Transtorno de compulsão alimentar em atletas Trastorno por sobreingesta compulsiva en atletas Binge eating disorder in athletes
	*Graduada em Psicologia pela Universidade Feevale **Graduado em Psicologia pela Unisinos Mestre em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS Doutor em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS (Brasil)	Valesca Beatriz Streppel Panichi* Mariane de Andrade de Oliveira* Dr. Marcus Levi Lopes Barbosa** valescapanichi@gmail.com
	Resumo           Os transtornos alimentares são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e de experiências pessoais. No contexto do esporte a ocorrência de transtornos alimentares é bastante comum, sendo prevalente a anorexia e a bulimia. No entanto, existe um outro transtorno alimentar, pouco estudado, que é o Transtorno de Compulsão Alimentar. Este transtorno acomete a muitos indivíduos sendo prevalente em pessoas obesas, com sobrepeso, mas ocorre também em atletas eutróficos. Na literatura nacional não se encontrou trabalhos que façam referência ao transtorno de compulsão alimentar no contexto do esporte. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão sobre o tema e contribuir com uma proposta de tratamento para este transtorno alimentar. Este transtorno tem critérios diagnósticos estabelecidos e possui tratamento. O enfoque deste estudo é embasado no aporte teórico da neurociência e da abordagem da terapia cognitivo-comportamental.           Unitermos: Transtorno compulsão alimentar. Atletas. Terapia cognitivo-comportamental.   Abstract           Eating disorders are multidetermined and result from the interaction between biological, cultural and personal experiences factors. In the context of sport occurrence of eating disorders is quite common, being prevalent anorexia and bulimia. However, there is another eating disorder, little studied, it is binge eating disorder. This disorder affects many individuals being prevalent in obese, overweight, normal weight but also occurs in athletes. The national literature not found works that make reference to the binge eating disorder in the context of sport. The purpose of this article is to review on the topic and contribute to a proposed treatment for this eating disorder. This disorder has established diagnostic criteria and treatment features. The focus of this study is grounded in the theoretical basis of the approach of neuroscience and cognitive-behavioral therapy.           Keywords: Binge eating disorder. Athletes. Cognitive-behavioral therapy.   Recepção: 02/11/2014 - Aceitação: 30/11/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 199, Diciembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Os transtornos alimentares são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e de experiências pessoais (DUCHESNE, ALMEIDA; 2002). No contexto do esporte a ocorrência de transtornos alimentares é bastante comum. Vários estudos tratam deste assunto em diferentes modalidades (OLIVEIRA et al, 2003; COSTA et al, 2007; PERINI et al, 2008; VIEIRA et al, 2009; FORTES, FERREIRA, 2011). Sendo assim, é relevante conhecer as diversas faces dos transtornos alimentares e discutir uma forma de atuar frente a estas demandas.

    Os transtornos alimentares mais comuns e normalmente conhecidos pelos agentes envolvidos no contexto esportivo são a anorexia e a bulimia. Entretanto pouco se sabe sobre o Transtorno de Compulsão Alimentar e que dada a sua importância, agora se tornou uma categoria nosológica no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-5 (APA, 2014). Sendo assim o objetivo deste artigo é fazer uma revisão sobre o tema e contribuir com uma proposta de tratamento para este transtorno alimentar.

    O transtorno de compulsão alimentar acomete a muitos indivíduos sendo prevalente em pessoas obesas, com sobrepeso, mas ocorre também em atletas eutróficos. Na literatura nacional não se encontrou trabalhos que façam referência ao transtorno de compulsão alimentar no contexto do esporte. Este transtorno tem critérios diagnósticos estabelecidos e possui tratamento. O enfoque deste estudo é embasado no aporte teórico da neurociência e da abordagem da terapia cognitivo-comportamental (TCC). A TCC é uma intervenção semiestruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento de transtornos psicopatológicos (BECK, 2013), sendo útil para o tratamento deste transtorno.

O que é o Transtorno da Compulsão Alimentar?

    O Transtorno da Compulsão Alimentar é marcado essencialmente por episódios de compulsão alimentar recorrentes com a ausência de comportamentos compensatórios inadequados (forçar vômitos, exercícios físicos extenuantes, entre outros). Apresenta-se associada com os indicadores subjetivos e comportamentais de prejuízo no controle e sofrimento significativo relacionado a estas crises, conforme no descrito no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV-TR (APA, 2002).

    A presença de episódios de compulsão alimentar entre pacientes obesos foi observada e descrita, pela primeira vez, por Stunkard, em 1959. Em 1977, Wermuth et al. propuseram alguns critérios diagnósticos para a síndrome da compulsão alimentar periódica, descrevendo a presença de ingestão excessiva de alimentos que poderia ser seguida ou não pela indução de vômitos. O DSM-III adotou este critério em 1980 e nomeou a patologia de "bulimia". O DSM-III-R, por sua vez, modificou a denominação desta categoria diagnóstica em 1987, chamando-a de "bulimia nervosa", assim como modificou seus critérios diagnósticos e tornou obrigatória a presença de métodos compensatórios inadequados de controle de peso (métodos purgativos, como a indução de vômitos, abuso de laxantes, enemas e/ou diuréticos, ou ainda engajamento em atividade física excessiva), restringindo a abrangência de tal categoria e tornando-a potencialmente mais homogênea (PALAVRAS et al, 2011).

    No início da década de 90, Spitzer et al. descreveram indivíduos em tratamento para perda de peso que apresentavam episódios de compulsão alimentar não associados a mecanismos compensatórios e com características diferentes da bulimia nervosa. Tal estudo multicêntrico constatou a presença deste quadro em 30,1% de sua amostra de 1.984 sujeitos. A partir destes achados, os autores propuseram a inclusão dos critérios diagnósticos para o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) no apêndice B do DSM-IV-TR, como uma nova categoria diagnóstica a ser melhor investigada. Tais critérios envolvem: 1) a presença de episódios de compulsão alimentar recorrentes, caracterizados por ingestão de quantidade excessiva de alimentos associada à sensação de perda de controle; 2) a presença de pelo menos três indicadores de perda de controle (comer mais rápido do que o normal, comer até sentir-se cheio, comer muito mesmo sem estar sentindo fome, comer sozinho por embaraço pelo tanto que ingere e, sentir-se envergonhado, triste ou culpado após o episódio); 3) sentimentos de angústia relacionados à presença dos episódios de compulsão alimentar; 4) freqüência e duração média de episódios de compulsão alimentar de dois dias por semana por seis meses; e, 5) não estar associada ao uso regular de mecanismos compensatórios inadequados para controlar o peso (ex. purgação) e não ocorrer na vigência de anorexia nervosa e bulimia nervosa. No DSM-IV-TR (APA, 2002), indivíduos que manifestam sintomas semelhantes aos propostos para o TCAP são classificados na categoria de transtorno alimentar sem outra especificação (TASOE), que inclui diversas condições, dentre elas as manifestações parciais de anorexia nervosa e bulimia nervosa, mas também quadros nos quais a principal característica é a presença recorrente de episódios de compulsão alimentar sem o uso regular de mecanismos compensatórios (PALAVRAS et al, 2011).

    O TCAP pode ser distinguido da bulimia nervosa em alguns pontos. Os portadores de TCAP costumam apresentar índice de massa corporal (IMC) superior aos portadores de bulimia nervosa. Além disso, a história natural da bulimia nervosa geralmente revela a ocorrência de dietas e perda de peso, enquanto que os comportamentos prévios do TCAP são mais variáveis. Assim, pacientes com bulimia nervosa mostram maiores níveis de restrição alimentar comparados aos portadores de TCAP (AZEVEDO, 2004).

    Há evidências de que pacientes com TCAP ingerem significativamente mais alimentos do que as pessoas obesas sem compulsão alimentar. Dadas as elevadas necessidades energéticas dos atletas, trata-se de um grupo com elevado risco de desenvolver o TCAP, especialmente em longos períodos de recuperação de lesões e no final da carreira, onde os hábitos alimentares são mantidos, mas as necessidades energéticas são drasticamente reduzidas. O TCAP pode ocorrer em indivíduos eutróficos, com sobrepeso ou obesos. A maioria tem uma longa história de repetidas tentativas de fazer dietas e sentem-se desesperados acerca de sua dificuldade de controle da ingestão de alimentos. Alguns continuam tentando restringir o consumo de calorias, enquanto outros abandonam quaisquer esforços de fazer dieta, em razão de fracassos repetidos. Em clínicas para o controle de peso, os indivíduos são, em média, mais obesos e têm uma história de flutuações de peso mais acentuada do que os indivíduos sem este padrão (AZEVEDO, 2004).

    A prevalência de TCAP, em não atletas, é de 2% a 3% da população, variando de 5% a 30% nos pacientes que buscam tratamento. Relatos de pacientes com TCAP indicam que eles apresentam um início mais precoce da obesidade, maior obesidade e pior resposta aos regimes de tratamento, além de gastar um percentual maior de tempo com dietas do que os indivíduos não portadores de TCAP. Foi notado que a dieta para emagrecer é um comportamento precursor, que normalmente antecede o aparecimento de um transtorno alimentar. Mas, isolada, não é suficiente para desencadear transtorno alimentar, sendo necessária a interação entre os fatores de risco e demais eventos precipitantes. A própria restrição alimentar propicia o aparecimento das compulsões alimentares (PRADA DE SOUZA et al, 2006).

    O estresse é um fator que pode levar ao aumento das compulsões alimentares. Durante situações estressantes, o cortisol é liberado estimulando a ingestão de alimentos e o aumento do peso. Eventos angustiantes ou estressantes podem ser precipitantes para o desenvolvimento de um TCAP (AZEVEDO, 2004). Os atletas estão sistematicamente expostos a importantes estressores, o que os coloca em maior risco de fazer o uso da alimentação como uma mediação para saciedade ao estresse.

Transtorno da Compulsão Alimentar e as funções mentais

    Quando comparados a controles obesos, indivíduos obesos com transtorno da compulsão alimentar periódica apresentaram déficits significativos em testes específicos: Digit Span Backward, Zoo Map Test, Modified Six Elements Test e no Action Program Test. Os indivíduos com TCAP também apresentaram significativamente mais erros perseverativos e de mudança em no teste neuropsicológico, Wisconsin Card Sorting Test, que examina as funções executivas: planejamento, flexibilidade do pensamento, memória de trabalho, monitoração e inibição de perseverações. Mas, em outros testes, tais como teste de memória de curto prazo, teste de atenção visual, teste para medir o controle executivo, concentração, ou rastreio da disfunção cognitiva, os indivíduos obesos com TCAP não diferiram significativamente dos obesos sem TCAP. Esses resultados sugerem que, neste estudo, os indivíduos obesos com TCAP apresentaram déficits executivos evidenciados por dificuldades na capacidade para resolução de problemas, na flexibilidade cognitiva e na memória operacional (DUCHESNE et al, 2010).

    O hipotálamo é considerado uma estrutura que participa do controle da manutenção do peso corporal em determinado nível, conhecido como “ponto de ajuste”, que varia de indivíduo para indivíduo. O hipotálamo é uma estrutura do sistema nervoso central que tem um papel fundamental na regulação de vários comportamentos que contribuem para a homeostasia, como o comer, o beber e o controle da temperatura (UFTM, 2014). Uma lesão no hipotálamo pode levar um individuo a aumentar ou a diminuir a ingesta alimentar, o que pode contribuir para desencadear um Transtorno de Compulsão Alimentar.

    Não são apenas os mecanismos fisiológicos dos tecidos, seja de déficits de nutrientes ou de saturação, que determinam as respostas comportamentais. Sentimentos de prazer ou de ansiedade, por exemplo, podem evocar determinado comportamento independente do estado nutricional do organismo. O prazer é tão poderoso que pode produzir comportamentos exagerados de alimentação, gerando a obesidade. O sistema límbico é constituído por várias estruturas do encéfalo (giro do cíngulo, hipocampo, corpo amigdalóide, tálamo, etc.) que participam no controle das emoções. Este sistema possui conexões com o hipotálamo e influência no comportamento alimentar (UFTM, 2014).

Transtorno da Compulsão Alimentar: compulsão versus impulsividade

    Conforme Ferrão et al. (2011) a compulsão difere da impulsividade, pois enquanto as compulsões tem como principal objetivo evitar riscos, os atos impulsivos expõem o paciente a situações perigosas, e as compulsões são súbitas e tem como finalidade reduzir a ansiedade ou prevenir sofrimento, mas tem semelhanças quanto à falta de controle de vontade e comportamento de padrão repetitivo. Nos períodos regulares de treinamento e competição, o contexto exige do atleta uma disciplina que é facilitada pelo contexto. Nos períodos de férias, lesões prolongadas e no pós carreira, a exigência de um comportamento alimentar disciplinado é dispensada, o que pode aumentar o risco do aparecimento de comportamentos impulsivos e compulsivos relacionados da alimentação.

    Palmini (2004) questiona o dilema de um individuo quanto a tomar uma decisão visando à obtenção de uma conseqüência pelo valor imediato ou pelo valor futuro, onde dependendo da decisão (mais fácil ou mais difícil) o processo se dá de forma mais pré-consciente e automática (a maioria) ou após intensa reflexão. Quando o autor analisa a função executiva de inibição de comportamentos, pontua que existe uma flexibilização de comportamento visando uma nova resposta que levava a uma recompensa com conseqüências desfavoráveis (punições) e que para isso a inibição de comportamentos impulsivos, habituais, quase automáticos é a chave para que o indivíduo possa tomar decisões com conseqüências mais vantajosas no futuro. Situações são facilmente identificáveis no contexto esportivo. São necessárias mais pesquisas com indivíduos acometidos com TCAP, mas se o que os autores sugerem, estes indivíduos não se argúem de forma consciente frente aos episódios de compulsão e provavelmente possuem alterações nas suas funções executivas.

Transtorno da Compulsão Alimentar e o uso de medicação

    O uso de antidepressivos para pacientes não atletas, com TCAP vem sendo avaliado a partir da observação de características clínicas semelhantes às dos pacientes com bulimia nervosa e da alta prevalência de comorbidade com episódios depressivos, que pode ocorrer em 51% dos casos. Um estudo aberto com fluvoxamina apontou melhora de episódios compulsivos e redução de peso em um grupo de pacientes obesos com TCAP. Os estudos controlados com ISRS indicaram, até o momento, benefícios com uso de fluvoxamina, sertralina, fluoxetina e citalopram no TCAP, com redução nos episódios de orgia alimentar (SALZANO; CORDÁS, 2004).

    Um estudo aberto com venlafaxina sugeriu a eficácia deste antidepressivo na melhora de episódios compulsivos. Em razão da associação do TCAP com obesidade, o uso de um inibidor de apetite com ação no sistema nervoso central, em regiões que regulam a saciedade e o apetite, pode promover melhora no quadro clínico relacionado. Após um estudo aberto com sibutramina evidenciando resultados promissores, Appolinário et al. realizaram um estudo controlado com sibutramina (dose de 15 mg/dia) e placebo em pacientes ambulatoriais com TCAP e obesidade. Ao final de 12 semanas do estudo, houve redução de 63% dos episódios bulímicos para o grupo que usou a sibutramina e aumento de 5,7% deles para o grupo placebo. A melhora na pontuação das escalas Binge Eating Scale e Beck Depression Inventory foi maior para o grupo do medicamento. Houve redução média de 7,4 kg de peso no grupo da sibutramina e ganho de 1,4 kg no grupo placebo. Em dois estudos abertos sobre topiramato no TCAP, houve redução dos episódios bulímicos e diminuição do peso corporal. Um estudo controlado comparando a ação do topiramato com placebo em 61 pacientes com TCAP e obesidade comprovou os achados descritos anteriormente. Houve remissão completa dos episódios bulímicos em 64% do pacientes que utilizaram o topiramato (dose média de 212 mg/dia) e em 30% dos que usaram placebo. A eficácia da zonisamida no TCAP foi comprovada em um único estudo aberto utilizando dose média de 513 mg/dia, com redução no peso e do número de episódios compulsivos (SALZANO; CORDÁS, 2004). Acredita-se que estes resultados possam oferecer direção a possíveis tratamentos para atletas que apresentem quadro de transtorno de compulsão alimentar.

Transtorno da Compulsão Alimentar: aspectos psicológicos

    Evidencias sugerem que obesos com TCAP apresenta uma pior resposta aos tratamentos que objetivam emagrecimento, um maior número de tentativas malsucedidas de adesão a dietas, uma maior dificuldade de perder peso, uma pior manutenção do peso perdido e uma maior taxa de abandono do tratamento (DUSCHENE et al, 2007).

    Frente aos componentes psicológicos do TCAP, os pacientes possuem auto-estima mais baixa e preocupam-se mais com o peso e a forma física do que outros indivíduos que também possuem sobrepeso/obesidade sem terem o transtorno. Obesos com TCAP, quando comparados a outros sem este transtorno, apresentam mais sintomas psicopatológicos gerais ou alimentares (DUSCHENE et al, 2007).

    Em obesos que possuem TCAP foram identificados maiores níveis de perfeccionismo, impulsividade, ansiedade e isolamento social, além de uma maior vulnerabilidade à depressão, bem como uma pior qualidade de vida neste grupo. Com relação aos sintomas psicopatológicos específicos do TCAP, foram observadas atitudes mais disfuncionais relacionadas à alimentação e ao peso, além de uma extrema preocupação e insatisfação com a forma corporal (DUSCHENE et al, 2007).

    Estudos com atletas tem buscado entender a relação entre variáveis antropométrica, tais como o Índice de Massa Corporal (IMC) e a porcentagem de gordura com os níveis de insatisfação corporal e o comportamento alimentar. Eles mostram que a porcentagem de gordura é a variável que mais influencia a insatisfação corporal de atletas do sexo feminino e que o IMC e a porcentagem de gordura contribuem significativamente para explicar a insatisfação corporal de atletas do sexo masculino. O estudo mostrou também que o comportamento alimentar de atletas mulheres é mais fortemente influenciado pela porcentagem de gordura, indicando que quanto maior a porcentagem de gordura maior a presença de comportamento alimentar inadequado (FORTES; ALMEIDA; FERREIRA, 2012).

Transtorno da Compulsão Alimentar: tratamento psicoterapêutico

    A terapia cognitivo comportamental (TCC) é uma intervenção semi-estruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos (BECK, 2013). A TCC foi considerada a forma de intervenção psicoterápica mais investigada no TCAP através de ensaios clínicos randomizados e tem sido crescentemente utilizada em diversos centros especializados no tratamento dos transtornos alimentares. Ela baseia–se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está associado ao desenvolvimento e manutenção do TCAP. Conseqüentemente, a modificação de padrões distorcidos de raciocínio e a reestruturação de crenças supervalorizadas associadas ao peso e à imagem corporal são focos primários do tratamento, sendo utilizadas várias técnicas cognitivas com essa finalidade (DUCHESNE et al, 2007).

    A TCC se destaca com o método psicoterápico mais efetivo na prática clínica. É de grande importância trabalhar com um tempo limitado, normalmente em torno de 20 sessões. A principal vantagem é que o tempo limitado concentra a mente do paciente e dos profissionais, estimulando o ritmo do tratamento e torna muito mais provável que o tratamento tenha um final formal em vez de fracassar. A TCC oferece um tratamento com estratégias fundamentais para que os profissionais e o paciente possam andar juntos. Este tratamento pode ser divido em estágios ou etapas, porém é fundamental que seja bem estruturado e apresentado ao paciente.

    Além de técnicas cognitivas, a TCC também emprega técnicas comportamentais para ajudar na modificação dos hábitos alimentares. Como exemplos dessas técnicas, podem ser citadas a automonitoração (observação sistemática e registro dos alimentos ingeridos e das circunstâncias associadas), as técnicas para controle de estímulos (que envolvem a identificação das situações que favorecem a ocorrência da compulsão alimentar e o desenvolvimento de um estilo de vida que minimize o contato do paciente com essas situações) e o treinamento em resolução de problemas, que ajuda o paciente a desenvolver estratégias alternativas para enfrentar suas dificuldades sem recorrer à alimentação inadequada. Em geral, a TCC também focaliza estratégias para prevenção de recaídas (DUCHESNE et al, 2007). O TCAP tem tratamento, e com ele a maioria dos pacientes apresentam grande melhora nos sintomas. Este tratamento precisa ser realizado em alguns estágios e exige grande dedicação por parte do paciente, do psicoterapeuta e do nutricionista.

Considerações finais

    O objetivo deste artigo foi apresentar o transtorno da compulsão alimentar e as suas implicações no contexto esportivo. Para tanto fora realizada uma revisão na literatura para os critérios diagnósticos deste transtorno alimentar, também fora abordado os aspectos psicológicos, as funções mentais, a compulsão versus a impulsividade, o uso da medicação, e uma sugestão de tratamento psicoterapêutico. O conteúdo explorado neste artigo fornece bases para a detecção e direções gerais para o tratamento de casos de transtorno de compulsão alimentar em atletas. Cabe salientar que os conteúdos aqui apresentados não pretenderam esgotar o tema, antes, trazer alguma luz para um problema relevante que merece a atenção dos agentes (psicólogos do esporte, fisioterapeutas, treinadores, preparador físico, médicos, nutricionistas, agentes de carreira) envolvidos no suporte aos atletas.

REFERÊNCIAS

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