Reabilitação fisioterapêutica após cirurgia de prostatectomia radical Rehabilitación fisioterapéutica luego de la cirugía radical de próstata Rehabilitation physical therapy after radical prostatectomy surgery
	*Acadêmicas do oitavo semestre do curso de Fisioterapia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – URI - São Luiz Gonzaga **Fisioterapeuta, Docentes do Curso de Fisioterapia da URI - São Luiz Gonzaga (Brasil)	Aléxia Bastiani* alexia.bastiani@hotmail.com Vandriéli Rosa* Mayara Urach* Márcio Birck** marciobirck@bol.com.br Fernanda Luisi** fernandaluisi@yahoo.com.br
	Resumo           Introdução: O Câncer de próstata (CP) é o tumor mais comum no homem brasileiro. Atualmente, é o quinto tumor mais freqüente no mundo. A prostatectomia é o procedimento cirúrgico mais eficiente no tratamento do CP, porém nos pacientes submetidos a esse procedimento é comum o aparecimento da incontinência urinária. Para tratar esse distúrbio contamos com a fisioterapia e seu importante papel na prevenção e tratamento, onde são utilizados recursos como o treinamento funcional do assoalho pélvico, eletroestimulação e biofeedback para a recuperação dos pacientes. Objetivos: O objetivo deste estudo é revisar a literatura existente sobre a reabilitação fisioterapêutica após prostatectomia radical, viabilizando maior conhecimento sobre o assunto, tendo em vista que este tipo de procedimento tem sido amplamente realizado no tratamento do CP. Metodologia: O referente estudo consta de um levantamento bibliográfico que foi realizado com publicações entre os anos de 2004 a 2012, pesquisados por meio de sites como Pubmed, Lilacs, Scielo e Google Acadêmico. Conclusão: Fica evidenciada a importância do tratamento fisioterapêutico na reabilitação da incontinência urinária após prostatectomia radical, no tratamento do câncer de próstata localizado. A fisioterapia apresenta eficácia quanto aos sintomas urinários e maior satisfação dos pacientes quanto à qualidade de vida.           Unitermos: Fisioterapia, incontinência urinária, prostatectomia, exercícios para o assoalho pélvico e próstata.   Abstract           Introduction: Prostate cancer (PC) is the most common cancer in Australian men. Currently, it is the fifth most common tumor worldwide. A prostatectomy is the most effective surgical procedure for the treatment of CP, but in patients undergoing this procedure is common the occurrence of urinary incontinence. To treat this disorder rely on physiotherapy and its important role in the prevention and treatment where resources such as functional training of the pelvic floor electrical stimulation and biofeedback for the recovery of patients are used. Objectives: The aim of this study is to review the existing literature on physiotherapy rehabilitation after radical prostatectomy, enabling greater knowledge on the subject, considering that this type of procedure has been widely performed in the treatment of CP. Methodology: The referent study includes a literature survey that was conducted with publications between the years 2004 to 2012, researched through sites like Pubmed, Lilacs, Scielo and Academic Google. Conclusion: It is evident the importance of physical therapy in the rehabilitation of urinary incontinence after radical prostatectomy in the treatment of localized prostate cancer. Physical therapy is efficacious regarding urinary symptoms and greater patient satisfaction as to the quality of life.           Keywords: Physical therapy. Urinary incontinence. Prostatectomy. Pelvic floor. Exercises. Prostate.   Recepção: 20/07/2014 - Aceitação: 02/10/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 199, Diciembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

1 / 1

Introdução

    Câncer (CA) é o termo aplicado a um conjunto de doenças que têm como característica principal o crescimento desordenado de células do corpo. O CA pode desenvolver-se quando há um erro no processo de diferenciação celular, na proliferação celular, na inibição do crescimento celular ou ainda na morte celular (apoptose)¹. Ao receber o diagnóstico, o paciente passa por um período de grande sofrimento, humilhação, comprometimento físico, psíquico, além da dor interferindo na qualidade de vida dos indivíduos e trazendo consigo o estigma da morte².

    A prostatectomia radical é o método mais antigo e possivelmente o mais eficaz no tratamento do câncer de próstata localizado. No entanto, este procedimento causa muitas complicações, entre as quais destaca-se a IU ^2,3. Em muitos pacientes, a IU apresenta melhora em alguns dias, porém este quadro pode se estender por semanas ou até meses. Apesar de alguns pacientes não necessitarem de nenhum tipo de intervenção, parte destes necessitam de tratamento fisioterapêutico para reverter o quadro de IU. A reabilitação proporciona um retorno às atividades de vida diária com maior segurança, sem restrições sociais e com maior qualidade de vida³.

    O objetivo deste estudo é revisar a literatura existente sobre a reabilitação fisioterapêutica após prostatectomia radical, viabilizando maior conhecimento sobre o assunto, pois, este tipo de cirurgia está sendo amplamente realizada para tratamento do CP. Assim, faz-se necessário enfatizar o importante papel da fisioterapia em relação a esta patologia, descrevendo os principais métodos de tratamento disponíveis atualmente para uma melhor reabilitação dos problemas decorrentes da prostatectomia radical em pacientes acometidos pelo CP.

Metodologia

    O referente estudo consta de um levantamento bibliográfico que foi realizado com publicações entre os anos de 2004 a 2012, pesquisados por meio de sites com consulta de seus acervos de dados (Pubmed, Lilacs, Scielo e Google acadêmico). As palavras-chave utilizadas foram: fisioterapia, incontinência urinária, prostatectomia, exercícios para o assoalho pélvico e próstata. Todo material adquirido (artigos científicos) foi arquivado e separado pelos diversos tópicos do trabalho. Esse material depois de lido e analisado foi comparado para avaliação da eficácia ou não dos tratamentos.

Desenvolvimento

    O câncer de próstata (CP) é o tumor mais comum no homem brasileiro, com prevalência de 25.600 casos no ano de 2002⁴. No final da década de 90, foi responsável por 7.223 óbitos³. Atualmente, é o quinto tumor mais frequente no mundo, e as maiores incidências são observadas em países industrializados do Ocidente, tais como EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e países da Europa, com excessão da Espanha e Itália⁵. Cerca de 70% de todos os pacientes acometidos com esta doença têm mais de 65 anos, porém o diagnóstico é feito, em média, aos 71 anos⁶.

    Com isso, a realização de procedimentos para o tratamento desta patologia segue o mesmo padrão de crescimento, visto que para o CA in situ, a melhor alternativa é a prostatectomia radical⁴. As sequelas desta cirurgia, em geral, são lesões esfincterianas decorrente de iatrogenias no processo cirúrgico, da cicatrização da anastomose, ou de condições preexistentes, além da alteração da funcionalidade contrátil do músculo detrusor, causada por lesão na parede vesical pela obstrução de longa data ou início da obstrução no pós-operatório, ocasionando a IU³. Um estudo evidenciou que a taxa variou de 8% a 87% no período de 6 meses após a cirurgia, e de 5% a 44,5% 1 ano no período após pós-operatório⁷. A história familiar de CP está claramente associada ao desenvolvimento da doença. Evidentemente, uma parcela desse aumento pode ser devida a fatores ambientais^3,5.

    A IU define-se pela perda involuntária de urina pelo meato uretral, caracterizando um sintoma (a queixa de perda urinária), um sinal (a demonstração objetiva da perda de urina) e indicando uma doença de base que deve ser investigada. Cerca de 10 a 30% dos adultos apresentam perda de urina em alguma fase de sua vida⁸. A IU não é considerada uma patologia, mas um conjunto de sinais e sintomas que acomete alguns indivíduos, interferindo na vida relacional e psicológica do mesmo, deixando-o muitas vezes em isolamento social devido às situações de constrangimento que a incontinência pode lhe trazer⁷.

    Após a prostatectomia radical é comum a IU como consequência de lesões esfincterianas que tornam a geometria da junção uretrovesical menos favorável para manter a continência urinária, gerando maior exigência do esfíncter uretral externo. Como a uretra prostática é removida após a cirurgia, a estrutura que mantém a continência é o esfíncter urinário externo⁹.

    Uma boa continência urinária depende da integridade do esfíncter interno no colo vesical; mecanismo uretral passivo formado pelo segmento prostático e membranoso e esfíncter externo no assoalho pélvico, fatores que dependem da integridade de fibras musculares estriadas de contrações rápidas, de caráter voluntário, que facilmente entram em fadiga⁹.

    O esfíncter externo tem grande importância na continência durante aumentos súbitos da pressão intra-abdominal. A incontinência após prostatectomia é uma complicação de difícil tratamento que causa um profundo impacto negativo na qualidade de vida do indivíduo, gerando transtornos psicológicas como ansiedade, insônia e depressão, além de complicações como infecção recorrente do trato urinário, dermatites e constrangimento, afetando assim a auto-estima do indivíduo⁹.

    Após a realização do procedimento de prostatectomia radical é frequente observarmos presença de IU. A freqüência da IU varia de acordo com o tipo de cirurgia e técnica cirúrgica adotada, mas tende a melhorar de um a dois anos após o procedimento cirúrgico. Entretanto, alguns pacientes permanecem com quadro de IU após este período. Em um estudo realizado por Kakihara, foram observadas frequências elevadas de IU (87%) em pacientes pós-prostatectomia radical⁹.

    Além de objetivar o controle do câncer, as prostatectomias radicais devem tentar preservar ao máximo a continência urinária e o desempenho sexual, no entanto, o retorno aos níveis basais de continência urinária e potência sexual após o procedimento cirúrgico podem não ser alcançados⁶.

    Preservar a continência urinária depende de múltiplos fatores, mas principalmente do controle do detrusor e da função de fechamento uretral. A Fisioterapia pode intervir nestes componentes da continência, realizando o treinamento funcional da musculatura do assoalho pélvico⁷.

    O tratamento da incontinência após a cirurgia depende do seu mecanismo, importância e tempo pós-cirúrgico³. O tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária após prostatectomia inclui cinesioterapia, tratamento comportamental, treino da musculatura do assoalho pélvico, uso do “biofeedback”, eletroestimulação funcional dos músculos do assoalho pélvico através do uso de eletrodo endo-anal, estimulação elétrica transcutânea ou através da combinação desses métodos³. O tratamento conservador deve ser combinado com alterações e modificações no estilo de vida, com diminuição ou eliminação da cafeína e do fumo, exercícios físicos e treinamento dos músculos vesicais. Para pacientes que tiveram perda urinária no pós-operatório, são indicados exercícios para a musculatura pélvica com biofeedback para melhorar os sintomas e favorecer o retorno do controle urinário. A eletroestimulação também é um método que favorece o sucesso dos exercícios para a musculatura pélvica em pacientes com incontinência após a prostatectomia³.

    Entretanto, a eficácia das diversas modalidades de tratamento conservador da IU após prostatectomia ainda é controverso⁹.

Exercícios para o assoalho pélvico

    O treinamento funcional do assoalho pélvico (AP) é um método de contração específica desta musculatura, com a finalidade de melhorar a eficácia do esfíncter uretral durante os períodos de aumento da pressão intra-abdominal⁹.

    Em 1948, Kegel foi o primeiro a preconizar exercícios para a musculatura do AP, visando aumentar a resistência uretral e promover o controle urinário. O objetivo dessa terapia é a conscientização da existência e da função dos músculos do AP. Como em qualquer cirurgia, a musculatura geral da região permanece inibida, por isso ela deve ser treinada para recuperar o nível de força e funcionalidade que apresentava antes do procedimento³.

    A cinesioterapia é uma técnica eficaz quanto à redução dos sintomas urinários, através do treinamento cinesioterapêutico, é possível diminuir a perda urinária devido ao aumento da força de contração da musculatura pélvica, proporcionada por esta técnica, além de aumento do intervalo entre as micções e consequentemente diminuir a frequência urinária, diminuir também o grau de incontinência urinária, promovendo maior satisfação dos pacientes com relação à qualidade de vida³.

    Exercícios de interrupção da urina (“pipi stop”) podem ser utilizados no início das sessões afim de que o paciente possa ter melhor conhecimento/consciência de sua musculatura do AP¹⁰.

Treinamento comportamental

    É um tratamento alternativo e conservador, onde são utilizados exercícios para a musculatura pélvica, objetivando ganho de força e resistência da musculatura do AP. Para realizar a contração correta e isolada desses músculos, o paciente pode aprender o método através de algumas técnicas tais como: métodos comportamentais, incluindo exercícios sob instruções verbais ou usando biofeedback evitando os riscos de efeitos colaterais como os tratamentos médicos e cirúrgicos, além de estar baseado na hipótese de que as respostas da bexiga e o controle do esfíncter são fisiologicamente adquiridos e podem ser reaprendidos³.

Biofeedback

    É um método que se baseia na transmissão de conhecimentos para o paciente. São passadas informações a respeito do processo biológico em questão e da IU, objetivando um controle voluntário sobre esse processo, a partir dos sintomas e sinais por ele apresentados. Esta técnica é capaz de reestabilizar os circuitos neuronais e otimizar a função dos alvos periféricos. Estes mecanismos são controlados pelo Sistema Nervoso Central (SNC), através da neuroplasticidade, permitindo a ação desses mecanismos de aprendizagem motora³.

Eletroestimulação

    A estimulação elétrica com o uso de dispositivos cutâneos endo-anais, auxilia no ganho de força muscular. Eletrodos são colocados no períneo por via percutânea, promovendo um aumento na resistência esfincteriana e redução na contração detrusora (estimulação dos nervos pudendo e pélvico). A estimulação crônica fortalece a musculatura estriada e hipertrofia as fibras de contração rápida e lenta. A eletroestimulação facilita também a contração dos músculos estriados periuretrais pela ativação do esfíncter e inibição do músculo detrusor⁹.

    Acredita-se que a eletroestimulação é uma terapia neuromoduladora a qual afeta os sinais neurais que controlam a incontinência urinária, porém esse efeito só é alcançado através da estimulação crônica³.

Pilates

    Os músculos do AP possuem importante papel funcional. Eles contraem-se para manter a continência urinária e fecal e relaxam-se permitindo o esvaziamento intestinal e vesical. O método Pilates é um programa de treinamento físico e mental que considera o corpo e a mente como uma unidade, e dedica-se a explorar o potencial de mudança do corpo humano tendo como benefícios a melhora da percepção e consciência corporal da região pélvica, o aumento da sua vascularização, tonicidade e força muscular. Joseph Pilates descreveu seu método com base em um conceito denominado contrologia, ou seja, o controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo. Por meio de exercícios de contrologia a pessoa desenvolve o corpo uniformemente, corrige posturas erradas, restaura a vitalidade física, revigora a mente e eleva o espírito¹¹.

Conclusão

    Grande parte dos estudos avalia o efeito do treinamento funcional do assoalho pélvico e/ou eletroestimulação iniciada precocemente, pois consideram que a melhor resposta é obtida quando os exercícios do assoalho pélvico são iniciados imediatamente após a retirada da sonda vesical^3,9. Entre as várias modalidades de tratamento conservador da incontinência urinária após prostatectomia radical, não há consenso na literatura quanto à melhor opção entre os diversos tratamentos fisioterapêuticos⁹.

    Fica evidenciada a importância do tratamento fisioterapêutico (exercícios para o assoalho pélvico, eletroestimulação e biofeedback) na reabilitação da incontinência urinária, após prostatectomia radical, como tratamento do câncer de próstata localizado. A fisioterapia apresenta eficácia quanto aos sintomas urinários (a diminuição da perda urinária, devido ao aumento da força de contração da musculatura pélvica, aumento do intervalo entre as micções e, consequentemente, diminuição da freqüência urinária, diminuição do grau de incontinência e melhor qualidade de vida)³. Apesar de haver uma alta incidência de incontinência urinária masculina após a prostatectomia radical, a literatura acerca deste tema ainda é escassa, demonstrando a necessidade de se realizar mais estudos controlados e randomizados para ampliar o conhecimento sobre este assunto, e desta forma, proporcionar ao paciente melhores opções de tratamento.

Referências bibliográficas

1. OTHERO, M. B. Terapia Ocupacional – Práticas em Oncologia. São Paulo. Ed. Roca Ltda. 2010.

2. NACCARATO, A.; PERCHON, L. Estudo do impacto da disfunção erétil na qualidade de vida de pacientes pós prostatectomia radical. In: Convenção Brasil Latino América, Congresso Brasileiro e Encontro Paranaense de Psicoterapias Corporais. 1., 4., 9., Foz do Iguaçu. Anais. Centro Reichiano, 2004. CD-ROM. [ISBN - 85-87691-12-0].

3. KUBAGAWA, L. M.; PELLEGRINI, J. R. F.; LIMA, V. P.; MORENO, A. L. A eficácia do tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária masculina após prostatectomia. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 179-183.

4. INCA (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva). Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata. Acesso em: 18/06/2013.

5. SAAD, E. D.; MALUF, F. C.; HOFF, P. M. Oncologia em Evidências – Epidemiologia, patologia e princípios terapêuticos dos principais tumores sólidos. São Paulo. Ed. Dendrix edição e design Ltda, 2009.

6. BRILHANTE, A. C.; LIMA, M. D. C.; MARREIRO, C. M.; SOUSA, B. A.; AGUIAR, M. F. M.; FONSECA, R. C. Prostatectomia Radical por Via Perineal (PRVP) em Hospital não Universitário: Estudo de 13 Casos. Revista Paraense de Medicina V.21 (4) dezembro 2007.

7. LIMA, S. V. S. Fisioterapia: A Relevância no Tratamento da Incontinência Urinária. Revista Eletrônica Novo Enfoque, ano 2010, v. 10, n. 10, p. 144 – 160.

8. ARAP, M. A.; GOMES, C. M. Incontinência Urinária. Manual de Condutas Médicas Disponível em: www.ids-saude.org.br/medicina. Acesso em 14 de junho de 2013.

9. KAKIHARA, C.T.; SENS, Y. A. S.; FERREIRA, U. Efeito do Treinamento Funcional do Assoalho Pélvico Associado ou não à Eletroestimulação na Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v. 11, n. 6, p. 481-486, nov./dez. 2007

10. SILVA, U. S.; SIQUEIRA, N. M. Exercícios Funcionais do Assoalho Pélvico no Tratamento da Incontinência Urinária Pós-Prostatectomia Radical. Revista Presciência. Ed. 5 . Ano 2012

11. ANDREAZZA, E. I.; SERRA, E. A. Influência do Método Pilates no Fortalecimento do Assoalho Pélvico. Revista Brasileira de Fisioterapia. Disponível em http://centraldopilates.blogspot.com.br/2010/10/influencia-do-metodo-pilates-no.html. Acesso em 18 de junho de 2013.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
EFDeportes.com, Revista Digital · Año 19 · N° 199 | Buenos Aires, Diciembre de 2014 © 1997-2014 Derechos reservados