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Introdução

    A nefrolitíase é uma doença multifatorial e tem relação com desordens genéticas e fatores ambientais(1). Ela chega a afetar 5% da população dos países industrializados e é a terceira patologia mais frequente do aparelho geniturinário(2). Em algumas situações é comum nos depararmos com lesões sistêmicas que simulam sinais e sintomas parecidos a lesões mecânicas articulares. Um exemplo pode ser dado nos casos de lombalgias onde o fator dor pode vir tanto de uma lesão mecânica articular qualquer, como de uma lesão sistêmica como a litíase renal.

    A Quiropraxia é uma profissão que lida com o diagnostico, tratamento e a prevenção das desordens do sistema neuromusculoesquelético e dos efeitos destas desordens sobre o sistema nervoso e a saúde em geral(3). O enfoque da Quiropraxia é o tratamento de lesões mecânicas como, por exemplo, uma lombalgia associada a fatores musculoesqueléticos. Na primeira consulta quiroprática é importante descartar qualquer tipo de lesão sistêmica. Por este motivo, o diagnostico diferencial é realizado para verificar se a condição apresentada pelo paciente é passível de tratamento quiroprático, ou se o paciente deve ser encaminhado a outro profissional da área da saúde(5). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 80% dos sujeitos têm ou terão, um dia, lom­balgia e, em 40% dos casos a dor inicial tende a se tornar crôni­ca(4).

    Muitos erros diagnósticos podem ser feitos pelo fato da não interpretação correta de sintomas relatados pelo paciente. Na prática clínica nos deparamos frequentemente com casos em que ficamos em dúvida sobre qual patologia estamos lidando. A dificuldade de um diagnóstico correto é justamente essa ampla variedade de hipóteses, no qual pode colocar o profissional da saúde em dúvida sobre que tipo de patologia ou disfunção ele está se deparando. Sendo assim, é de grande importância compreender a diferenciação entre uma lombalgia comum associada a causas mecânicas articulares, e uma lombalgia associada a causas sistêmicas como a litíase renal, para um melhor atendimento clinico e tratamento adequado.

    Deste modo, o presente estudo teve como objetivo geral identificar as diferenças diagnósticas entre a sintomatologia de uma nefrolitíase e de uma lombalgia, em indivíduos com nefrolitíase com queixas de dor lombar. Como objetivos específicos, identificar, em indivíduos com nefrolitíase, a presença de dor lombar; caracterizar a dor lombar gerada pela nefrolitíase; e relacionar o diagnóstico diferencial entre nefrolitíase e lombalgia.

Método

    O presente trabalho tratou-se de uma pesquisa de estudo de caso, cuja população foi composta por indivíduos que buscaram atendimento em uma clínica especializada em Prevenção e Tratamento de Doenças Renais localizada na região do Vale dos Sinos. A amostra foi composta por 6 sujeitos de ambos os sexos, escolhidos por conveniência. A pesquisadora selecionou dentre os prontuários que teve acesso, no mês de abril de 2012. O seleto grupo tem idade entre 18 e 59 anos, sem distinção de gênero, e apresentou litíase renal, diagnosticado por exame de imagem, com um quadro de lombalgia associado. Somente foram selecionados os indivíduos que buscaram atendimento no local da pesquisa. A amostra foi não probabilística por conveniência, composta por subsídios ao acaso, sem saber a sua representatividade na população. A participação foi aceita mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme recomendado pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Feevale sob o nº 4.00.03.11.2173, no mês de Junho de 2012.

Critérios de exclusão

    Foram excluídos indivíduos que não apresentaram litíase renal e dor lombar, assim como indivíduos que não apresentaram os critérios de inclusão.

    Inicialmente foi realizado contato pessoalmente com uma médica nefrologista, responsável de uma clínica especializada em Prevenção e Tratamento de Doenças Renais, onde esta apontou os devidos pacientes para a pesquisa. Primeiramente, foram verificados dentre os prontuários dos pacientes, os que apresentavam cálculo renal diagnosticado por qualquer tipo de exame de imagem. Estes exames foram confirmados pela médica nefrologista. Dentre estes prontuários, foram selecionados os pacientes que apresentaram queixa de dor lombar. Após a verificação dos prontuários, um primeiro contato foi realizado via ligação telefônica com os pacientes pré-selecionados pela nefrologista, onde os mesmos foram convidados a participar da pesquisa. Nesta ligação ocorreu uma breve explanação sobre o estudo e foi informada a data para a coleta de dados. Foi solicitado aos que tiveram interesse um agendamento de uma entrevista para a coleta de dados.

    No segundo contato, no dia da entrevista, os participantes foram entrevistados pela pesquisadora a fim de coletar informações únicas referentes à história clínica de cada um. Nesta entrevista, algumas perguntas norteadoras foram abordadas, tais como: - quando a dor começou? – onde é a localização da dor (mostrar) – a dor irradia? – existe uma hora do dia em que a dor surge ou piora? – existe uma posição ou atividade que alivia a dor? – a dor é constante ou interfere no sono? – sente dor ao tossir ou espirrar? – como descobriu a litíase renal? – apresenta dor ao urinar ou presença de sangue na urina? – já teve cálculos renais antes? Apresenta algum membro da família que já teve calculo renal?

    A coleta consistiu nas informações obtidas via entrevista e uma posterior análise dos prontuários da clinica.

Resultados

Tabela 1. Caracterização da amostra

Fonte: Tabela elaborada pela autora

    Na tabela podemos analisar a relação de sexo/idade do paciente; presença de dor lombar com irradiação para flanco; relação de doenças atuais; a presença de histórico familiar de litíase renal; a positividade do teste de punho-percussão; a presença de dor ao tossir/espirrar; a presença de cólica renal durante as crises; a presença de infecção urinaria, assim como a presença de sangue na urina; e o que lhes causa exacerbação e remissão da dor.

    Dos 6 pacientes avaliados, 4 eram do sexo feminino e a média de idade total foi de 48 anos. A relação com outras doenças foi demonstrada em 3 pacientes. Houve 1 paciente que apresentou espondilolistese L4-L5 de grau I. O paciente 6 apresentava uma dor que não era constante e que não possuía posição de alívio. Apenas 1 paciente apresentou hérnia discal lombar. Neste estudo houve apenas 2 casos com presença de histórico familiar de litíase renal. Dos 6 sujeitos, o teste de punho-percussão foi realizado em apenas 5. O paciente 6 não demonstrava, na época, características clínicas que fizessem com que o examinador pudesse imaginar a hipótese de litíase, logo, o teste não foi realizado. Dos 5 pacientes restantes, o teste foi positivo em 3 casos. Durante a entrevista realizada, 2 pacientes negativaram o teste, porém relataram um resultado positivo quando este foi realizado pelo médico durante as crises de dor.

    Sobre o ato de tossir ou espirrar, 4 pacientes relataram sentir dor ao realizar estas ações. Quanto à presença de cólica renal, de todos pacientes avaliados, 4 relataram sentir, durante as crises de litíase renal, fortes dores abdominais, e a presença de infecção urinária foi relatada em 4 pacientes. Destes, 3 relataram ter também a presença de sangue na urina (hematúria). Quando perguntado sobre movimentos que exacerbavam ou causavam a remissão da dor, 4 pacientes relataram que o ato de ficar em pé ou caminhar lhes causava um aumento da dor. Os outros 2 pacientes relataram exacerbação da dor apenas com movimentos bruscos. Sobre a remissão da dor, 3 pacientes relataram que sentiam um alívio ao sentar ou deitar. Os 3 pacientes restantes relataram não ter posição de alívio da dor, independente do que faziam.

Discussão

    Na literatura, a prevalência de cálculos renais é mais comum em homens do que em mulheres, em uma proporção de três homens para cada mulher(6). Estes dados opõem-se aos achados desta pesquisa, já que do total de indivíduos avaliados, 4 eram do sexo feminino. A incidência entre homens atinge seu pico entre 40 e 60 anos, entre as mulheres atinge pico por volta dos 30 anos de idade e decai após os 50 anos(2). Os achados são consistentes com ambas as médias de idade da pesquisa, já que a média masculina foi de 52 anos e média feminina foi de 37 anos, sendo a média de idade total de 48 anos.

    A relação com outras doenças foi demonstrada em 50% dos casos, sendo que a Diabetes Mellitus foi uma delas. A relação entre a ocorrência de cálculos no sistema urinário e várias doenças sistêmicas está bem estabelecida; mais recentemente comprovou-se que o Diabetes mellitus tipo 2 predispõe à litíase por ácido úrico(2, 7).

    A presença de espondilolistese de grau I foi vista em 1 paciente, onde o quadro era incompatível com uma espondilolistese dolorosa. Embora muitos autores relatam sobre a presença de sintomatologia em espondilolisteses, em adultos, esta pode produzir dores na região lombar e haver também a irradiação para as pernas(8).

    Neste estudo houve apenas 2 casos com presença de histórico familiar de litíase renal, o que aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença(9). A paciente 1 relatou que não possui ninguém na família que apresenta histórico de cálculo, porém, seu filho começou a ter sintomas há alguns meses, e o exame de imagem já constatou pequenas pedras. Já a paciente 4, possui muitos membros da família com esse histórico; seus tios e sua mãe têm episódios recorrentes de cálculos.

    Dos 6 sujeitos, o teste de punho-percussão foi realizado em apenas 5. O paciente 6 não demonstrava, na época, características clínicas que fizessem com que o examinador pudesse imaginar a hipótese de litíase, logo, o teste não foi realizado. Este teste produz uma reação dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstrução urinária ou inflamação perinefrética(10). Dos 5 pacientes restantes, o teste foi positivo em 3 casos. Durante a entrevista realizada, 2 pacientes negativaram o teste, porém relataram um resultado positivo quando este foi realizado pelo médico durante as crises de dor. Sobre o ato de tossir ou espirrar, 4 pacientes relataram sentir dor ao realizar estas ações, afirmando que durante as crises estes movimentos eram quase insuportáveis. Quanto à presença de cólica renal, de todos pacientes avaliados, 4 relataram sentir, durante as crises de litíase renal, fortes dores abdominais; afirmando que a dor era intensa no abdômen, irradiando muitas vezes para a virilha, e que o ato de ficar em pé por longo período ou caminhar faziam com que a dor aumentasse. Esta dor tipo cólica é o sintoma mais frequente de litíase urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do sistema coletor(10,11).

    A presença de infecção urinária foi relatada em 4 pacientes, e todos afirmaram ter recorrências seguidas. A urolitíase é um fator predisponente de grande importância para as infecções urinarias(10). A presença de dor lombar, febre, disúria (dificuldade para urinar) e polaciúria (aumento da frequência urinaria) são indicativos de uma infecção renal. Destes pacientes que apresentavam infecções urinárias, 3 relataram ter também a presença de sangue na urina (hematúria), o que normalmente acompanha a migração do calculo pelo ureter(9).

    Pacientes com nefrolitíase sentem uma piora no quadro álgico com a posição ereta, quando perguntados sobre movimentos que exacerbavam ou causavam a remissão da dor, 4 pacientes relataram que o ato de ficar em pé ou caminhar lhes causava um aumento da dor. Os outros 2 pacientes relataram exacerbação da dor apenas com movimentos bruscos. Sobre a remissão da dor, 3 pacientes relataram que sentiam um alívio ao sentar ou deitar. Para muitos pacientes não há posição de alívio da dor e nem melhora com o repouso; os 3 pacientes restantes relataram não ter posição de alívio da dor, independente do que faziam(6,12).

    É importante a avaliação da sintomatologia como um todo, não relacionando sempre o que se vê no exame de imagem apenas com o quadro clínico apresentado pelo paciente, pois nem sempre a dor relatada é devido à patologia vista nesse exame.

    A dor lombar de origem mecânica é caracterizada por uma dor local ou irradiada, que na maioria das vezes, está associada à restrição de movimento e tem caráter intermitente, podendo ser agravada por certas atividades físicas ou por certas posturas. Já a dor lombar de origem sistêmica, é comum se apresentar de forma constante, está associada a quadros de infecções e febre, e não costuma ter relação com movimentos e nem melhora com o repouso. Em um tratamento físico, espera-se uma melhora do quadro álgico em dores de origem mecânica, enquanto que, em dores de origem sistêmica, essa melhora nem sempre acontece, havendo a necessidade de iniciar um tratamento médico com uma medicação apropriada.

Conclusão

    Foi encontrado um padrão na sintomatologia da litíase renal. A maioria dos pacientes relatou, além da dor lombar, quadros de infecção urinária, cólica renal, dor ao tossir ou espirrar e uma similaridade nos movimentos descritos de exacerbação e remissão da dor, que foi ficar em pé/caminhar e sentar/deitar, respectivamente. O diagnostico diferencial entre as doenças renais e as lombalgias mecânicas se fundamentam em realizar uma boa historia clinica e um cuidadoso exame físico do paciente que contemple perguntas pertinentes a possíveis alterações sistêmicas.

Bibliografia

1. PERES, L. A. B. et al. Alterações Anatômicas em Pacientes com Nefrolitíase. Journal Brasileiro de Nefrologia, 2010.

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9. BASTOS, M.G. KIRSZTAJN, G.M. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, 2011.

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11. KORKES, F. GOMES, S. A. HEILBERG, I.P. Diagnóstico e tratamento de litíase ureteral. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, 2009.

12. CONTRI, D. E.; PEREIRA, T. de F. G.; CANELHAS, M. R. L. A obesidade e lombalgia – proposta de métodos alternativos para diminuição da massa corporal e alivio da dor: relato de caso. ConScientiae Saúde, 2009.

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EFDeportes.com, Revista Digital · Año 19 · N° 202 | Buenos Aires, Marzo de 2015 Lecturas: Educación Física y Deportes - ISSN 1514-3465 - © 1997-2015 Derechos reservados