste apresenta as maiores taxas regionais (Catao, Guimaraes 2011). A região Centro-Oeste apresenta um grande número de casos de dengue, sendo endêmica em 18 municípios (13%) de Mato Grosso, um dos Estados mais afetados do País (Brasil, 2011). A alta taxa de incidência nesta região já foi demonstrada no estudo realizado por Maciel et al (2008), no qual foi relatado incremento superior a 80% na incidência entre 2006 e 2007.

    De acordo com Pereda et al (2014) a distribuição climática média do ano de 2009 para a região Centro-Oeste e também a região Norte indica grande relação entre boas condições climáticas para o desenvolvimento do mosquito e incidência de dengue. Assim como em grande parte do Brasil foi constatada condições propícias para o desenvolvimento do mosquito da dengue. Além disso, a ocorrência de novos sorotipos gera epidemias devido à falta de imunidade na população (Resendes et al, 2010).

    A amplitude e a gravidade da dengue no Brasil e em outros países tropicais e as dificuldades enfrentadas para o controle da doença sinalizam a necessidade de investimentos em pesquisas orientadas para a redução da letalidade e desenvolvimento de novas tecnologias para o controle vetorial (Teixeira et al, 2005).

Conclusão

    Os dados demonstraram grande quantidade de casos notificados e óbitos a cada ano apesar da implantação de medidas de controle. Maior atenção deve ser dada às regiões Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste devido ao maior número de casos, óbitos e incidência.

    A incidência de dengue está relacionada com boas condições climáticas para o desenvolvimento do mosquito e ações insuficientes de controle vetorial. Além disso, a ocorrência de novos sorotipos gera epidemias, além de casos graves e óbitos possivelmente devido à falta de imunidade na população, infecções seqüenciais e fatores de riscos individuais.

    Os levantamentos epidemiológicos sobre a dengue podem subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde direcionadas ao controle da transmissão vetorial.

    Sendo assim, há a necessidade de constante vigilância por parte das autoridades de saúde com o intuito de controlar a doença reduzindo a morbidade e mortalidade no Brasil.

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