Eficacia de los ejercicios propioceptivos, fortalecimiento  muscular y terapia manual en el esguince de tobillo
	*Diplomada en Fisioterapia y en Terapia Ocupacional por la Universidad de Granada Experta en Fisioterapia Manual Nivel I y II. Máster en Terapia Manual y Osteopatía. **Licenciada en Educación Física por la Universidad de Granada con Maestría en Atletismo y Sky	Cristina Mesa Única* Paloma Mesa Única** cri__21@hotmail.com (España)
	Resumen           El objetivo de este estudio es confirmar la eficacia del uso de técnicas de fortalecimiento muscular, propiocepción y terapia manual para lograr una recuperación más efectiva del complejo articular del tobillo cuando éste ha sufrido un esguince. Según los estudios consultados la movilización precoz, las manipulaciones, las técnicas articulatorias, el fortalecimiento muscular y ejercicios específicos han demostrado ser eficaces.           Palabras clave: Ejercicios propioceptivos. Esguince de tobillo. Terapia manual.   Recepción: 24/11/2014 - Aceptación: 27/11/2014
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 200, Enero de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

¿Por qué el esguince de tobillo?

    Porque los esguinces de tobillo se constituyen en una de las patologías más frecuentes de todo el sistema músculo-esquelético, estimándose su incidencia en 1 caso por cada 10.000 habitantes y día, siendo una de las lesiones más frecuentes en la práctica deportiva.

    Por esguince de tobillo se entiende la distensión o rotura total ó parcial de un ligamento que se produce como consecuencia de la tracción ó excesivo estiramiento del mismo.

    Supone el 75% de las lesiones traumáticas del tobillo y es el responsable del 10-30% de las lesiones deportivas en gente joven, dejando secuelas un año después hasta en un 44% de los pacientes.

    EL ligamento con mayor frecuencia lesionado es el ligamento lateral externo de tobillo (haz anteromaleolar o ligamento peróneo-astragalino anterior). El mecanismo lesional suele ser un movimiento forzado de inversión, pudiéndose producir tras éste una disminución del rango de movimiento articular, dolor, inflamación, hematoma, impotencia funcional y disminución de la propiocepción.

    Según la gravedad de las lesiones se clasifican en tres grados:

• Grado I (desgarro parcial de un ligamento): existe dolor, cuya intensidad puede ser muy variable según los casos. La impotencia funcional no existe o es mínima y existe poca tumefacción de la zona. No hay inestabilidad articular.

• Grado II (desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional moderada): hay dolor a la palpación sobre las estructuras lesionadas. Existe tumefacción precoz por el edema de las partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. La impotencia funcional es moderada. Existe inestabilidad articular que se pone de maniobras de movilidad pasiva.

• Grado III (rotura completa y pérdida de integridad del ligamento): la tumefacción por el edema y el hematoma local es inmediata tras el accidente. La equimosis es también precoz. El dolor es intenso desde el principio, con percepción clara de la gravedad por parte del paciente. Existe impotencia funcional total, con imposibilidad para el apoyo. En ocasiones a esta fase inicial de dolor agudo e intenso puede seguir otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos aferentes.

    La bibliografía actual recomienda la rehabilitación funcional como tratamiento de elección.

Material y métodos

    La búsqueda electrónica de los artículos relacionados con el tema, publicados desde 1986 hasta la fecha, ha sido llevada a cabo en las bases de datos: Science Direct, Cinahl, Medline, Pedro, Scopus, Cochrane.

    Han sido utilizadas también otras fuentes de información: libros, revistas electrónicas y algunas referencias de los artículos encontrados.

    Los criterios de inclusión son todos aquellos artículos relacionados con las diversas técnicas de terapia manual utilizadas como tratamiento del esguince de tobillo.

    Los criterios de exclusión fueron aquellos en los que se reflejaban otras técnicas no manuales para dicha patología.

Metodología

    Science Direct, utilizando como palabras clave:

• “manual therapy and sprain ankle” fueron seleccionados tres artículos;

• “terapia manual y esguince” fueron seleccionados cuatro artículos; 

• “masaje y esguince” seleccionados dos artículos.

• Cinahl, palabras clave: “manual therapy and sprain ankle”, dos artículos seleccionados.

• Medline, palabras clave: “manual therapy and sprain ankle”, siete artículos seleccionados.

• Pedro, ha sido elegido un artículo.

    Todos los demás artículos no seleccionados descartados por no poseer suficiente relevancia, falta de acceso ellos o porque no se relacionaban con la terapia manual, propiocepción ni ejercicios de fortalecimiento muscular, si no con otros tipos de tratamiento.

Resultados

    En total fueron encontradas 19 referencias bibliográficas que evidencian la eficacia de distintas técnicas de terapia manual aplicada en el esguince de tobillo. Estas técnicas son: movilizaciones generales y analíticas, manipulaciones-osteopatía (deslizamiento antero-posterior del astrágalo, técnicas de Thrust), ejercicios, técnicas articulatorias, masaje, formación y entrenamiento neuromuscular y fortalecimiento muscular.

    Cuatro artículos encontrados ha hecho una revisión bibliográfica; el primero de ellos recopiló artículos científicos (1980 hasta 2004) de las bases de datos Medline, Embase y Pedro. Concluyó que la terapia manual (movilizaciones analíticas específicas, técnicas articulatorias), el fortalecimiento muscular y el trabajo de la propiocepción son factores condicionantes en la evolución del esguince de tobillo y en la prevención de recidivas e inestabilidades crónicas del tobillo.

    El segundo ha efectuado una búsqueda en las bases de datos Pedro, Ovid y Medline (1980 a 2006). Los artículos que han sido revisados en este artículo han sido revisados en este artículo han mostrado que el tratamiento funcional del tobillo está asociado a una rápida recuperación, los efectos beneficiosos de las movilizaciones manuales en el mantenimiento y mejora del rango articular y el fortalecimiento de la musculatura del tobillo, que puede reducir el riesgo de recidiva lesional.

    El tercero (Medline, 1966 hasta 1998) concluyó que la movilización llevó a una recuperación más rápida a corto plazo sin afectar el resultado a largo plazo, por lo que se puede utilizar como tratamiento de elección.

    En el cuarto, una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios publicados desde 1993 a abril de 2005, hubo pruebas de que las técnicas de terapia manual pueden mejorar síntomas a corto plazo después de un esguince, y el trabajo manual puede prevenir una nueva lesión.

    Dos de los artículos seleccionados se basan en una encuesta para sacar conclusiones. El primero de ellos valoró el tratamiento de fisioterapia en las lesiones más frecuentes producidas en judocas; llegó a la conclusión de que la fisioterapia recibe una valoración muy satisfactoria por parte de los deportistas, muy especialmente todo tipo de terapias manuales. Destaca sobre todas el masaje.

    El segundo de los artículos basados en una encuesta estudió el tratamiento de esguince de tobillo aplicado por fisioterapeutas de clubes de fútbol profesionales.

    La movilización temprana se utilizó en la mayoría de los clubes después que la inflamación inicial había disminuido. No se han tratado de evaluar los efectos a largo plazo pero los autores han reflejado que el retorno prematuro al deporte puede causar discapacidad futura.

    Uno de los artículos encontrados estudió la evidencia de que los ejercicios y la puesta en carga inmediata son eficaces en el tratamiento del esguince de tobillo.

    La conclusión que obtuvieron los autores fue que los ejercicios de rehabilitación pueden generar dolor, pero liberan al mismo tiempo los procesos fibróticos, observándose una clara mejoría de la sintomatología en un corto período de tiempo.

    En relación con la eficacia de la movilización precoz en esta lesión han sido encontrados tres artículos. Los tres estudios prospectivos han llegado a la conclusión de que la rehabilitación temprana puede reducir el número de lesiones y por tanto puede desempeñar un papel importante en la prevención. Se aceptó en general que la movilización precoz es el tratamiento de elección pero sigue siendo una falta de acuerdo lo que un programa de rehabilitación debe incluir.

    Con respecto a la eficacia de las manipulaciones y movilizaciones han sido seleccionados seis artículos. Éstos concluyen que las técnicas de movilización (movilización con movimiento talocrural, manipulación de la articulación tibio-perónea proximal y manipulación de las articulaciones de la parte posterior del pie, deslizamiento antero-posterior de la articulación del tobillo y movilización subastragalina) mejoran la propiocepción y la flexión dorsal del tobillo, pero han destacado la necesidad de estudios adicionales para evaluar los resultados a largo plazo.

Conclusiones

    Del estudio realizado se puede concluir que es imposible, a la vista de la exhaustiva revisión efectuada, afirmar que existe un tratamiento de elección debido a que hay una falta de acuerdo sobre lo que un tratamiento de rehabilitación debe incluir. No obstante hay referencias en la investigación actual que reflejan que diferentes técnicas de terapia manual como la movilización precoz, manipulaciones, técnicas articulatorias, el fortalecimiento muscular, movilizaciones analíticas y generales y ejercicios específicos mejoran, a corto plazo, los síntomas y la eficacia del movimiento como consecuencia de un aumento de la amplitud articular libre de dolor. Todas estas técnicas, en concreto el trabajo muscular, parecen ser además factores determinantes en la prevención de lesiones recidivantes e inestabilidad crónica del tobillo.

    Por último destacar que existe escasa investigación científica hasta la fecha de los resultados de estas técnicas a largo plazo, de ahí la necesidad de realización de un mayor número de estudios controlados para el tratamiento en base a terapias manuales en el esguince de tobillo.

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