Como têm sido avaliadas as atividades da vida diária  em pacientes com DPOC. Uma revisão sistemática Cómo se evalúan las actividades de la vida diaria en pacientes con EPOC. Una revisión sistemática
	*Assistant Professor at Adventist University of São Paulo **Research fellow at the Pulmonary Rehabilitation Center of Federal University  of Sao Paulo Unifesp and Assistant Professor at Adventist University of São Paulo ***Research fellow at the Pulmonary Rehabilitation Center of UNASP ****Professor of Physiotherapy at Federal University of Pampas UNIPAMPA, Rio Grande do Sul (Brasil)	Elias Porto* Jonatas Silva Souza** Claudia Kümpel*** Ana Paula Martins Viana*** Meghann Cristina de Lima*** Mirian Moura*** Antonio Adolfo Mattos de Castro**** antonioamcastro@yahoo.com.br
	Resumo           Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Um dos aspectos mais importantes sobre as limitações impostos pela DPOC é a limitação dos pacientes para realizar suas atividades da vida diária (AVD). Diante do exposto o objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistemática sem metanalise dos principais métodos utilizados para avaliar as AVD em pacientes com DPOC. Métodos: Este estudo consistiu em uma revisão sistemática da literatura sobre os possíveis métodos de avaliação das atividades da vida diária (AVD) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas, LILACS, MEDLINE, PubMed e SciELO, através da consulta pelos seguintes descritores: Activites of daily living (ADL), atividades cotidianas, aplicou-se também a escala PEDro para avaliação da validade dos estudos. Resultados: foram encontrados 544 artigos, onde 487 não estavam relacionados com o estudo ou foram duplicados. Após triagem de títulos e resumos de estudos, 57 foram considerados sendo que destes, 44 também foram excluidos após leitura do artigo completo, deixando um total de 13 artigos para analise final. Conclusão: Podemos observar que as ferramentas que existem atualmente para avaliar as limitações de pacientes com DPOC são realizadas principalmente através de escalas, atividades funcionais anaérobia e aeróbia, ultilizando os membros superiores e inferiores. Quanto mais global a ferramenta se demonstra, mais eficaz será a avaliação.           Unitermos: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Atividade da vida diária (AVD). Avaliação.   Abstract           Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a major cause of morbidity and mortality worldwide. One of the most important aspects about the limitations imposed by COPD is the limitation of patients to perform activities of daily living (ADLs). Given the above the aim of this study is to conduct a systematic review without meta-analysis of the main methods used to assess ADL in patients with COPD. Methods: This study was a systematic review of the literature on the possible methods for evaluating the activities of daily living (ADL) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The survey was conducted in the electronic databases, LILACS, MEDLINE, PubMed and SciELO, by consulting the following descriptors: Activites of daily living (ADL), daily activities, also applied to the PEDro scale to assess the validity of the studies. Results: 544 articles, 487 which were unrelated to the study or were duplicates found. After screening titles and abstracts of the study, 57 were considered and of these, 44 were excluded, leaving a total of 13 articles for inclusion. Conclusion: We observed that the tools that currently exist to assess the limitations of patients with COPD are conducted primarily through scales, anaerobic and aerobic functional activities, utilized the upper and lower limbs. The more global tool is shown, the more effective the evaluation.           Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), activity of daily living (ADLs), Rating.   Recepção: 13/10/2014 - Aceitação: 11/01/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 202, Marzo de 2015. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, em pacientes com DPOC, ocorrem alterações estruturais no remodelamento do parênquima pulmonar, obstrução das vias aéreas. Um dos aspectos mais importantes sobre as limitações impostos pela DPOC é a limitação dos pacientes para realizar suas atividades da vida diária (AVD) interpretada como limitação funcional¹.

    As limitações impostas pela DPOC causam intolerância ao exercício o que promove um estilo de vida sedentário, que por sua vez reduz a eficiência do músculo periférico devido modificações de suas propriedades fisiológicas o que aumenta da demanda ventilatória, para atividades simples como as AVD^2-4.

    Diversos estudos têm sido realizados sobre as AVD em pacientes com DPOC, no entanto não há um consenso geral de qual seja o melhor método para avaliar as dificuldades destes pacientes ^5-9.

    É possível notar que alguns métodos têm sido mais utilizados, alguns deles têm se mostrado capazes de refletir a limitação funcional dessa população, como teste de caminhada de seis minutos (TC6)¹⁰, que reflete a capacidade de executar o AVD, envolvendo apenas atividade de caminhar¹⁰, Glittre que é um teste que envolve além da caminhada, atividades como sentar e levantar de uma cadeira, subir e descer degraus e movimentos dos braços com sustentação de pesos^11-14. Outro modelo proposto como, por exemplo, VLA que é um teste que avalia a AVD e AIVD, que como objetivo delinear os efeitos da DPOC em uma ampla gama de atividades de vida, em comparação com os efeitos de outras doenças respiratórias¹⁵, e recentemente Castro e Porto propuseram outro método, com três atividade apenas, uma de potencia anaeróbio outro de potencia aeróbia essencialmente com os membros inferiores e a terceira também de potencia aeróbia essencialmente realizada com os braços¹². Entretanto nenhum destes métodos é considerado o mais completo para esta avaliação, devido a isto vários pesquisadores têm proposto seus diferentes métodos.

    Diante do exposto o objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistemática sem metanalise dos principais métodos utilizados para avaliar as AVD em pacientes com DPOC

2.     Materiais e métodos

    Este estudo consistiu em uma revisão sistemática da literatura, sem metanalise, sobre os possíveis métodos de avaliação das atividades da vida diária (AVD) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais, LILACS, MEDLINE, PubMed e SciELO, através da consulta pelos seguintes descritores: Activites of daily living (ADL), atividades cotidianas.

    Os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados de forma independente e cegada, por quatro pesquisadores (autores), obedecendo rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão, métodos de tratamento, intervenção, população-alvo (criança, adolescente e adulto), tipo de estudo (sem delimitação) e idioma (português, inglês e espanhol). Tais estratégias foram tomadas com o intuito de garantir o rastreamento do maior número de estudos e melhor seleção dos trabalhos que envolveram a temática em estudo. Foram excluídos os estudos que não obedeceram aos critérios de inclusão supracitados.

    Participaram deste estudo artigos que deixam claro método de avaliação das AVD em pacientes com DPOC e estudos que alcançarem pontuação acima de 5 da escala de PEDro em artigos que envolvam pacientes com DPOC.

    Foram excluídos Revisão sistemática; Metanalise e artigos com amostra mesclada comparativas de pacientes com DPOC e outras doenças.

    Com o intuito de preservar a relevância do estudo em questão, aplicou-se a escala PEDro para cada artigo selecionado. Desenvolvida para ser empregada em ensaios clínicos, esta escala, atualmente considerada uma das mais utilizadas mundialmente, permite uma avaliação da validade dos estudos.

    A escala PEDro permite uma pontuação total de dez pontos¹⁶. Para cada critério apresentado na escala, poderá ser atribuída uma pontuação de um ou zero ponto. “A pontuação só será atribuída quando um critério for claramente satisfeito”.

    Três pesquisadores (autores) aplicaram a escala de forma independente e as discordâncias entre eles foram resolvidas mediante discussão e consenso. Os artigos que apresentaram pontuação igual ou maior que cinco, na escala, foram considerados de alta expressividade metodológica.

3.     Resultados

    O processo de selecção de estudo é ilustrada na Figura 1. Por meio das buscas eletrônicas nas bases de dados foram encontrados 544. Após triagem títulos e resumos de estudo, 57 foram considerados para busca do texto completo, 487 foram excluidos do estudo por não atederem os critérios ou por serem artigos duplicados. Dentre os 57 analizados com texto completo, 44 artigos foram excluídos, permanecendo um total de 13 artigos para analise final. Os estudos selecionados foram realizados em diferentes paises, Estados Unidos, Japão, Bélgica, Espanha, Holanda e Brasil.

    Com relacao ao ano de publicacao, foi verificado que todos foram publicados entre os anos de 2005 a 2013. Na avaliacao realizada atraves da escala PEDro, onze dos 13 artigos obtiveram a puntuação igual ou maior que cinco pontos.

    A tabela 1 mostra a qualificação dos artigos encontrados sobre como tem sido AVD em pacientes com DPOC, os treze instrumentos apresentados, tem formas diferentes de avaliar: Katz et al. utilizaram a escala de VLA¹⁵. Wakabayashi et al. utilizaram ADL básica, IADL, e TC6¹⁷. Pitta et al, exercício funcionais como andar de bicicleta. Kapella et al¹⁸ utilizaram Inventario funcional performance. Gonzáles et al. e Pitta et al utilizaram a escala LCADL¹. Vaes et al utilizaram tarefas de AVD¹⁹. Corrêa et al. E Skulienel al utilizaram AVD Glittre^11,12. Porto et al¹² realizaram atividade de potencia anaeróbia e aeróbia; Hadraken et al utilizaram GARS¹³; Marino et al realizaram TC6¹⁰; Castro et al²⁰ AVDS reproduzidas por vídeos²⁰. Os testes citados são validos e cumprem seu objetivo de avaliar as AVDs.

    A tabela 2 mostra as características principais dos pacientes envolvidos em cada estudo, e quais foram as principais limitações dos pacientes ao realizarem as AVD e a porcentagem dos pacientes que tiveram dificuldade na realização das atividades.

Tabela 1. Descrição dos artigos que receberam nota superior a cinco na escala de PEDro

Autor e ano de publicação	PEDro	Localidade	Tipo de estudo	Descritores	Amostra	Método de avaliação
Katz et al 2006	6	Califórnia – EUA	Estudo transversal	Activities of daily living, chronic obstructive pulmonary disease, dyspnea, patient education, self-management	675	Escala VLA que inclui 28 atividades
Wakabayashi et al 2011	7	Tóquio – Japão	Estudo Randomizado	Activities of daily living; Physical effort; Pulmonary disease, chronic obstructive; Rehabilitation; Validity of results	102	ADL básica, IADL e TC6min
Pita et al 2005	7	Leuven Bélgica	Estudo Randomizado	functional status; activities of daily living; pulmonary rehabilitation; health outcomes	23	Andar a pé e de bicicleta
Kapella et al 2012	6	NY Chicago	Estudo Longitudinal		108	Inventario Funcional Performace
Gonzalez - Moro et al 2009	7	Madri Espanha	Estudo Transversal observacional	ADL-activity of daily life; BODE - BMI, obstruction, dyspnea, exercise capacity, FFM= fat free maas; GOLD, MRC	1596	LCADL
Vaes et al., 2011	7	Holanda		Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Atividade de vida diária; London Chest Activity of Daily Living scale; qualidade de vida; Saint George Respiratory Questionnaire	117	Tarefas de AVD
Pitta et al., 2008	6	Londrina	Estudo Transversal	avaliação, atividade cotidiana, doença pulmonar obstrutiva crônica	31	LCADL
Corrêa et al 2011	7	Uberlândia (Brasil)		COPD, Activities of daily living, Functional status, Functinal capacity, Health-related quality of life, Health outcomes	20	AVD-Glittre
Skulien et al 2006	5		descritivo transversal	DPOC; atividades da vida diária; hiperinsuflação pulmonar, exercício.	97	AVD-Glittre
Porto et al 2012	6	São Paulo	Estudo Transversal	Activities of daily living; chronic obstructive pulmonary disease; longitudinal studies; palliative care; quality of life	19	2 atividades de potencia anaeróbia e 1 de aeróbia
Habraken et al 2011	6	Amsterdã (Holanda)	Estudo Longitudinal		86	Escala de Restrição (GARS)
Castro et al 2013	6	São Paulo Brasil	Estudo Prospectivo		100	18 AVD reproduzidas por vídeos
Marino et al. /2007	7		Estudo Randomizado	Teste funcional, distância percorrida, distância prevista	90	TC6 min

 

Tabela 2. Caracterização dos estudos

Autor e ano da publicação	Idade	FEV1 (%)	Dificuldade ao realizar AVD (%)	Correlação ao realizar AVD
Katz et al 2006			Atividades comprometidas e discricionárias	Dispneia, fadiga e fraqueza muscular.
Wakabayashi et al 2011	< 65 anos			Pessoas que realizam menos AVD tem maior índice de hospitalização
Pita et al 2005	Estudo A - 62 ± 6 anos, Estudo B - 61 ± 8 anos	Estudo A - FEV 1 = 40% ± 16% Estudo B - FEV 1 = 33% ± 10%	Mudanças na velocidade de caminhada se correlacionou altamente a mudanças na intensidade DAM movimento (r = 0,81, P <0,01). Estudo B: pacientes superestimaram significativamente o tempo de caminhada (22 ± 47min, P = 0,04) e subestimou tempo em pé (-45 ± 71min, P = 0,04)	Pessoas que realizam menos AVD tem maior índice de hospitalização
Porto et al. \2012	64,1 ± 5,3 anos	48,7 ± 7,1%		dispneia, hiperinsuflação
Skumlien et al.\2006		1,3 (0.54) 1,3 (0.43)%		Dispneia e obstrução das vias respiratórias
Corrêa et al. \2011	0,9±0,2 (0,76/1,08)	38,1 ± 11,8		Dispneia e a redução da SpO2
Marino et al. /2007	69 ± 11,3 71 ± 9,1 70 ± 9,4	69,7 ± 4,5 50,8 ± 6,8 28,2 ± 6		Redução da tolerância ao exercício17 associada à sensação de dispneia e fadiga
Kapella et al 2012	45 anos de idade	FEV1 DE > 70 e +/- 25%		A dificuldade apresentada foi no desemprenho funcional de realizar as tarefas
Gonzalez et al 2009		Moderado estágio I - FEV1 < 0,70 ± 80% Moderado estágio II - FEV1 < 0,70 ± 50% grave estágio III - FEV1 < 0,70 ± 50 % Muito grave estágio IV – FEV1 < 0,70 ± 30%	O presente estudo utilizou de dois grupos de pacientes, DPOC moderado e DPOC grave, onde ambos apresentaram dificuldades, porem o grupo de DPOC grave apresentou maiores dificuldades na realização da AVD	A dificuldade apresentada no estudo foi no grau de dispneia ao realizar as tarefas
Vaes et al 2011	Maior do que 60 anos.		O presente estudo utilizou de 117 pacientes, sendo 97 pacientes com DPOC e 20 indivíduos saudáveis. O grupo de DPOC foi o que apresentou mais dificuldade para a realização do teste/tarefas, pois gastaram mais tempo do que os indivíduos saudáveis.	A dificuldade apresentada no estudo foi na fadiga, grau de dispneia e o tempo gasto ao realizar as tarefas.
Pitta et al 2008	69 ±7 anos	FEV1 44 ±15%		A dificuldade apresentada no estudo foi no grau de dispneia ao realizar as tarefas
Habraken et al 2011	= ou > 60 anos	FEV1 25 (24-28) – 26 (24-28)		Dispneia, e maior consumo de O2
Castro et al 2013	65,1 ± 10,3	Menor 0,7%

4.     Discussão

    Dentre os principais resultados deste estudo, observamos que as ferramentas mais utilizadas para analisar as atividades de vida diária foram: Escala London Chest, Activity of Daily Living (LCADL), inventário funcional performance (FPI), Teste de glittrer¹¹, TC6 min¹⁰, duas atividades de potência anaeróbia e uma atividade aeróbia com utilização de braços e pernas¹², Escala de Restrição Habitável de groningen (GARS)¹³, teste de caminhada rápida associada a intermitente, escala VLA¹, dynaport activity monitor (DAM)²¹, entre outros.

    Embora a literatura descreva os métodos para avaliar a atividade da vida diária em pacientes com DPOC, ainda não há um método padrão ouro que seja estabelecido para este fim. Esta revisão buscou reunir os métodos mais utilizados para avaliar as limitações dos pacientes com DPOC realizarem suas atividades da vida diária.

    Segundo Pitta et al., a escala de London Chest Activity of Daily Living (LCADL), é uma ferramenta útil para avaliar as limitações das AVD e o grau de dispneia nos pacientes com DPOC¹. O estudo demonstrou ser uma nova ferramenta reprodutível e valida para estudos em pacientes com DPOC. González-Moro et al, também demonstraram em seu estudo que a escala LCSDL tem capacidade de identificar o paciente que tem e não dificuldade de realizar AVD²².

    Utilizando método semelhante, Kapella et al, no seu estudo descreveu o Inventário Funcional Performance (FPI), que consiste em 65 itens, com seis domínios: cuidados com o corpo, manutenção do lar, exercício físico, recreação, atividades espirituais e sociais. O total FPI é de 0 a 3, com maior pontuação refletindo os níveis mais elevados de desempenho funcional, o inventário FPI, diferente da escala LCADL, visa medir o desempenho funcional de cada individuo¹⁸ os conclui que este é um bom método para avaliar a capacidade de realização das AVD.

    Outra escala é descrita por Habraken et al, o qual realizou um estudo que seu principal objetivo foi examinar o desenvolvimento da qualidade de vida e o estado funcional ao longo do tempo em pacientes no estágio final da DPOC. A escala de Atividades de Vida Diária Groningen (GARS) foi utilizada para avaliar o estado funcional desses pacientes, a mesma mede as atividades da vida diária, incluindo cuidados pessoais, atividades domésticas. A pontuação total tem um alcance de 18-54 pontos, quanto maior o escore pior função nas atividades da vida diária. Os autores concluíram que em pacientes com DPOC em fase terminal, a escala GARS consegue avaliar a perda da qualidade de vida e do estado funcional do paciente com DPOC¹³.

    No entanto essas ferramentas LCDAL, FPI, GARS que avaliam a capacidade do paciente com DPOC realizar AVD englobarem itens importantes das atividades de vida diária e funcionalidade dos pacientes com DPOC, as informações são subjetivas, ainda necessita de parâmetros mensuráveis de forma não subjetiva, pois o individuo pode responder segundo sua concepção e entendimento, omitindo ou distorcendo fatos.

    Porto et al., utilizaram duas atividades de potencia anaeróbica e uma atividade aeróbia as quais eram: subir e descer dois lances de escadas, subir e descer uma rampa por duas vezes, varrer e esfregar o chão de dois quartos. Seguida verificou-se que durante as atividades houve hiperinsulflação pulmonar dinâmica, aumento da dispneia e fadiga dos membros inferiores⁵. Semelhantemente Vaes et al., que utilizou atividades domesticas a serem realizadas no seu próprio ritmo, como colocar meias, sapatos e colete; dobrar oito toalhas; guardar mantimentos; lavar quatro pratos, xícaras e pires, e varrer o chão limpar vidraça colocar lâmpadas. Para avaliar o consumo de oxigênio relacionado com as tarefas e a percepção dos sintomas durante a AVD em paciente com DPOC, porem ainda não se sabe a aplicabilidade na prática clinica destes métodos.

    O teste de AVD-Glittre foi a ferramenta utilizada no estudo de Corrêa et al, o qual tinha como objetivo diferenciar a capacidade funcional de pacientes com DPOC e de indivíduos saudáveis, eles concluíram que o teste de AVD-Glittre foi eficaz em diferenciar a capacidade funcional de indivíduos com DPOC quando comparados a indivíduos saudáveis constatando que pacientes com DPOC tem pior desempenho e maior dispneia¹¹.

    Skumlien et al. Concluiu que o teste de AVD-Glittre é uma medida válida e confiável do estado funcional dos pacientes com DPOC, e que produz informações sobre a capacidade de executar AVD¹⁴. Porém o desfecho final do teste é o tempo gasto pelo paciente para realizar as tarefas, entretanto o tempo gasto para realizar as atividades não é o melhor indicador de desempenho funcional, sendo que o tempo é algo relativo variando de indivíduo para indivíduo independente de possuir ou não DPOC.

    Katz et al. Utilizaram como ferramenta para avaliar as AVD a escala Valued life Activity VLA,estas escala contém 28 domínios todos com diferentes atividades. O objetivo desta escala é avaliar as limitações funcionais dos pacientes com DPOC , relacionadas as atividades da vida diária. Propõe três categorias de atividades: atividades obrigatórias (higiene e auto-cuidado), profissionais (ex: trabalho remunerado, as responsabilidades domésticas, e da criança e saúde da família), e de lazer, a VLA é uma escala que engloba uma gama de atividades, mas por ser uma escala longa que requer 15 a 20 minutos para aplicação, não é viável sua aplicação na pratica clinica¹⁵.

    Pita et al, utilizaram o acelerômetro e monitorava as atividades cotidianas dos pacientes a grande vantagem deste método é que o mesmo proporciona uma avaliação real das atividades no ambiente de um paciente vive. Distingue padrões de movimento como caminhar, andar de bicicleta e posições do corpo como em pé, sentado ou deitado, as avaliações são continuas e mede a intensidade em que os o método foi capaz de apresentar alta precisão para avaliar o tempo gasto em diferentes atividades e mudanças na velocidade de caminhada em pacientes com DPOC. Porém ainda é um método não muito acessivo a pratica clinica¹⁶.

    Castro et al, utilizaram como método em que o paciente acompanhava no vídeo algumas atividade da vida diária e as reproduzia, enquanto isso avaliava-se as variáveis ventilatórias e metabólicas. O desfecho desse estudo foi o consumo de oxigênio e conclui-se que as atividades que desenvolvem a maior proporção do consumo ventilatório são as associados a movimentos combinados de membros superiores e inferiores, esse método se mostrou importante, entretanto o custo para sua realização é alto²⁰.

    Outro método utilizado para avaliar as AVD foi mostrado por Wakabayashi et al. Eles propuseram um método de “auto-gestão” que consistia em dar as informações necessárias que os pacientes precisam saber sobre a DPOC, e o quanto isso influenciava no desempenho funcional e nas atividade de vida diária desses pacientes. O método mostrou que os pacientes que recebem estas orientações melhorou o desempenho da AVD medido pelo score da ADL e a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos².

    O teste de caminha é citado também por Marino et al é um teste baseado em uma atividade rotineira de fácil aceitação pelos pacientes, avalia a capacidade funcional ou a habilidade de realizar AVD, já foi demonstrado que o TC6’ pode ser útil como complemento na avaliação da capacidade física, na monitorização da efetividade do tratamento e como uma forma de estabelecer o prognóstico dos indivíduos com DPOC¹⁰. O TC6 é muito valido para avaliar a AVD relacionada à caminhada, entretanto ele não abrange outras AVD.

5.     Conclusão

    Em nossa pesquisa podemos observar que a maioria das ferramentas atuais que são utilizadas para avaliar as atividades da vida diária são baseada em escalas e por meio de testes funcionais que reproduzem as atividades desempenhadas no cotidiano, porém muitas dessas ferramentas apesar de serem relevantes no desempenho do objetivo de avaliar, ainda são insuficientes no que diz respeito ao seu desfecho, e na abrangência. Sugere-se que são necessários testes mais globais para obter uma avaliação completa das atividades da vida diária de pacientes com DPOC.

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