Terapia nutricional em idosos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica Terapia nutricional en personas mayores portadoras de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
	*Nutricionista (UNIFIL). Especialista em Nutrição Clínica Funcional (UNIFIL) **Profissional de Educação Física e Fisioterapeuta (UNICESUMAR) Mestre em Promoção da Saúde (UNICESUMAR) ***Nutricionista (UNIFIL). Especialista em Gestão de qualidade de alimentos (UEL) Docente do curso de nutrição da UNIFIL	Amanda Martins* Daniel Vicentini de Oliveira** Mirtz Ayumi Nakamura*** d.vicentini@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. Ela afeta homens e mulheres e sua prevalência é maior com a idade. Com o aumento da expectativa de vida e do número idosos no Brasil, aumenta-se também a prevalência de pessoas portadoras da DPOC. Esta doença aumenta a necessidade energética dos indivíduos. Sendo assim, é importante o profissional incluir na sua avaliação, dados sobre o estado nutricional e a composição corporal, uma vez que estes fatores podem estar relacionados a complicações que interferem na qualidade e na expectativa de vida do paciente, e que contribuem para o aumento da morbidade e da mortalidade. Uma ingesta insuficiente em calorias acarreta depleção nutricional e esta contribui para a insuficiência respiratória, uma vez em que a necessidade energética para a realização de trabalho dos músculos respiratórios está aumentada. A terapia nutricional na DPOC tem como objetivos: fornecer uma alimentação que promova a manutenção da força, massa e função muscular respiratória, a fim de otimizar o estado de desempenho global do paciente e satisfazer as demandas das atividades diárias; manter uma reserva adequada de massa corporal magra e tecido adiposo, corrigir o desequilíbrio hídrico, controlar as interações entre drogas e nutrientes que interferem negativamente tanto no consumo de alimentos quanto na absorção dos nutrientes além de promover uma melhoria na qualidade de vida do paciente.           Unitermos: Dieta. Doenças respiratórias. Envelhecimento. Nutrientes. Pneumologia.   Recepção: 19/07/2014 - Aceitação: 02/10/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 199, Diciembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

1 / 1

Introdução

    Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em 20 anos a população idosa do Brasil poderá representar quase 13% da população. A proporção de idosos vem crescendo acima das demais faixas etárias, especialmente das crianças. O grupo de pessoas com 75 anos ou mais de idade foi o que teve maior crescimento relativo (49,3%) nos últimos dez anos, em relação ao total da população idosa (KERKOSKI et al., 2010).

    O envelhecimento submete o organismo a alterações anatômicas e funcionais, com repercussões nas condições de saúde do idoso. Esse prolongamento da vida significou uma piora da qualidade de vida, com importantes consequências no nível de saúde da população, com modificações nos padrões de morbimortalidade e de seus determinantes da população, pois não houve uma atenção adequada para esta sobrecarga de doenças crônicas ou não, como por exemplo a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (VECCHIA et al., 2005).

    Nas últimas três décadas, a DPOC tornou-se uma importante causa de morbimortalidade. No mundo inteiro, milhões de pessoas sofrem desta enfermidade e morrem prematuramente devido a suas complicações. Atualmente, a DPOC é a 12ª doença mais prevalente no mundo, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que será a quinta no ano 2020. Da sexta causa de morte hoje, passará nesse mesmo período de tempo para a segunda causa (YAKSIC et al, 2003).

    A DPOC foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em pessoas com mais de 40 anos de idade, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais, segundo os registros do banco de dados do sistema único de saúde de 2003 (KERKOSKI et al., 2010).

    O termo DPOC refere-se a um grupo de condições que compartilham um importante sintoma – a dispnéia- e são acompanhadas de obstrução crônica ou recorrente do fluxo aéreo no interior do pulmão. Refere-se também a um heterogêneo e impreciso grupo de doenças, que embora com fisiopatologia e tratamentos diferentes, tem alguns sinais e sintomas comuns, como a tosse, expectoração, dispnéia e broncoespasmo (CHEMIN, 2007).

    É um processo caracterizado pela presença de bronquite crônica, enfisema pulmonar ou ambos. É diagnosticada geralmente em indivíduos com 55 a 65 anos de idade, sendo a maior incidência no sexo masculino (STRINGHINI et al., 1999).

    O tabagismo de forma preponderante é o fator causal mais importante, embora a poluição ambiental do ar (incluindo cozinhar em lugares confinados e mal ventilados) e a suscetibilidade genética sejam outras possibilidades etiológicas (KRAUSE, 2010).

    Têm-se descrito perda de peso, valores de peso do corpo abaixo do ideal e alterações dos indicadores bioquímicos utilizados como índices do estado nutricional em pacientes com DPOC durante os períodos de estabilidade e de exacerbação da doença. A desnutrição afeta a sobrevida, a capacidade muscular aeróbia e a tolerância ao exercício em pacientes com DPOC clinicamente estáveis (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).

    Este artigo teve como objetivo compilar, organizar e discutir dados a respeito da terapia nutricional no paciente idoso com DPOC.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

    A doença pulmonar obstrutiva crônica, segundo definição da GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de 2009 “é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível” (SILVA et al., 2010).

    A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas nocivas ou gases. Além da dispnéia, tosse, sibilância, produção de secreção e infecções respiratórias de repetição, consequências sistêmicas, tais como descondicionamento, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição são frequentemente observadas (LANGER et al., 2009).

    Ela produz consequências sistêmicas significativas, tornando-a a quarta doença mais letal no Brasil, atingindo mais de 6 milhões de pessoas.. Embora sem cura, pode ser controlada por meio de diagnóstico adequado, uso constante de medicamentos e de vários aspectos de reabilitação pulmonar (MENEZES et al., 2005).

    Não se conhece a real prevalência da DPOC em nosso meio. Os dados de prevalência para o Brasil, obtidos até o momento, são de questionário de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da população, ou seja, 5.500.000 indivíduos. Se considerarmos dados preliminares do Estudo PLATINO realizado pela ALAT (Associação Latino-Americana de Tórax), na cidade de São Paulo, a prevalência da DPOC varia de 6 a 15,8% da população com idade igual ou superior a 40 anos, equivalente a 2.800.000 a 6.900.000 indivíduos com DPOC (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).

    Outro estudo Platino, realizado em cinco áreas metropolitanas da América Latina, mostrou valores entre 7,8% (Cidade do México) e 19,7% (Montevidéu) na população acima dos 40 anos (MENEZES et al., 2005).

    De acordo com Langer et al. (2009), a sugestiva prevalência da DPOC aumenta gradualmente com a idade. Sete a cada 1000 pessoas com idade de 40 a 45 anos (0,7%) sofriam da doença em 2003, enquanto que a prevalência entre pessoas de 80 a 85 anos foi de 150 a cada 1000 (15%). Como resultado do envelhecimento da população, a prevalência da DPOC continuará a crescer nas próximas décadas.

    Estima-se que nos EUA aproximadamente 16 milhões de pessoas apresentem DPOC, 90% com predomínio de bronquite crônica e 10% de enfisema, numa proporção de dois homens para uma mulher. Todavia, o número de pacientes com DPOC é significativamente maior: algo em torno de 30 a 35 milhões de pessoas. Isto é devido à doença silenciosa, ou seja, assintomática ou com sintomas de pouca relevância para o paciente (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).

    De acordo com Dourado et al. (2006), a DPOC, em 2003, foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais.

    Recomenda-se á equipe de saúde, observar os fatores de risco externos e os individuais, como um dos aspectos importantes para o diagnóstico precoce, prevenção e tratamento adequado da DPOC ou de qualquer doença (SILVA et al., 2010).

    Os fatores de risco associados podem ser tanto ambientais e comportamentais, quanto de susceptibilidade do indivíduo e, normalmente, a doença surge da interação entre esses fatores, o que incluem, poeira ocupacional orgânica e inorgânica, irritantes químicos, fumaça de lenha, infecções respiratórias graves na infância e condição socioeconômica. Fatores de risco individuais incluem a deficiência de alfa-1-antitripsina, deficiência de glutationa transderase e alta-1-antiquimotripsina, hiper-responsividade brônquica, prematuridade e desnutrição. O maior fator de risco conhecido até então, é o tabagismo (RABE et al., 2007; SILVA et al., 2010).

    Em aproximadamente 60 a 80% dos pacientes, a hiper-responsividade brônquica está presente. A limitação ao fluxo aéreo é causada tanto pela inflamação das pequenas vias aéreas, causando remodelamento e estreitamento delas, quanto pela perda das conexões alveolares e redução do recolhimento elástico, secundário à destruição do parênquima pulmonar (BORGES et al, 2003).

    O quadro clínico e as repercussões no estado geral de saúde do paciente sofrem a influência das manifestações sistêmicas da DPOC e reforçam a necessidade de abordagem multidimensional que contemple todos os componentes da doença (DOURADO et al, 2006).

    De acordo com Dourado et al (2006), existem também evidências de desequilíbrio entre a formação de radicais livres de oxigênio e a capacidade antioxidante que resulta em sobrecarga oxidativa nos pulmões. Este desequilíbrio está envolvido na patogênese da doença e pode causar lesão celular, hipersecreção mucosa, inativação de antiproteases e aumentar a inflamação pulmonar por meio da ativação de fatores de transição.

    O estresse oxidativo e a inflamação podem estar envolvidos nos mecanismos de desenvolvimento dos efeitos sistêmicos da DPOC. Pacientes com DPOC apresentam perda de peso, indicador independente de desfecho da doença. Perda da massa magra do corpo também resulta em disfunção muscular periférica, diminuição da capacidade para realizar exercícios e da qualidade de vida, alterações que são importantes determinantes de prognóstico e sobrevida desses pacientes (DOURADO et al, 2006).

    Além de afetar os pulmões, a DPOC produz significativas consequências sistêmicas, como a diminuição do índice de massa corporal (IMC) e da capacidade física, além de aumento da circulação de mediadores inflamatórios e proteínas de fase aguda (FERNANDES et al, 2006).

    A DPOC aumenta a necessidade energética dos indivíduos. Sendo assim, é importante o profissional incluir na sua avaliação, dados sobre o estado nutricional e a composição corporal, uma vez que estes fatores podem estar relacionados a complicações que interferem na qualidade e na expectativa de vida do paciente, e que contribuem para o aumento da morbidade e da mortalidade (SOUZA et al, 2009).

Caquexia na DPOC

    A perda de peso começou a ser descrita como um sinal clínico na evolução dos pacientes com DPOC na década de 60 e tem sido associada à menor sobrevida (SCHOLS, 2003; RUTTEN et al., 2011).

    Má nutrição associada com DPOC avançada tem sido denominada de “síndrome de caquexia pulmonar”. Está associada com declínio acelerado do estado funcional do paciente e considerado um preditor independente de mortalidade (SILVA et al., 2010).

    A perda de peso é uma preocupação comum aos pacientes portadores de DPOC, principalmente naqueles que apresentam enfisema pulmonar, pois estes manifestam um quadro clinico de grave fraqueza muscular, altas tensões arteriais de O2 (CHEMIN, 2007).

    Segundo Paiva et al (2006), a prevalência da desnutrição é variável, oscilando entre 26% e 47% dos pacientes portadores de DPOC, podendo chegar entre 30% e 70%, de acordo com Schols (2003) e Rutten et al. (2011).

    Na literatura há relatos de valores de aproximadamente 20% em pacientes clinicamente estáveis e de 50% em pacientes hospitalizados. Estudos retrospectivos mostram que a redução nos valores do peso ideal e no índice de massa corpórea são indicadores de prognóstico pior, independentemente da gravidade da obstrução ao fluxo aéreo. Um estudo trouxe evidências adicionais neste sentido e também mostrou que o efeito negativo do baixo peso na sobrevida dos pacientes com DPOC pode ser revertido pela utilização de terapia nutricional adequada, pelo menos em alguns pacientes (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).

    A desnutrição na DPOC não depende de um único mecanismo. Vários estudos sugerem que a sua etiologia é multifatorial, sendo a ingestão inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado os dois principais mecanismos envolvidos em sua gênese (HUGLY et al, 2003).

    Diversos desses fatores gerais devem ser considerados, incluindo tabagismo, tosse, fadiga, dispnéia, anorexia, distúrbios do sistema nervoso central, medicamentos com suas ações e complicações, diminuição do débito cardíaco e do leito capilar e distúrbio gastrointestinal (SCHOLS, 2003).

    Já dentro dos fatores específicos, pode-se incluir o desequilíbrio energético e alterações metabólicas, atrofia muscular por desuso, hipoxemia, inflamação sistêmica e stress oxidativo, hipogonadismo dentre outros (SILVA et al., 2010).

    Na DPOC pode ocorrer depleção da massa livre de gordura mesmo em pacientes com peso dentro dos limites de normalidade, sendo mais comum vir acompanhada com a diminuição do índice de massa corpórea. A massa magra é considerada uma medida indireta da massa muscular e a redução da mesma afeta a função muscular periférica e respiratória, a capacidade ao exercício e aumenta o risco de mortalidade (SILVA et al., 2008).

    Wetering et al (2009) realizou um estudo 39 de 199 pacientes com perda de massa muscular, onde receberam tratamento nutricional em combinação com o treinamento físico. Obtiveram uma resposta positiva ao suporte nutricional integrado em um programa de reabilitação baseada na comunidade. Como resultado, obtiveram aumento do peso corporal após 12 semanas de terapia de suplementação nutricional.

Avaliação nutricional na DPOC

    Há dois grupos de pacientes com DPOC que podem ser beneficiados com o suporte nutricional: 1) pacientes desnutridos ou que estão perdendo peso e 2) pacientes apresentando exacerbação da doença. A avaliação nutricional ajuda a identificar esses dois grupos de pacientes (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).

    Um dos métodos utilizados para avaliar a parte nutricional em pacientes com DPOC é antropometria, que inclui avaliações de IMC, prega cutânea e circunferência de braço (reservas musculares e de gordura) e composição corpórea (SILVA et al., 2010).

    Exames laboratoriais como pré-albumina, albumina, transferrina, proteína transportadora do retinol e contagem de linfócitos e medidas de consumo alimentar (história alimentar, recordatório alimentar de 24 horas) são outros exemplos de avaliação (BOCCOLINI et al., 2007).

Terapia nutricional na DPOC

    Uma ingesta insuficiente em calorias acarreta depleção nutricional e esta contribui para a insuficiência respiratória, uma vez em que a necessidade energética para a realização de trabalho dos músculos respiratórios está aumentada (KRAUSE, 2010).

    As deficiências de macro e micronutrientes em pacientes desnutridos geram uma série de alterações que agravam ainda mais o quadro de DPOC. A deficiência de proteína e ferro pode levar a baixos níveis de hemoglobina, com conseqüente diminuição da capacidade de transporte de oxigênio. A deficiência de vitamina C afeta a síntese de colágeno, que é importante na composição do tecido conjuntivo de suporte dos pulmões (FERNANDES et al, 2006).

    A terapia nutricional na DPOC tem como objetivos: fornecer uma alimentação que promova a manutenção da força, massa e função muscular respiratória, a fim de otimizar o estado de desempenho global do paciente e satisfazer as demandas das atividades diárias; manter uma reserva adequada de massa corporal magra e tecido adiposo, tendo em vista que pacientes com DPOC apresentam mudanças na composição corporal manifestada pela perda de peso, e, principalmente, perda de massa muscular; corrigir o desequilíbrio hídrico, comum em pacientes com DPOC; controlar as interações entre drogas e nutrientes que interferem negativamente tanto no consumo de alimentos quanto na absorção dos nutrientes, além de promover uma melhoria na qualidade de vida do paciente (FERNANDES et al, 2006).

    A duração do suporte nutricional é variável na literatura. Os estudos mostram que, embora suplementação alimentar por curtos períodos de tempo (2-4 semanas) resulte em pequeno ganho de peso, apenas programas de longo prazo (três meses) se associam com ganho de peso significante e com melhora dos escores de dispnéia e qualidade de vida (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).

Hidrato de carbono

    A quantidade recomendada de carboidratos para pacientes com DPOC situa-se na faixa de 50% a 60% do gasto energético total do paciente (FERNANDES et al, 2006).

Proteínas

    Recomenda-se uma dieta hiperprotéica para os pacientes com DPOC a fim de se restaurar a força pulmonar e muscular e promover melhoria na função imunológica (FERNANDES et al, 2006).

    A deficiência de proteína promove redução da massa diafragmática e deprime o sistema imunológico (aumentando a incidência de infecções pulmonares), contribuindo para o agravamento da DPOC. A correção dos níveis de aminoácidos melhora o estímulo neurogênico necessário ao ciclo respiratório. A quantidade de proteína deve ser de 1 a 2g/kg/dia. É indicado realizar avaliação nutricional periódica, a fim de verificar o perfil deste nutriente a nível sérico e visceral (CHEMIN, 2007).

    O excesso de proteína não é aconselhável, pois aumenta o gasto energético com a sua metabolização, visto que este nutriente possui elevada ação dinâmica específica. Além disso, uma ingestão exagerada de proteína pode aumentar o impulso respiratório levando a quadros de dispnéia e fadiga muscular (ROBBINS, 2010).

Creatina

    A creatina é um nutriente encontrado em alimentos, como peixes e carnes, podendo ser sintetizado endogenamente no fígado, rins e pâncreas a partir de outros aminoácidos (glicina, arginina e metionina). Evidências científicas recentes indicam que a creatina pode útil no tratamento de doenças, principalmente naquelas que resultam em atrofia e fadiga muscular (NEDER, 2003).

    Em estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado, alguns autores avaliaram o efeito da suplementação de creatina em 26 pacientes com DPOC moderada a grave. Os pacientes foram submetidos a treinamento de endurance e de força de membros inferiores por doze semanas. Os autores não relataram diferença estatisticamente significativa entre os grupos na capacidade de exercício e força muscular (GOSSELINK et al, 2003).

    Em outro estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado, foi avaliado o efeito da suplementação de creatina em 38 pacientes estáveis com DPOC moderada a grave. Os autores observaram aumento da massa magra, força e endurance muscular periférica com o uso de creatina (FULD et al, 2005).

    Destaca-se então que a creatina é segura, com poucos efeitos colaterais: retenção hídrica, dores musculares e ocasionalmente, câimbras (VILLAÇA et al, 2005).

L – Carnitina

    Já a L-carnitina é um metabólico essencial envolvido no transporte dos ácidos graxos de cadeia longa, do citosol para a matriz mitocondrial, onde ocorre beta-oxidação, ou seja, oxidação dos ácidos graxos com produção de energia (RODRIGUES et al, 2003).

    Alguns autores avaliaram a suplementação de L-carnitina associada ao treinamento físico, em pacientes com DPOC, por um período de seis semanas, na dosagem de 2g/dia. Os autores observaram maior atenuação da frequência cardíaca num grupo suplementado em relação a outro não suplementado. Adicionalmente, for observada maior distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos no grupo que recebeu suplementação e treinamento físico (SILVA et al, 2003).

Aminoácidos de Cadeias Ramificadas (ACR)

    Estudos que avaliaram o perfil de aminoácidos no plasma e músculo esquelético de pacientes com DPOC observaram diminuição de ACR no músculo esquelético dos pacientes com predomínio de enfisema e no plasma de pacientes com peso ideal inferior a 90%. Utilizar ACR e DPOC também reside na observação de que sua ingestão oral, em idosos saudáveis, estimula o transporte de aminoácidos para o músculo, o que se associa à síntese protéica (VILLAÇA et al, 2005).

Hidratação

    A retenção de CO2 (hipercapnia) é observada naqueles pacientes com 75 a 80% da capacidade pulmonar comprometida. Os pacientes com DPOC hipercápnicos, frequentemente apresentam edema e diminuição do fluxo plasmático renal, mesmo sem edema. A ingesta de água é bastante importante na DPOC (FERNANDES et al., 2006).

    Ela atua como principal agente de manutenção da fluidez da secreção brônquica. Na presença do cor pulmonale, o surgimento de insuficiência cardíaca e edema, muitas vezes indica o uso de diuréticos que em excesso, provocam depleção hídrica inadequada (KRAUSE, 2010).

    A reposição das necessidades hídricas do paciente deve ser calculada de maneira individual, respeitando-se fatores importantes como idade e possíveis condições clínicas associadas. Os pacientes portadores de DPOC precisam ser devidamente hidratados pelo fato de produzirem uma grande quantidade de muco. A hidratação adequada fluidifica as secreções, uma vez que a água diminui a viscosidade, facilitando sua expulsão (FERNANDES et al., 2006).

Considerações finais

    A intervenção nutricional é primordial para a manutenção do estado nutricional do idoso com DPOC. O atendimento às necessidades nutricionais impacta na melhoria da qualidade de vida e na resposta ao tratamento O diagnóstico da desnutrição necessita ser precoce, e o monitoramento do estado nutricional deve ser feito por uma equipe de saúde interdisciplinar. A intervenção nutricional em pacientes desnutridos e não desnutridos, leva a um melhor prognóstico, melhorando os índices de morbidade e mortalidade frequentemente observados em pacientes com DPOC.

Referências

• BOCCOLINI, C.S. et al. Semiologia nutricional na DPOC. In: Duarte A.C.G., editor. Avaliação nutricional: Aspectos clínicos e laboratoriais. 1 ed. São Paulo: Editora Manole, 2007. p. 275-277.

• BORGES, M.C. et al. Abordagem terapêutica na exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Simpósio Urgências e emergências respiratórias – Capítulo III, V.36, p.242-247, 2003.

• DOURADO, V.Z. et al. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, V.32, n.2, p.161-171, 2006.

• FERNANDES, A.C. et al. Terapia Nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica e suas complicações nutricionais. Jornal Brasileiro de Pneumologia, V.32, n.5, p.461-471, 2006.

• GOSSELINK, R. Oral creatine supplementation in COPD exercise training: a randomized, double blind placebo controlled trial. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, V.163 n.A961, 2003.

• KERKOSKI, E. et al. Percepção de idosos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica sobre a qualidade de vida. Escola Anna Nery, V.14, n.4, p.825-832, 2010.

• LANGER, D. Et al. Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Revista Brasileira de Fisioterapia, V.12, n.3, p.183-204, 2009.

• MENEZES, A.M. et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet, 2005.

• PAIVA, S.A. et al. Assessment of vitamin A status in chronic obstructive pulmonary disease associated with more marked nutritional deficiency? A study of fat-free-mass evaluated by anthropometry and bioelecritical impedance methods. J. Nutr. Health Aging, 2000.

• RABE, K.F. et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease – GOLD executive summary American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. V.176, n.6, p.532-555, 2007.

• RODRIGUES, L.P. et al. Uso de carnitina em terapia nutricional. Nutrire, V.25, p.113-134, 2003.

• SCHOLS, A.M.W.J. Nutritional and metabolic modulation in chronic obstructive pulmonary disease management. Eur. Respir. J. V.22, n.S46, p.81-86, 2003.

• SILVA, A.B. et al. Efeitos da suplementação oral de L-carnitina associada ao treinamento físico na tolerância ao exercício de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. V.29, n.6, p. 379-385, 2003.

• SILVA, C.S. et al. Abordagem nutricional em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Pulmão, V.19, n.1-2, p.40-44, 2010.

• SILVA, K.R. et al. Fraqueza muscular esquelética e intolerância ao exercício em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Fisioterapia, V.12, n.3, p.169-175, 2008.

• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC. Jornal Brasileiro de Pneumologia, V.30, n.S5, p. S1-S42, 2004.

• SOUZA, S. M. P. et al. Perfil nutricional de pacientes candidatos ao transplante de pulmão. Jornal Brasileiro de Pneumologia, V.35, n.3, p.242-247, 2009.

• STRINGHINI, M.L.F. et al. Monitoração nutricional de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica do programa de reabilitação pulmonar. Acta Scientiarum, V.21, n.2, p. 369-373, 1999.

• SUGAWARA, K. et al. Effects of nutritional supplementation combined with low-intesity exercise in malnourished patients with COPD. Respiratory Medicine, 104, n.12, p.1883-1889, 2010.

• VECCHIA, R.D. Et al. Qualidade de vida na terceira idade: um conceito subjetivo. Revista Brasileira de Epidemiologia, V.8, n.3, p.246-252, 2005.

• VILLAÇA, D.S. Et al. Novas terapias ergogênicas no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, V.32, p.66-74, 2005.

• VILLAÇA, D.S. et al. Novas terapias ergogênicas no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia V.32, n.1, p.66-74, 2005.

• WETEREING, C.R. et al. Efficacy and Costs of Nutritional rehabilitation in muscle-wasted patients with chronic obstructive pulmonary disease in a community bases setting: a prespecified subgroup analysis of the INTERCOM trial. American Medical Directors Association, V.11, n.3, p.179-187, 2009.

• YAKSIC M.S. Et al. Profile of a Brazilian population with severe chronic obstructive pulmonary disease. Jornal de Pneumologia, V.29, n.2, p.64-68, 2003.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
EFDeportes.com, Revista Digital · Año 19 · N° 199 | Buenos Aires, Diciembre de 2014 © 1997-2014 Derechos reservados