Evidências científicas sobre o tratamento conservador da osteíte púbica (pubalgia) Evidencias científicas sobre el tratamiento conservador de la osteitis púbica (pubalgia) Scientific evidence on conservative treatment of pubic osteitis
	*Aluno de Fisioterapia das Faculdades INTA **Esp. Professora das Faculdades INTA (Brasil)	Paulo Arthur da Penha Lima* Erika de Vasconcelos Barbalho** franciscarocha18@hotmail.com
	Resumo           Introdução: A sínfise púbica é uma articulação responsável por unir os corpos dos dois púbis através de uma ligação rígida que consiste no disco interpúbico, ponto de origem-inserção de músculos como o adutor magno, curto, longo, pectíneo e os abdominais. Lesões nesta região caracterizam a osteíte púbica, também pubalgia, que é uma lesão dolorosa e incapacitante que ocorre no púbis por esforço ósseo. Objetivo: mostrar as evidências científicas a cerca do tratamento fisioterápico conservador para indivíduos com diagnóstico de pubalgia. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. A busca foi conduzida na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), onde foram utilizadas as ferramentas de busca Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). O levantamento dos dados ocorreu de outubro de 2013 a janeiro de 2014 e optou-se por selecionar estudos publicados de 2003 a 2013 para um melhor refinamento da pesquisa. Critérios de inclusão: pesquisas que investigaram o tratamento conservador da pubalgia como foco principal e que estivessem em periódicos indexados nas bases eletrônicas citadas acima, escritos em português, inglês e espanhol, publicados no período de 2003 a 2013. Critérios de exclusão: publicações como teses, livros, dissertações, resenhas, cartas e editoriais, ou artigos que não estavam disponíveis na íntegra para acesso online. Resultados e discussão: Analisou-se 7 artigos, neles foram encontrados 1 artigo utilizando-se a palavra-chave “osteíte púbica”, 3 com o termo “lesões do futebol” e 2 pesquisando “prevenção da pubalgia”, não havendo diferença entre o tipo de palavra-chave associada e o número de artigos selecionados. Os estudos escolhidos relacionaram a abordagem fisioterapêutica na pubalgia em atletas de alto rendimento. No primeiro momento as condutas indicadas são as analgésicas (repouso, suspensão do treinamento e os recursos eletrotermofototerápicos). Posteriormente, inicia-se a reabilitação através dos treinamentos aeróbicos com alongamentos e fortalecimento musculares e, o último momento é quando ocorre o retorno do atleta ao esporte, no qual o foco de trabalho é a propriocepção, e mediante a evolução, o retorno do atleta ao esporte. O tratamento fisioterápico na pubalgia consiste em diminuir a dor e o quadro inflamatório, aumentar a resistência dos tendões acometidos, restabelecer o equilíbrio muscular e melhorar a estabilidade do quadril e coluna. Considerações finais: Observou-se a necessidade de um maior investimento de estudos brasileiros quanto ao tratamento conservador da pubalgia.           Unitermos: Pubalgia. Lesões do futebol. Recursos terapêuticos.   Abstract           Introduction: The pubic symphysis is a joint body responsible for uniting the two pubis through a rigid connection consisting of interpubic disk, point of origin-insertion of muscles such as the adductor magnus, short, long, pectineus and abs. Lesions in this region to characterize osteitis pubis also pubalgia, which is a painful and debilitating injury that occurs by pubic bone effort. Objective: To show the scientific evidence about the conservative physical therapy for individuals diagnosed with pubalgia. Methodology: This is an integrative literature review. The search was conducted on the Virtual Health Library (VHL), which search engines International Literature on Health Sciences (MEDLINE) and Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) were used. Data collection occurred from October 2013 to January 2014 and opted to select studies published from 2003 to 2013 to better refine the search. Inclusion criteria: studies that investigated the conservative treatment of pubalgia main focus and they were in journals indexed in the electronic databases cited above, written in Portuguese, English and Spanish, published between 2003-2013.Criteria for exclusion: Publications such as theses, books, dissertations, book reviews, letters and editorials, or articles that were not fully available for online access. Results and discussion: We analyzed 7 articles, 1 of them items were found using the keyword "osteitis pubis", 3 with the term "football injury" and 2 Googling "prevention pubalgia", with no difference between the type of keywords associated and the number of selected items. The selected studies related to physical therapy approach in pubalgia in high-performance athletes. At first the behaviors listed are analgesic (rest, suspension training and resources eletrotermofototerápicos). Subsequently, starts rehabilitation through aerobic training with stretching and muscle strengthening, and the last time is when the athlete's return to sports, in which the focus of work is proprioception, and through evolution occurs, the return of the athlete the sport. The physiotherapy treatment in pubalgia is to decrease pain and inflammation, increase the resistance of affected tendons and restore muscle balance and to improve the stability of the hip and spine. Conclusion: There is a need for greater investment in Brazilian studies about the conservative treatment of pubalgia.           Keywords: Pubalgia. Soccer injuries. Therapeutic resources.   Recepção: 01/08/2014 - Aceitação: 22/11/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 199, Diciembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A sínfise púbica é uma articulação responsável por unir os corpos dos dois púbis na linha mediana anterior, através de uma ligação rígida formada por cartilagem fibrosa, que consiste no disco interpúbico, ponto de origem-inserção de músculos como o adutor magno, curto, longo e pectíneo, inferiormente, e os abdominais, superiormente (AUMULLER et al., 2009).

    As lesões nesta região são encontradas com freqüência nas atividades esportivas em solo, por requerer o apoio constante sobre uma perna e mudanças bruscas de direção do corpo, estando dentre elas a pubalgia (REIS et al., 2008).

    A osteíte púbica, também denominada de pubalgia, é uma lesão dolorosa e incapacitante que ocorre no púbis por esforço ósseo. Apresenta-se clinicamente como dois tipos de lesão: a traumática e a crônica. A forma crônica ocorre quando há algum desequilíbrio oriundo da força entre o músculo isquiotibial, quadríceps, reto femoral e o adutor longo, e a forma traumática se dá pelos contatos diretos e indiretos entre a articulação púbica (CAMPOS; SOUZA, 2011).

    Segundo Branco et al. (2010), suas características relacionam-se com a presença de dor na região pubiana e inguinal profunda, que vem a piorar com o empenho durante a marcha. Normalmente, irradia para as regiões perineal, reto abdominal e medial da coxa, podendo ser bilateral ou unilateral, que é a forma mais comum. Há, ainda, dor à rotação interna, flexão e adução resistidas do quadril, contratura da musculatura do abdômen e tubérculo púbico doloroso.

    Praticantes de modalidades esportivas que solicitem chutes repetitivos e mudanças bruscas de direção do movimento, como o futebol, rúgbi, hóquei, tênis e corrida de alto rendimento, são os principais afetados por esta enfermidade. Em geral, a queixa é insidiosa, notando-se piora gradativa e exacerbação dos sintomas quando estes movimentos são realizados. O maior percentual está nos jogadores de futebol (50%) e corredores de longas distâncias (20%) (TYLER et al., 2010).

    O tratamento da osteíte púbica é ainda fonte de muitas pesquisas, pois é contraditório e variável, perpassando por terapias hormonais e não hormonais, antibióticos, repouso, fisioterapia e até mesmo cirurgias. A terapêutica conservadora apresenta-se como a mais indicada na fase inicial dos sintomas, enquanto a intervenção cirúrgica está recomendada para casos de dor crônica por meio da curetagem da sínfise púbica, tenotomia parcial dos adutores e liberação da fáscia do reto abdominal (SOUSA et al., 2005).

    Desta forma, o objetivo deste trabalho é mostrar as evidências científicas a cerca do tratamento fisioterápico conservador para atletas com diagnóstico de osteíte púbica.

Metodologia

    Este estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura, uma técnica científica que permite selecionar estudos sobre determinado tema, presentes na literatura, relacionando-os a um diálogo extenso e contínuo, buscando conhecer e analisar as contribuições culturais e científicas do passado sobre determinado assunto, tema ou problema (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009).

    A busca foi conduzida na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), onde foram utilizadas as ferramentas de busca Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). O levantamento ocorreu no período de outubro de 2013 a janeiro de 2014 e optou-se por selecionar estudos publicados de 2003 a 2013 para um melhor refinamento da pesquisa.

    Além da formação de questões norteadoras sobre o tema, fez-se necessário estabelecer critérios de inclusão e exclusão de artigos para a composição da amostra. Critérios de inclusão: pesquisas que investigaram o tratamento conservador da pubalgia como foco principal e que estivessem em periódicos indexados nas bases eletrônicas citadas acima, escritos em português, inglês e espanhol, publicados no período de 2003 a 2013. Critérios de exclusão: publicações como teses, dissertações, resenhas, cartas e editoriais, ou artigos que não estavam disponíveis na íntegra para acesso online.

    Após a leitura dos títulos e resumos, os estudos selecionados foram analisados com auxílio de um instrumento avaliando-se dados referentes ao periódico, autor, estudo e o nível de evidência: 1 - revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos; 2 - evidências de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; 3 - ensaios clínicos bem delineados sem randomização; 4 - estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; 5 - revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; 6 - evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; 7 - opinião de autoridades ou comitês de especialistas, foram realizadas, concomitantemente, a análise crítica dos textos.

    O corpus desta revisão terminou constituído de 20 artigos qualificados, que foram lidos e catalogados segundo uma ficha que resume seus atributos gerais. Nessa ficha foram identificados: a) autores; b) ano; c) título do periódico; d) objetivos do estudo; e) metodologia empregada; e, f) estratégias de tratamento conservador utilizadas, finalizando com um total de 7 estudos que pesquisaram especificamente a pubalgia e seu tratamento conservador.

Resultados e discussão

    Na presente revisão integrativa, analisou-se 7 artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Foram encontrados: 1 artigo utilizando-se a palavra-chave “osteíte púbica”, 3 com o termo “lesões do futebol” e 2 pesquisando “prevenção da pubalgia”, não havendo diferença entre o tipo de palavra-chave associada e o número de artigos selecionados.

    No quadro 1 pode-se observar que os temas dos estudos encontrados tiveram como abordagem principal a intervenção conservadora na pubalgia. Os anos de publicação compreenderam de 2005 a 2013, sendo que o maior incremento no número de publicações ocorreu a partir de 2009.

Quadro 01. Relação dos artigos da revisão de acordo com autores, ano de publicação, título do periódico

    No quadro 2 estão apresentados os estudos de acordo com o objetivo de trabalho proposto, tipo de estudo desenvolvido e as estratégias do tratamento fisioterápico utilizadas. Três artigos são de estudo de caso e todos foram realizados no Brasil, em Chapecó, Belém.

    Pode-se observar que com a utilização das ferramentas de busca acima citadas, não existem grandes ensaios clínicos e revisões sistemáticas de ensaios clínicos brasileiros com relação ao tratamento conservador da fisioterapia na osteíte púbica, o que se encontra são estudos de revisão de literatura tanto nas bases nacionais quanto internacionais, sinalizando a necessidade da realização de estudos intervencionistas.

Quadro 02. Objetivos, tipo de estudo e estratégia de tratamento fisioterápico utilizada nos artigos da revisão

    Os estudos escolhidos relacionaram a abordagem fisioterapêutica na pubalgia em atletas de alto rendimento. No estudo de Barbieri e Mendonça (2013), as fases deste tratamento dividem-se em três momentos. No primeiro momento as condutas indicadas são as analgésicas (repouso, suspensão do treinamento e os recursos eletrotermofototerápicos). Posteriormente, inicia-se a reabilitação através dos treinamentos aeróbicos com alongamentos e fortalecimento musculares e, o último momento é quando ocorre o retorno do atleta ao esporte, no qual o foco de trabalho é a propriocepção, e mediante a evolução, o retorno do atleta ao esporte.

    De acordo com Ferreira e Barreto (2009), o tratamento fisioterápico na pubalgia consiste em diminuir a dor e o quadro inflamatório, aumentar a resistência dos tendões acometidos, restabelecer o equilíbrio muscular e melhorar a estabilidade do quadril e coluna.

    Os artigos referiram que a flexibilidade tem um interessante papel na recuperação da função neuromuscular, sendo responsável pela manutenção de uma amplitude de movimento (ADM) adaptada das articulações, onde os vícios posturais são determinados por essa limitação articular e extensibilidade dos músculos. O que também foi concluído por Silva (2011), que além de favorece o desenvolvimento das técnicas desportivas, proporcionado uma maior capacidade mecânica dos músculos, faz que haja um menor gasto energético no aproveitamento, podendo ser apontado como um fator preventivo nos esportes.

    Para Signori (2008), manter uma flexibilidade adequada é um atributo essencial de aptidão física, sendo um elemento fundamental para a melhor performance esportiva, e prevenção e reabilitação de lesões. Os exercícios com finalidade e efeito de aumentar a força e a capacidade aeróbica diminuem a flexibilidade muscular e o efeito pode levar ao risco elevado de lesões durante os treinamentos, competições e participação em atividades físicas.

    Foi indicado pelos estudos como fatores de risco para lesão no esporte, as assimetrias nos parâmetros da performance muscular entre o membro dominante e o não-dominante e a alteração na relação de torque entre os músculos antagonistas. Igualmente, Fonseca et al. (2007), verificaram que a identificação desses fatores de risco possibilitaria o desenvolvimento de um trabalho específico com a prevenção para jogadores de futebol, buscando corrigir as alterações vistas no treinamento.

    De acordo com Campos e Souza (2011), a prevenção da pubalgia pode ser realizada através de atividades com foco nos exercícios de fortalecimento dos músculos abdominais. A combinação de ganho de flexibilidade da musculatura posterior da coxa e de estabilização da coluna é uma eficiente forma preventiva. Um exemplo disso são os exercícios de estabilização do centro de força do corpo compreendido pelos músculos da coluna, abdominais, iliopsoas, glúteos, isquiostibiais e rotadores externos do quadril.

    O treinamento de estabilização do centro de força ocorre em 5 estágios: estágio 1, exercícios para recrutamento dos músculos abdominais oblíquos e transversos, posteriores da coxa; estágio 2, exercícios para correção dos desequilíbrios de resistência e força muscular; estágio 3, exercícios para reeducação dos músculos estabilizadores; estágio 4, exercícios avançados de estabilização estática; estágio 5, exercícios avançados de estabilização dinâmica (SILVA; FRANK; SILVA, 2013).

    Bauer, Preis e Neto (2013) acrescentam que um programa de exercícios proprioceptivos deve ter execuções multidirecionais, sendo feito de forma progressiva e destacando alguns aspectos como flexibilidade, agilidade, treino de gesto esportivo, pliometria e força. Os exercícios devem ser desafiadores e seguros, estressando os diversos planos de movimentos. Devem incorporar uma abordagem multissensorial, iniciar em superfícies estáveis com apoio bilateral e proceder para superfícies instáveis com apoio unilateral, procedendo para exercícios funcionais.

    Silva, Frank e Silva (2013) afirmam que os procedimentos de fisioterapia analgésica, seguido de alongamento e de fortalecimento da musculatura adutora e abdominal também estão indicados, enquanto na fase de tratamento conservador. Nos casos de cronificação da doença o tratamento cirúrgico está indicado.

    Casado e Mejia (2012) recomendam na ocorrência da sintomatologia clínica o repouso das atividades esportivas, crioterapia antes e depois dos exercícios por 20 minutos; ultra-som terapêutico no modo pulsado por 5 minutos, cinesioterapia, mobilizações passivas das articulações envolvidas, relaxamento dos músculos adutores, alongamentos dos músculos não envolvidos (tensor da fáscia lata, glúteo médio, quadríceps e isquiotibias), exercícios de pedalagem estacionária e Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) na forma convencional por 20 minutos.

    Após três a quatro dias de reabilitação, Barroso e Thiele (2011) recomendam iniciar as mobilizações, alongamentos, e um afetivo aquecimento da musculatura sempre de maneira passiva. Esta mobilização precoce irá favorecer o crescimento de vasos capilares, organização das células musculares e uma melhor regeneração. A partir do momento em que os exercícios forem executados sem dor, poderá ser iniciado os exercícios isométricos ou com cargas graduadas de acordo com a tolerância do paciente.

    O uso anterior da termoterapia em programas de alongamentos é insinuado por proporcionar melhores resultados na flexibilidade e diminuir o desconforto das sessões de alongamento enquanto forem realizadas. Em meio das técnicas de termoterapia, distinguem-se a hipertermia e a hipotermia, sendo freqüentemente aplicadas através de meios como a água, géis ou as bolsas térmicas em divergentes temperaturas, como fontes de condução e modulação do nível de calor desejado (SIGNORI, 2008).

    Grecco et al. (2007) enfatizam ainda que o uso da hipotermia agregado aos alongamentos pode causar maior efeito na flexibilidade dos músculos; em oposto a esse efeito térmico, a hipertermia também é proposta em conjunto com os exercícios de flexibilidade. Propõem que em indivíduos saudáveis não ocorrem diferenças entre os agentes térmicos aplicados frente a um registro de alongamentos.

    Mendonça e Barbieri (2013) indicam que o repouso no começo do tratamento é de essencial importância, porém não significa que o atleta ficará impossibilitado de desempenhar alguma atividade. A gravidade da lesão é que vai dizer o tempo de repouso do atleta. Na maioria das vezes as lesões de gravidade leve, o tempo de repouso deverá ser em torno de 24 a 48 horas antes do começo do programa de reabilitação. Nesse tempo o trabalho de condicionamento cardiovascular, exercícios de flexibilidade e de fortalecimento para as partes do corpo não afetado pela lesão deveram ser incentivados ou estimulados.

Considerações finais

    Conclui-se que ainda há necessidade de um maior investimento de estudos brasileiros quanto ao tratamento conservador da pubalgia, pois há poucas pesquisas mostrando o possível tratamento da mesma, estudo torna-se importante uma vez que fornecerá subsídios para os profissionais da saúde atuar de forma cada vez mais preventiva e desenvolver um plano terapêutico eficaz para a recuperação do atleta e seu retorno rápido à prática esportiva, como também, ampliar e fortalecer as evidências científicas quanto ao tratamento com a fisioterapia. Desta forma, este trabalho vem mostrar as evidências científicas a cerca do tratamento fisioterápico conservador para atletas com diagnóstico de pubalgia.

Referências

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• BRANCO, R. C. et al. Estudo comparativo por ressonância magnética de púbis entre atletas e sedentários assintomáticos. Rev. bras. ortop., v. 45, n. 6, São Paulo, 2010.

• CAMPOS, H. D.; SOUZA, A. L. V. Abordagem Preventiva da Pubalgia no Jogador de Futebol. Equipe Westcamping. Tocantins, 2011.

• CASADO, D. MEJIA, D. P. M. Fisioterapia em atletas de futebol profissional portadores de pubalgia traumática. Faculdade Ávila, 2012.

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• SIGNORI, L. U. et al. Efeito de agentes térmicos aplicados previamente a um programa de alongamentos na flexibilidade dos músculos isquiotibiais encurtados. Rev Bras Med Esporte, v. 14, n. 4, ago., Niterói, 2008.

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• TYLER, T. F. et al. Groin Injuries in Sports Medicine. Sports Health, v. 2, n. 3, p: 231-236, 2010.

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