Benefícios da hidroterapia em paciente com fratura proximal  do úmero fixada com placa de ângulo fixo. Estudo de caso Beneficios de la hidroterapia en un paciente con fractura proximal del húmero atornillada con la placa de ángulo fijo
	*Acadêmica do curso de fisioterapia na Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, Campus de Erechim, RS **Fisioterapeuta. Mestre em Neurociências e Docente da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, Campus Erechim, RS (Brasil)	Emanuele Priscila Alves Cominetti* Gisele Maiara Zuravski* Reni Volmir dos Santos** revols@uol.com.br
	Resumo           A incidência de fraturas da extremidade proximal do úmero corresponde a 5% do total das fraturas. O uso da placa com parafusos de ângulo fixo está indicado para fraturas de duas, três e quatro partes, envolvendo osso osteopênico, pseudoartrose e osteotomia do úmero proximal. Um período de imobilização prolongada do membro fraturado pode levar a complicações tardias como a rigidez, capsulite adesiva, além de perda de força. As evidências científicas comprovam que a hidroterapia é útil na reabilitação de pacientes por promover aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular, analgesia, e aumento da força e resistência muscular. Como objetivo foi analisar os benefícios de um programa de hidroterapia durante seis semanas em um paciente com fratura do úmero, fixada com placa e parafusos de ângulo fixo. Estudo de caso de caráter quantitativo, composto por um paciente com o diagnóstico de fratura do úmero esquerdo, fixada com placa e parafuso de ângulo fixo, encaminhado para o tratamento de Hidroterapia na URI - Campus de Erechim, no período de fevereiro a abril de 2014, totalizando 12 sessões, com duração de 50 minutos. Após o término do tratamento observou-se um grande ganho de amplitude de movimento no membro superior esquerdo e diminuição da dor. Conclui-se que o tratamento de hidroterapia tem seus benefícios na reabilitação desse tipo de paciente, porém é necessário um maior tempo de tratamento para confirmação dos resultados.           Unitermos: Hidroterapia. Fratura. Úmero.   Recepção: 23/08/2014 - Aceitação: 17/11/2014
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 201, Febrero de 2015. http://www.efdeportes.com/

1 / 1

Introdução

    O ombro é responsável pela execução da maior parte da movimentação e posicionamento do membro superior no espaço. Graças as suas características anatômicas e funcionais, o ser humano consegue realizar tarefas que, do ponto de vista biomecânico e de integração neuromotora, são muito complexas (ARRIGO, 2000).

    A incidência de fraturas da extremidade proximal do úmero corresponde a 5% do total das fraturas. São mais freqüentes em idosos, e nos jovens relacionam-se com trauma direto (COHEN, 2009). Os principais mecanismos de lesão para esse tipo de fratura baseiam-se em quedas da própria altura com rotação externa associada à abdução, ou por trauma direto na face lateral do ombro (BARBOSA, 2008; HAYES et al. 2002).

    Segundo Cohen et al. (2009), em 15 a 20% dos casos são indicados o tratamento cirúrgico, em forma de redução aberta e fixação interna rígida com placa e parafuso, ou em fraturas com foco fechado com estabilidade relativa, uso de haste intramedular bloqueada. Conforme Barbosa et al. (2008), o uso da placa com parafusos de ângulo fixo, esta indicado para fraturas de duas, três e quatro partes, envolvendo osso osteopênico, pseudoartrose, e osteotomia do úmero proximal, esta por sua vez é contra indicada em crianças em fase de crescimento. Um período de imobilização prolongada do membro fraturado, especialmente no complexo do ombro, pode levar a complicações tardias como a rigidez, capsulite adesiva, além de perda de força. Pardini e Freitas (2003) relatam a atrofia da musculatura pode estar associada à reabilitação iniciada tardiamente, após a cicatrização dos tecidos, assim como levar a uma possível compensação da musculatura escapular durante a elevação do braço.

    Os exercícios em meio aquático promovem a recuperação funcional, proporcionando ao paciente um ambiente que lhe permita uma maior habilidade e independência para realizar diferentes tarefas. Além disso, proporciona ao fisioterapeuta um ambiente capaz de realizar diferentes intervenções terapêuticas (KISNER; COLBY, 2005). As evidências científicas comprovam que a hidroterapia é útil na reabilitação de pacientes por promover aumento da amplitude de movimento (ADM), diminuição da tensão muscular, relaxamento muscular, analgesia, e incremento na força e resistência muscular (ELSNER, 2009).

    O objetivo do estudo foi analisar os benefícios de um programa de hidroterapia durante seis semanas, em um paciente com fratura do terço proximal do úmero, do tipo cominutiva, fixada com placa e parafusos de ângulo fixo.

Materiais e métodos

    O presente estudo é um relato de caso de caráter quantitativo. Foi composto por um paciente com o diagnóstico de fratura do terço proximal do úmero esquerdo, fixada com placa e parafuso de ângulo fixo, 28 anos, sexo masculino, procedente de Erechim/RS, encaminhado para o tratamento de Hidroterapia da Universidade Integrada do Alto Uruguai e Das Missões Uri- Campus de Erechim - URICEPP, Erechim/RS, totalizando 12 sessões, duas vezes por semana, com duração de 50 minutos, durante o Estágio Curricular de Fisioterapia em Hidrocinesioterapia. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo indivíduo da pesquisa, após ser previamente esclarecido sobre os procedimentos aos quais seria submetido.

    Para a coleta dos dados foi realizada inicialmente uma anamnese contendo os dados gerais do paciente, história da doença atual, e escala de dor, aplicada com a escala analógica visual (EVA). O paciente relatou que sofreu uma queda, ficando com o peso do corpo sobre o membro superior esquerdo, realizou a cirurgia no mesmo dia fixando a fratura com placa e parafusos. Devido ao déficit de consolidação da fratura, ficou 60 dias imobilizado com uso de tipóia, onde não realizou fisioterapia neste período.

    Após a anamnese foi realizado uma avaliação física, que incluía teste de função muscular, testada com resistência manual, goniometria realizada com o auxilio do goniômetro, perimetria utilizando fita métrica.

    Para avaliar o grau de força muscular, foram utilizados os valores segundo Kendall. Foram avaliados os músculos flexores, extensores, abdutores, rotadores internos e rotadores externos do ombro. A avaliação da amplitude de movimento foi realizada por meio de um goniômetro universal. Para esta avaliação, o voluntário era posicionado em pé para mensuração dos movimentos dos membros. Os movimentos mensurados foram: flexão, extensão, abdução, rotação interna e rotação externa do ombro. A avaliação sobre a intensidade da dor foi através da Escala Visual Analógica que classifica a dor entre o Grau 1 (dor leve) até Grau 10 (Dor insuportável). Vale salientar que o paciente apenas relatava dor ao realizar o movimento do membro superior esquerdo e a mobilização passiva do mesmo. E a perimetria foi realizada supra e infraepicôndilos umerais, com espaço de 5 cm, até atingir 20 cm.

    Na avaliação concluiu-se que o paciente tinha muita dificuldade em realizar movimentos de membro superior esquerdo, diminuição da força e hipotrofismo em membro superior esquerdo devido ao desuso por tempo prolongado, diminuição da ADM em todos os planos de movimento do membro superior esquerdo, principalmente de rotação externa, diminuição da amplitude de movimento também em membro superior direito, pontos dolorosos na região anterior da articulação gleno-umeral esquerda, dor ao mobilizar passivamente a escápula esquerda.

    No inicio de cada sessão era realizado um aquecimento de cinco minutos, onde eram incluídos exercícios de marcha anterior, esqui cross-country, dissociação de cinturas, pulos, e corrida estacionária. Após alongamento passivo de membros superiores (MMSS) com o paciente apoiado na barra em posição de cubo, nesta mesma postura aplicava-se a mobilização de escápula e articulação gleno-umeral esquerda. Com o paciente em supino era realizado mobilização de cápsula anterior, posterior, e movimentos em ‘8’ da articulação, terapia manual aquática e com o auxilio de halter realizando a abdução do membro superior esquerdo, além de movimentos de flexo-extensão e diagonais.

    Para o fortalecimento da musculatura de MMSS e escapulotorácica, eram realizados exercícios com o auxilio de halteres, banda elástica, palmares, resistência manual, e fortalecimento isotônico realizando apoios na barra, Bad Ragaz. Com o objetivo de aumentar a amplitude de movimento dos MMSS, foram incluídos exercícios ativos livres, como auxilio de bastão, halter, e bolas de isopor. Para melhorar a propriocepção da articulação gleno-umeral eram realizados exercícios onde o paciente tinha que manter por determinado tempo o dinadisk submerso.

    Após o término do tratamento, foi novamente realizada a goniômetria, prova de função muscular, a perimetria dos MMSS e aplicada à escala visual analógica de dor (EVA).

    Esta pesquisa está de acordo com as diretrizes da Resolução CNS 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus de Erechim, e aprovado sob o número 172/PPH/11.

Resultados

    Na avaliação inicial, o paciente apresentou na escala analógica visual (EVA), dor 5/10 ao realizar movimentos com o membro superior esquerdo e a mobilização passiva do mesmo. No final do tratamento, o mesmo relatou não sentir mais dor, ou seja, dor 0/10.

    A mensuração da amplitude de movimento ativa foi realizada, inicialmente no inicio da primeira sessão e reavaliada ao final do tratamento, conforme a tabela 1, onde observou-se uma significativa melhora na amplitude de movimento dos MMSS, em especial o membro superior esquerdo.

Tabela 1. Goniometria dos membros superiores pré e pós-tratamento

    As médias de força muscular do membro superior esquerdo, no inicio do tratamento, essa expressa na tabela 2, onde se constata ganha de força muscular em todos os grupos musculares de membro superior.

Tabela 2. Análise do grau de força muscular segundo Kendall

    Na tabela 3, observa-se os valores da perimetria dos MMSS, como ponto de referencia o epicôndilo lateral e medial do cotovelo. Percebe-se que o paciente obteve ganho de 1 centímetro no membro superior esquerdo, e os valores ficaram quase igualados quando comparado ao membro superior direito.

Tabela 3. Perimetria dos membros superiores

Discussão

    Tem-se utilizado placa com parafusos de ângulo fixo para região proximal do úmero visando à melhor estabilização da lesão através desse tipo de osteossíntese. Este sistema de fixação óssea possui o intuito de preservar a cabeça umeral, permitindo assim a mobilização precoce do membro afetado (HOPPENFELD, 2001). O que observou-se no estudo que o paciente possuía uma grande perda da amplitude de movimento do membro superior esquerdo, devido ao tempo de imobilização, principalmente nos movimentos de flexão e abdução do ombro.

    Carrera (2012) relata que o tratamento cirúrgico nas fraturas cominutivas do úmero proximal é associado a uma alta freqüência de complicações como: lesões neurovasculares, pseudoartrose e osteonecrose. Um período de imobilização prolongada do membro fraturado, especialmente no complexo articular do ombro, após a redução e estabilização, pode levar a complicações tardias como a rigidez articular, a capsulite adesiva, além da perda da força muscular (BARBOSA, 2008). Assim acredita-se que a diminuição da ADM foi adquirida durante o longo tempo em que o paciente ficou com o membro imobilizado, desenvolvendo assim uma hipotrofia muscular, e possivelmente uma capsulite adesiva, pois o mesmo tinha déficit de rotação externa.

    A capsulite adesiva é um quadro clínico e morfológico muito comum nestes casos de pós-operatório ocorrendo aumento da espessura, tornando-a inelástica e friável, ocorrendo fibrose e infiltração perivascular, porém mantendo o líquido sinovial normal. O movimento no ombro se torna limitado em todos os sentidos, principalmente nas rotações interna e externa (LECH, 2003). Com o objetivo de aumentar a ADM do membro superior esquerdo, durante as sessões eram realizadas mobilizações da capsular do membro superior esquerdo. O objetivo da mobilização articular é a restauração da folga articular e assim, a normalização do rolamento e deslizamento que ocorrem nos movimentos ativos, modulando a dor e tratando disfunções que limitam a ADM (SANTANA, 2012; FARIA, 2011).

    A relação entre os movimentos da articulação glenoumeral e da articulação escapulotorácica durante a abdução do ombro variam, mas geralmente podem ser consideradas como 2:1, a escápula deve fornecer uma base estável para o movimento glenoumeral e ainda ser móvel o suficiente, a fim de posicionar a cabeça do úmero em toda sua amplitude de movimento. Se a posição escapular for modificada, parece razoável esperar que este padrão normal de movimento integrado seja afetado (ARAUJO, 2010).

    Para Amaro et al. (2012) a mobilização e exercícios aquáticos com realização de mobilização ativa assistida no plano escapular e fortalecimento do deltóide beneficiam a reabilitação do ombro, devido às propriedades dos recursos do movimento na água. Assim como relata Wagner (2012), que a flutuabilidade facilita a mobilidade dos ombros, reduz a dor e melhora o ritmo escapuloumeral.

    Outro aspecto está na atividade muscular no meio aquático, onde Garcia-Massó; Colado (2010) analisaram a atividade muscular do músculo deltóide posterior através da eletromiografia de uma atleta de natação, e verificaram que a maior atividade no movimento de abdução horizontal do ombro usando elástico (74,84%), seguido de exercício resistido com o uso de hidro-tone (65,46%) e nado crawl (18,72%), sendo essas duas primeiras técnicas empregadas no tratamento em questão.

    Recentemente, exercícios que focam a estabilização da cintura escapular são utilizados por fisioterapeutas como forma de tratamento das dores no ombro. O tratamento tem como base corrigir os padrões de movimento e recrutamento muscular, trabalhando com exercícios para restabelecer a dinâmica dos músculos (STAPAIT, 2013). Exercícios aquáticos podem ser utilizados para complementar o terrestre na restauração de movimento, bem como permitir atividades de resistência em um ambiente mais protetor e propicio.

    A razão de o exercício aquático ser mais protetor deve-se ao apoio de flutuabilidade e a negação da gravidade. Por exemplo, exercícios de abdução horizontal na piscina não requer o mesmo trabalho que em terra. Visto que movimentos realizados a 90 º de abdução na água apresentaram uma atividade eletromiográfica significativamente menor do que em solo. Portanto terapia aquática fornece um apoio pelo qual o movimento ativo protegido pode começar muito mais cedo na reabilitação do que o exercício em terra, sem comprometer a integridade da reparação (VO et al., 2013).

Considerações finais

    A hidroterapia possibilitou ao paciente um aumento da amplitude de movimento em MMSS, principalmente no membro superior esquerdo, e uma diminuição da dor. Porém para ter resultados mais satisfatórios é preciso continuar o tratamento, a fim de ter melhores resultados, possibilitando também incluir outras técnicas e exercícios na água.

Referencias

• AMARO, J. et al. Reabilitação da artroplastia do ombro com total invertida: protocolo de Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação. Vol. 21. Nº 1. 2012.

• ARAÚJO, S.A. Relação entre a coluna torácica e a função do ombro: Relação estática ou dinâmica? Fisioterapia Brasil. Vol.12. Nº 2. 149-55. 2011.

• ARRIGO, C. et al. Reabilitação do ombro. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

• BARBOSA, R. Retrospective functional assessment of patients with humerus proximal fractures internally fixed with a fixed-angle plate for proximal humerus area. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 16. Nº 2. 89-92. 2008.

• BARBOSA, R. The influence of joint mobilization on tendinopathy of the bíceps brachii and supraspinatus muscles. Revista Brasileira de Fisioterapia. Vol. 12. Nº 4. 298-03. 2008.

• CARRERA, E.F. Reproducibility of three classifications of proximal humeral fractures. Einstein. Vol 10. Nº 4. 473-479, 2012.

• COHEN, M. Osteossíntese das fraturas da extremidade proximal do úmero com sistema de placa de ângulo fixo com parafusos bloqueados: técnica e resultados. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 44. Nº 2. 106-11. 2009.

• ELSNER V. R. Efeito da hidroterapia na qualidade de vida de mulheres mastectomizadas, Arquivo Ciências da Saúde. Vol. 16. Nº2. 67-71, 2009.

• FARIA, S.C.A. Implicações fisioterapêuticas na recuperação funcional da fratura de colo umeral: Relato de caso. Revista ENAF Science. Vol. 6. Nº 1. 40-6. 2011.

• HAYES K, et al. Shoulder Instability: Management and Rehabilitation. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2002.

• GARCÍA-MASSÓ X., COLADO J.C. Muscular activity of the posterior deltoid during swimming vs. resistance exercises on water and dry-land: A case study. International Journal of Aquatic Research and Education. Vol. 4. Nº 1. p. 61–9. 2010.

• HOPPENFELD, S. Tratamento e reabilitação de fraturas. São Paulo: Manole; 2001.

• KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, 2005.

• LECH, O. Traumatismos do ombro. In: Hebert S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. P. 981-1021.

• PARDINI A. G., FREITAS, P. P. Tratamento fisioterapêutico do membro superior. In: Herbert S. et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e práticas. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.1160-1182.

• SANTANA, F.M.E. A mobilização articular como acelerador do processo de reabilitação: Resultados preliminares. Fisioterapia Brasil. Vol. 13, Nº 6. 424-27. 2012.

• STAPAIT, L.E. Fortalecimento dos estabilizadores da cintura escapular na dor no ombro: Revisão sistemática. Fisioterapia em movimento. Vol. 26. Nº 3. 667-75. 2013.

• VO, A. et al. (2013) Physical Therapy and Rehabilitation after Rotator Cuff Repai: A Review of Current Concepts. Int J Phys Med Rehabil. Vol. 1. Nº 142. 2013.

• WAGNER, D. Aquatic physiotherapy and shoulder rehabilitation for rotator cuff injuries. Aqualines: The Journal of the Hydrotherapy Association of Chartered Physiotherapists. Vol. 24. Nº 2. P 6-16. 2012.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
EFDeportes.com, Revista Digital · Año 19 · N° 2015 | Buenos Aires, Febrero de 2015 © 1997-2015 Derechos reservados