Atuação da fisioterapia na artroplastia de joelho: uma revisão de literatura La intervención de la fisioterapia en la artroplastia de rodilla: una revisión de la literatura Role of physical therapy in knee arthroplasty: a review of literature
	*Acadêmica do 10º Período do Curso de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada – INTA **Orientador Esp. em Terapia Manual & Postural e Fisioterapia Desportiva Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada – INTA	Suelena Ponte da Silva* Denis Frota Guimarães** franciscarocha18@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           A artroplastia de joelho é uma técnica que pode ser realizada de forma parcial ou total, sendo a total a mais realizada, pelo fato de ser um dos procedimentos mais efetivos, confiáveis e apresentando resultados excepcionais no alívio da dor e restauro da função. Tendo o estudo como objetivo apresentar a atuação da Fisioterapia na artroplastia de joelho. E trata-se de uma revisão bibliográfica, onde foram utilizados 26 artigos de um total de 390, das bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO, no período de agosto de 2013 a fevereiro de 2014. Em seus resultados, o presente estudo relata os protocolos utilizados, que na sua grande maioria não são bem estabelecidos, pois apenas cita a realização de fisioterapia; Tratando-se do período de duração apresenta uma media de 2,6 meses; Em relação aos problemas encontrados, são devido a não colaboração por parte de alguns pacientes dando assim inconstância do tratamento; E apresenta bons resultados, tais como melhora da amplitude de movimento, do desempenho físico, redução da dor e promovendo a retirada precoce do leito hospitalar. Porém se torna necessário a realização de mais estudos, para que se tenha mais dados referentes à atuação da fisioterapia na artroplastia de joelho. Como também a necessidade da realização de um protocolo de tratamento.           Unitermos: Artroplastia. Fisioterapia. Joelho.   Abstract           Knee arthroplasty is a technique that can be performed partially or completely, the total used more often, because it is one of the most effective procedures, reliable and presenting exceptional results in pain relief and restoration of function. Having the study aiming to present the performance of Physiotherapy in knee arthroplasty. And it is a literature review where were used 26 articles a total of 390, of LILACS, MEDLINE and SCIELO, from August 2013 to February 2014. In their results, the present study reports the protocols used mostly are not well established, since only cites the physical therapy; It comes from the period of duration, has an average of 2.6 months; In relation to the problems encountered are due to non-cooperation by some patients thus giving inconsistency of treatment; And presents good results, such as improved amplitude of motion, physical performance, reducing pain and promoting early withdrawal from hospital bed. But it is necessary to conduct more studies, for obtain more data regarding the role of physiotherapy in knee arthroplasty. As well as the need to perform a treatment protocol.           Keywords: Arthroplasty. Physiotherapy. Knee.   Recepção: 08/08/2014 - Aceitação: 10/11/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 199, Diciembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A articulação do joelho é formada pelo fêmur e pela tíbia e a patela se encontra no interior do tendão patelar e desliza por um canal à frente do fêmur durante a movimentação do joelho, proporcionando uma vantagem mecânica para que o músculo quadríceps estabilize o joelho.

    As superfícies de contato dos três ossos estão alinhadas com a cartilagem articular e a articulação é cercada por uma camada sinovial e é estabilizada por quatro fortes ligamentos: o colateral medial (LCM), o colateral lateral (LCL), o cruzado anterior (LCA) e o cruzado posterior (LCP) (PETERSON; RENSTROM, 2002).

    Segundo Bastiani et al. (2012) devido às alterações na mecânica muscular e a sobrecarga das articulações, ocorrem adaptações que podem levar a instabilidade articular, alteração da força e inibição muscular, tornando o individuo mais vulnerável às lesões e à fadiga musculares.

    Alguma dessas sobrecargas articulares venha a ocasionar a osteoartrose, que é uma condição caracterizada pela degeneração progressiva das diversas estruturas presentes na articulação do joelho, incluindo a cartilagem, superfície óssea, ligamentos, meniscos, sinóvia e cápsula articular.

    Sendo a doença articular mais prevalente no mundo e a causa isolada mais comum de incapacidade em indivíduos com idade superior a 18 anos (ARLIANI et al., 2012).

    Segundo Camanho; Imamura; Arendt-Nielsen (2011) por não apresenta cura conhecida, seu tratamento visa à melhora da dor, função e qualidade de vida. Portanto a medida cirúrgica é a melhor escolha, sendo justamente a artroplastia do joelho indicada com freqüência crescente, principalmente na última década (ALBUQUERQUE, 2011).

    A artroplastia de joelho pode ser parcial ou total, contudo é mais realizada a total, pois a parcial ainda é bastante controversa.

    Onde a artroplastia total de joelho (ATJ) é um dos procedimentos mais efetivos, confiáveis e de resultados reprodutíveis na cirurgia ortopédica. Apresentando resultados excepcionais no alívio da dor e restauro da função em pacientes com artrites inflamatórias e osteoartrose, com baixas taxas de soltura asséptica em 10 anos (TIRICO et al., 2012).

    Segundo Guglielmetti et al. (2010) as operações são realizadas através de via de acesso parapa­telar medial (transquadricipital) seguindo-se a utilização de guias de corte, medidores, acerto da tensão cápsulo-ligamentar, testes e fixação definitiva dos implantes.

    E os métodos são bem diversos, pois elas podem ser cimentadas e não cimentadas, com preservação ou não do LCP, navegada ou convencional, com e sem substituição patelar.

    O processo de reabilitação para a artroplastia de joelho pode incluir instruções para o paciente desde o pré-operatório e a fisioterapia terá um papel fundamental durante o pós-operatório, onde podemos ter três estágios do processo de reabilitação: fase de proteção máxima (1 a 2 semanas), fase de proteção moderada (3 a 6 semanas) e a fase de proteção mínima e retorno às atividades (a partir da sexta à 12º semana) (SANTOS; BIAGI, 2013).

Objetivos

• Apresentar a atuação da Fisioterapia na artroplastia de joelho. Sendo voltado para a identificação de quais tipos de protocolos são utilizados, o período de duração, os principais problemas que são encontrados durante a reabilitação e por fim constatar a eficácia desses procedimentos.

Metodologia

    Trata-se de uma revisão bibliográfica, onde foram utilizados 26 artigos, sendo retirados de um total de 390, das bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO. Tendo como critérios de inclusão os artigos publicados no período de 2010 a 2013, com os idiomas em português, inglês e espanhol que abrangessem a fisioterapia e a artroplastia de joelho.

    Sendo os critérios de exclusão por não serem entre o período de 2010 a 2013, não falarem da fisioterapia, nem da artroplastia de joelho e por serem resumos. Onde foi realizada durante o período de agosto de 2013 a fevereiro de 2014.

Resultados e discussões

    Que por meio da realização dessa pesquisa pode ser identificado que as patologias que ocasionam a realização do procedimento de artroplastia são as alterações degenerativas, ou seja, a osteoartrose, a artrite reumatóide, dentre outras. Contudo a que apresenta a maior incidência e que assim leva a realização da artroplastia é a osteoartrose.

    Onde podemos constatar isso, pois segundo Piano et al. (2010) dados obtidos de pacientes brasileiros submetidos à ATJ mostrou que a osteoartrose foi a principal indicação para a realização do procedimento.

    E por essa patologia não apresentar cura conhecida, o seu tratamento visa mais a melhora da dor, o restauramento das funções e conseqüentemente proporcionar uma melhora na qualidade de vida desse paciente. Onde suas medidas de tratamento podem ser medicamentosas ou cirúrgicas, sendo está última associada à fisioterapia.

    Porém o tratamento medicamentoso não é o mais eficiente nos casos mais graves, pois age apenas na melhora da dor e no processo inflamatório. Sendo assim o cirúrgico mais indicado, pois além de diminuir a dor, restaura as funções, dando assim a melhora da qualidade de vida do paciente.

    Onde segundo José (2013) os fármacos disponíveis para o tratamento podem ser de uso sistêmico, tópico ou intra-articular. E eles ainda podem ser divididos em analgésicos e/ou anti-inflamatórios e drogas modificadoras dos sintomas e/ou da evolução da doença, sendo essas últimas uma nova concepção de tratamento.

    Já o tratamento cirúrgico subdivide-se em dois tipos, a artroplastia total e a parcial.

    Onde a prótese total de joelho funciona como uma articulação artificial com substituição do osso já gasto por componentes metálicos do fêmur, tíbia e patela. E a prótese parcial de joelho ocorre à substituição de apenas um lado do joelho (externo ou interno).

    Sendo segundo Albuquerque et al. (2011) a artroplastia total um procedimento cirúrgico de alta complexidade indicado basicamente em pacientes com diagnóstico de osteoartrose do joelho ou doenças reumáticas.

    Atualmente a artroplastia total vem sendo bastante indicada, devido o fato de a parcial ainda apresentar controvérsias, porém ela apresenta indícios de evolução.

    E essa evolução segundo Arliani et al. (2012) são que as principais vantagens da artroplastia parcial em relação a total é que apresenta maior amplitude de movimento (ADM) do joelho, redução da morbidade pós-operatório (PO), reabilitação mais acelerada, melhor propriocepção, retarda ATJ e capacidade de realizar esportes.

    Alencar et al. (2010) no entanto diz que o aumento do número de artroplastias totais de joelho foi significativo nos últimos anos e essa tendência deve manter-se nas próximas décadas.

    Isso segundo Barretto et al. (2011) por ser um procedimento cirúrgico que desde sua criação está em constante evolução. Apresentando im­plantes com designs mais modernos, que parecem ao máximo com a anatomia do joelho normal.

    Além de estar associado ao instrumental cada vez mais preciso e que causa menos agressão nas partes moles, tornando cada vez mais abrangentes as indicações cirúr­gicas.

    Os métodos em que a artroplastia podem ser realizadas, apresentam uma gama bastante abrangente de procedimentos que na grande maioria vão ser decididos de acordo com o caso específico de cada paciente. Contudo inicialmente pode ser traçado de uma forma, mas na hora do procedimento cirúrgico ser optado por outra modalidade de realização.

    Esses procedimentos serão a artroplastia navegada ou convencional, cimentada ou não cimentada, com preservação ou não do LCP, com ou sem a substituição patelar e com ou sem o recapeamento patelar.

    Sendo a artroplastia navegada um procedimento moderno que vem auxiliar na precisão cirúrgica, podendo apresentar imagens ou serem livres de imagens.

    Pois segundo Albuquerque (2011) a artroplastia navegada é um sistema em que coleta as referências anatômicas do paciente e dos instrumentos cirúrgicos utilizados e são transferidos para o computador. Onde os dados da operação são passados de forma visual ou gráfica e numérica, dando assim maior controle e precisão na execução. Potencializando o auxilio do cirurgião na tomada de decisões intra operatórias, onde permite simular as ações antes de realizá-las.

    E Matos et al. (2011) diz que a artroplastia convencional é um procedimento que utiliza os guias intra e extra medulares para o posicionamento dos componentes femoral e tibial. E o alinhamento tibial baseia-se nas mesmas referências utilizadas na cirurgia navegada.

    Já Pacheco et al. (2012) diz que as próteses navegadas e não navegadas são de procedência diferentes e influenciáveis, pelos instrumentos de aferição e de corte. O que influência o resultado final e por isso representa uma variável a mais para ser considerada.

    Onde segundo Matos et al. (2011) no grupo que os pacientes foram submetidos à ATJ convencional, teve 30% de satisfação dos pacientes no eixo mecânico. E no grupo em que os pacientes foram submetidos à ATJ navegada, teve 70% de satisfação dos pacientes no eixo mecânico.

    Portanto, observa-se que a navegada apresenta vantagem em relação a convencional para obter um eixo mecânico final satisfatório. Como também no realinhamento do membro e de proporcionar o posicionamento individualizado dos componentes protéticos em relação a convencional. Embora tenha um tempo cirúrgico maior que a convencional.

    Os procedimentos restantes não são detalhados a sua realização na literatura pesquisada, contudo eles apresentam os resultados obtidos com a sua escolha.

    Onde os procedimentos mais realizados foram artroplastia com fixação cimentada, sem substituição patelar, por meio de via de acesso transquadricipital, e os estudos são bem diversificados em relação à preservação ou não do LCP. No entanto a maioria realizava o procedimento de preservação do mesmo.

    Em relação ao recapeamento patelar, não está clara a incidência de sua realização, havendo assim divergências entre os estudos por conta de muitos fatores.

    E quando confrontamos com a literatura Arliani et al. (2012) diz que a fixação cimentada é a mais popular no Brasil com 61,1%, embora esteja ocorrendo a recente introdução dos componentes não cimentados.

    Vasconcelos et al. (2013) diz que é desnecessário em mais de 90% dos casos a substituição patelar, devido à ocorrência do aumento dos riscos de complicações.

    Segundo Demange et al. (2010) embora diferentes vias de acesso tem sido estudadas para a realização da ATJ, a transquadricipital é a mais utilizada.

    Onde Barretto et al. (2011) diz que a integridade do LCP contribui para uma propriocepção mais próxima do normal do joelho, já que ele é o principal estabilizador.

    E segundo Khan; Pradhan (2012) a vantagem de não recapear a patela é devido à conservação de reserva óssea patelar, menor tempo de cirurgia e impedimento de qualquer complicação associada ao recapeamento protético. Em comparação ao não recapeamento que pode gerar maior prevalência de dor na parte anterior do joelho no pós-operatório.

    Sendo assim a realização da artroplastia importante para a qualidade de vida desses pacientes.

    Pois segundo Oliveira et al. (2012) constatou-se que a ATJ contribui de forma significativa para a melhora na qualidade de vida dos pacientes. Onde em todos os domínios os coeficientes de variação depois são menores do que antes da cirurgia.

    E para contribuir ainda mais com essa melhora, se faz de fundamental importância a realização da fisioterapia para que esses pacientes possam retornar as suas atividades cotidianas.

    Com base nas literaturas a fisioterapia apresenta varias modalidades de reabilitação para esses pacientes. Onde elas podem ser convencionais e aquáticas que visa à funcionalidade, sendo realizados no ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Contudo as definições dos seus protocolos não são bem estabelecidas, onde a maioria dos estudos apenas cita que foi realizado fisioterapia.

    Onde Tousignant et al. (2011) diz que a reabilitação funcional visa reduzir deficiências e melhorar a função nas atividades diárias através de exercícios progressivos.

    E segundo Liria et al. (2012) alguns estudos mascaram a ausência de um protocolo, descrevendo apenas que o paciente foi submetido a reabilitação.

    Embora seja a minoria dos estudos que descrevam os protocolos, será realizado nos ambientes hospitalar, ambulatorial e domiciliar. E estudos mostram o quanto é importante à realização do treino de propriocepção no pré-operatório de ATJ.

    Pois Gstoettner et al. (2010) diz que o treinamento proprioceptivo no pré-operatório de ATJ apresenta melhora no equilíbrio, evitando assim a ocorrência de padrões de marcha patológicas e quedas que podem levar a lesões e reabilitação prolongada.

    Onde segundo Godes et al. (2010) existem duas fases de reabilitação, a hospitalar e a ambulatorial. Sendo que o protocolo realizado na fase hospitalar visa técnicas de facilitação proprioceptiva, exercícios auto assistidos com perna contralateral e uma treliça, treino de transferência de marcha e ADM entre 10º a 80º.

    E na fase ambulatorial visa à realização de exercícios de resistência muscular, continuando com exercícios proprioceptivos, de cadeia fechada, treino de marcha sem apoio e sem claudicação e ADM de 0º a 100º.

    Sendo que Liria et al. (2012) diz que não há técnicas ou meios definidos para a realização deste tratamento em casa.

    E o protocolo de reabilitação aquática segundo Liebs et al. (2012) visa o treino proprioceptivo, coordenação, marcha e fortalecimento. Com a ajuda de flutuadores e pesos. [...] Além das vantagens já conhecidas da água na redução de edema.

    Quando se fala da realização dos protocolos de fisioterapia geralmente o tempo de duração do tratamento varia de 2 a 3 dias de pós-operatório até 12 semanas. E seus resultados se mostram bons com a melhora da ADM, diminuição da dor e retirada precoce do leito hospitalar.

    Onde segundo Santos; Biagi et al. (2013) a fisioterapia apresenta um tempo médio de reabilitação de 2,6 meses, podendo variar de um a seis meses.

    E Skou et al. (2012) diz que a fisioterapia é indicada no dia seguinte a cirurgia e continua uma ou duas vezes por dia durante o período hospitalar, geralmente de 2 a 3 dias.

    Tendo como resultados a melhora da ADM, diminuição da dor e retirada precoce do leito hospitalar.

    Pois segundo Tousignant et al. (2011) houve melhoras significativas na ADM, no desempenho físico e redução da dor. E segundo Peiris et al. (2013) a fisioterapia durante a reabilitação hospitalar, ajudou os pacientes a melhorar mais rápido [...] e ter um menor tempo de permanência.

    E Liebs et al. (2012) diz que na terapia aquática houve uma importante melhora clinica do paciente.

    Outro fator que vem colaborar para que ocorra uma evolução mais rápida desses pacientes é a utilização de dreno no pós-operatório. Sendo assim evitado o acumulo de sangue na articulação, onde não formam hematomas e desta forma favorece o ganho de ADM.

    Sendo segundo Andrade et al. (2010) a ADM é maior em pacientes com dreno, que ocorre devido à formação reduzida de hematomas.

    Porém durante os estudos foram encontrados problemas, principalmente por parte dos pacientes. O que dificultava o tratamento por conta da não colaboração deles, onde ficavam desestimulados com o tratamento e a dificuldade era devido à dor e por alguns apresentar sobrepeso.

    O que segundo Godes et al. (2010) uma das razões mais importantes é a falta de motivação, dando assim a inconstância do tratamento. Onde dessa forma os pacientes acabavam perdendo o interesse em perder peso e em continuar o tratamento para alívio da dor.

    Contudo, foram realizados estudos com medidas a fim de tentar reverter esses problemas.

    Onde Godes et al. (2010) diz que as medidas tomadas além da realização de fisioterapia, foi um protocolo voltado para uma reeducação alimentar, hidratação e exercícios físicos estabelecidos especificamente para esses pacientes. [...] E os resultados do estudo mostram a ocorrência de melhorias significativas da dor e na redução de peso.

Conclusão

    Através da realização desta pesquisa e diante dos resultados analisados, podemos perceber que os protocolos utilizados na sua grande maioria não são bem estabelecidos, pois na maioria dos estudos apenas cita a realização de fisioterapia.

    Tratando-se do período de duração apresenta uma media de 2,6 meses, onde varia de 2 a 3 dias de pós-operatório até 12 semanas, chegando a ter casos que vão até 6 meses. Em relação aos problemas encontrados, são devido a não colaboração por parte de alguns pacientes dando assim inconstância do tratamento.

    E apresenta em todos os estudos bons resultados, tais como melhora da ADM, do desempenho físico, redução da dor e promovendo a retirada precoce do leito hospitalar.

    Porém se torna necessário a realização de mais estudos, para que se tenha mais dados referentes à atuação da fisioterapia na artroplastia de joelho. Como também a necessidade da realização de um protocolo de tratamento.

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