Introdução
A equipe de saúde que atua em âmbito hospitalar no atendimento do paciente é
caracterizada como inter e multidisciplinar, sendo que, em alguns casos ocorre
também a transdisciplinaridade. No contexto de atuação em equipe
multidisciplinar em âmbito hospitalar, têm-se a atuação do fisioterapeuta
que, de acordo com o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da
5ª região, presta assistência ao homem, participando da promoção,
tratamento e recuperação de sua saúde (COFFITO, 2007). O fisioterapeuta tem
papel fundamental para a recuperação do paciente enfermo através de uma
avaliação funcional criteriosa e pela análise da evolução clínica deste
paciente pelos registros contidos no prontuário, podendo desta forma traçar os
objetivos e as condutas.
Tendo em vista o processo de reabilitação do paciente internado, é de extrema
importância que se realize um trabalho em equipe, ocorrendo desta forma
integração entre todos os profissionais, pois é uma experiência e
aprendizado no qual os profissionais têm a oportunidade de conhecer as
abordagens em suas mais diferentes especialidades. Portanto, para integração
desta equipe necessita-se de uma ferramenta de comunicação e interação - o
prontuário do paciente.
Segundo Valle e Telles (2003), o prontuário é um conjunto de documentos
padronizados e ordenados, proveniente de várias fontes, onde devem ser
registrados os cuidados profissionais prestados ao paciente. Os registros, além
de representarem para a equipe multidisciplinar um documento de relevante valor
técnico, científico e ético-legal, proporcionam meio de comunicação entre
os profissionais de saúde, propiciam visibilidade e identificam a
responsabilidade profissional sobre suas ações (TANJI, 2004). Para que o
prontuário seja de fato um documento que tenha registros que norteiam a
conduta, é preciso que este seja redigido de forma clara e organizada.
Tendo em vista a relevância do prontuário do paciente como ferramenta
integrativa entre os profissionais da saúde, propôs-se esta pesquisa. Como
objetivos buscou-se avaliar a percepção dos profissionais de saúde quanto à
realização das evoluções da equipe multidisciplinar no prontuário do
paciente e, verificar a relevância desta na conduta fisioterapêutica. Outro
objetivo foi compreender a visão dos profissionais de fisioterapia quanto à
leitura, consideração das prescrições no prontuário dos demais membros da
equipe de saúde e as dificuldades encontradas para sua compreensão.
Método
de pesquisa
A pesquisa se caracteriza como um estudo de caso, com análise e discussão de
dados sob o paradigma qualitativo. O estudo de caso é caracterizado por
abranger uma variedade de pesquisas, que coletam e registram dados de um caso ou
vários casos a fim de organizar um relatório sistemático e crítico de uma
experiência e avaliá-la minuciosamente, objetivando tomar decisões a seu
respeito ou propor uma ação transformadora (CHIZZOTTI, 2003).
O campo do estudo foi um hospital de grande porte do Vale dos Sinos e, o grupo
de colaboradores foi composto por três profissionais graduados em Fisioterapia
e oito acadêmicos que estavam cursando o último semestre da grade curricular
do referido curso e, em fase de estágio na instituição hospitalar em que foi
realizada a pesquisa. O perfil dos profissionais graduados em fisioterapia em
relação à idade variou de 31 a 40 anos, sendo dois do sexo feminino e um do
sexo masculino. O tempo médio de experiência profissional é superior a dez
anos. Entre os estagiários entrevistados a idade variou entre 23 a 29 anos,
sendo quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino. O tempo de
experiência prática dos acadêmicos limitou-se a estágios curriculares e
extracurriculares.
O instrumento de coleta de dados foi uma entrevista semi-estruturada, realizada
através do contato direto com os sujeitos da pesquisa. As entrevistas foram
compostas de questões abertas, não indutivas, que tiveram por objetivo avaliar
o perfil do colaborador, analisar as dificuldades encontradas e a compreensão
que o profissional de fisioterapia tem em relação aos registros contidos nos
prontuários de pacientes internados, bem como a relevância que estes possuem
na escolha da conduta fisioterapêutica.
As entrevistas foram realizadas individualmente, gravadas e transcritas de forma
literal conforme os critérios éticos de pesquisa. Após a transcrição, foi
entregue uma cópia escrita para cada entrevistado a fim de que pudesse ler com
calma e, se necessário, interferir nas suas respostas. Os colaboradores
concordaram com o texto transcrito e não acharam necessária a correção dos
erros de português.
Cabe destacar que esta pesquisa foi aprovada pelo CEP (Comitê de Ética em
Pesquisa) da Universidade Feevale (RS), sob o número 4.08.03.07.588.
Descrição,
análise e discussão dos resultados
A análise dos resultados objetivou avaliar a compreensão de supervisores e
estagiários do curso de fisioterapia quanto ao prontuário do paciente, sua
organização, clareza, objetividade e, principalmente, a sua interferência na
conduta fisioterapêutica. Para facilitar a compreensão separaram-se os
resultados em categorias, as quais foram criadas de acordo com os dados
fornecidos pelos colaboradores no decorrer das entrevistas.
Aspectos
considerados na opção da conduta fisioterapêutica
Tendo em vista as observações dos colaboradores quanta à conduta
fisioterapêutica a partir dos dados do prontuário, identifica-se o registro
como um elemento importante para a avaliação dos procedimentos implantados,
sustentando a continuidade do cuidado, o acompanhamento e análise da evolução
do estado do paciente. Gonçalves (2001) afirma que a finalidade da anotação
é essencial para fornecer informações a respeito da assistência prestada ao
paciente, tornando mais segura a comunicação entre os membros de uma equipe de
saúde.
De acordo com Santos e Freixo (2011), o prontuário "deve conter
informações suficientes para justificar o diagnóstico e garantir o tratamento
e os resultados finais". Segundo a Resolução nº 1931 de 2009 do Conselho
Federal de Medicina, "o prontuário deve conter os dados clínicos
necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada
avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de
registro do médico no Conselho Regional de Medicina". A partir da
avaliação das anotações contidas no prontuário é possível determinar
quais as ações foram e quais não foram tão efetivas, podendo, se for o caso,
reformular o plano de condutas.
Clareza,
objetividade e organização do prontuário
No que diz respeito à clareza e objetividade, os entrevistados demonstraram que
existem muitas dificuldades na compreensão das evoluções contidas no
prontuário. As descrições no prontuário tornam-se abertas a múltiplas
interpretações, visto que as anotações são realizadas por uma equipe
multidisciplinar, onde cada qual tem a sua participação no cuidado com o
paciente, devendo os dados serem redigidos com clareza, sem rasuras, datados e
assinados, para que cada profissional possa optar pela melhor conduta em
relação ao paciente. Para Marx e Morita (2003), a equipe de saúde deve fazer
os registros de modo objetivo, sem preconceitos, valores e julgamentos ou
opinião pessoal. Deve evitar generalizações, inclusive termos vagos como ‘bom’
‘regular’, ‘comum’ ou ‘normal'.
A maioria dos colaboradores observou que o principal problema na compreensão e
clareza dos prontuários está relacionado com a caligrafia dos profissionais
que fazem seus registros. Este fato foi expresso em relatos como: “Eu acho um
pouco confuso [...]”; “[...] não é claro porque não entendo a letra dos
outros profissionais”
Tendo em vista que a clareza das observações é fundamental nas evoluções,
Silva (2005) ressalta que a comunicação escrita é o registro de pensamentos,
informações, dúvidas e sentimentos. Portanto, a comunicação escrita é um
importante instrumento gerador de relações entre as pessoas que, através de
mensagens emitidas, serão identificadas e interpretadas pelo receptor,
proporcionando a essência do processo comunicativo. Segundo Tanji (2004) os
dados do paciente referentes à conduta, ao tratamento e à sua evolução devem
ser claros, concisos e completos, incluindo detalhes do atendimento.
A falta de organização também foi apontada pelos colaboradores. Conforme um
dos entrevistados, “[...] em algumas unidades de internação isto é meio
confuso, [...] às vezes a gente tem que revirar dez, quinze folhas para
descobrir o diagnóstico, eu acho que isso poderia ser melhor trabalhado [...]”.
Neste contexto, observa-se que em muitos casos a falta de organização pode
incorrer em retrabalho e perda de tempo, já que em algumas falas observa-se a
necessidade de solicitar a interpretação e procura dos dados contidos em um
prontuário “confuso” e mal organizado: “[...] acho que está meio
bagunçado na verdade, uma coisa não bem estruturada [...]”; “[...] fica
tudo jogado, uma coisa com a outra, tu não consegue ter uma continuidade do
prontuário [...]”.
Legibilidade
da letra dos profissionais que utilizam o prontuário
Identifica-se na exposição dos colaboradores entrevistados um problema comum:
a dificuldade na compreensão da letra. Registros feitos à mão, em alguns
casos, são difíceis de ler. A perda de informações devido a não
possibilidade de leitura e compreensão dos dados manuscritos nos prontuários
em papel impossibilita a obtenção de informações a partir do histórico do
paciente. Neste contexto, seguem observações dos colaboradores situando a
mesma problemática: “[...] tem que aprender a interpretar a letra, porque nos
primeiros momentos até tu conviver bastante não é possível compreender
muitas palavras que estão contidas no prontuário”; “[...] o profissional
da saúde teria que ter mais calma pra escrever no prontuário, pra analisar e
dar uma olhada, porque é a visão de cada profissional que tá ali”.
Selli (2005) comenta que a ilegibilidade da letra implica um “tentar decifrar”,
entender o que está escrito por trás dos “rabiscos”, causando prejuízos e
insegurança, além de questionamentos e pontos de interrogação nas condutas
assumidas no cotidiano, o que de certa forma é um desrespeito com os demais
membros da equipe e negligência em relação ao paciente, pois absorve tempo
para sua interpretação correta, prejudicando o tempo disponível para o
paciente. Tanji (2004) expõe que a escrita deve
ser legível e, caso não se consiga ler as anotações feitas no prontuário,
deve-se pedir esclarecimento para quem as escreveu, pois adivinhar as palavras
da escrita de uma outra pessoa pode resultar em erros prejudiciais.
Potter e Perry (2004) observam que em decorrência das múltiplas implicações,
deve-se entender e assumir que todo registro efetuado no prontuário do paciente
deverá ser escrito com letra adequada, se possível impressa, pois sua
ilegibilidade conduzirá facilmente a uma má interpretação e
consequentemente, poderá comprometer a assistência oportuna e adequada do
paciente.
Tendo em vista que a clareza da letra implica em erros e acertos, Guimarães
(2006) comenta que a tomada de decisão acertada depende da qualidade da
informação, condições de trabalho e do ser humano. Quanto melhor a qualidade
da informação, melhor será o seu desempenho no trabalho. Quando a
informação fornecida corresponde à expectativa do profissional, a percepção
é facilitada, auxiliando desta forma na tomada de decisões mais acertadas.
A
integração entre a equipe multidisciplinar
O prontuário do paciente estimula e fortalece o trabalho em equipe e o diálogo
entre os profissionais, favorecendo troca de conhecimentos, inclusive com os
doentes e familiares. Estimula também a criação de vínculos que fortalecem o
sentido de grupo, favorecendo a sustentabilidade das construções que foram
elaboradas coletivamente, além de estimular o desempenho inter e
multidisciplinar.
Um colaborador comenta que a “[...] discussão no sentido de construir um
diagnóstico e esclarecer, [...] acho que são pontos de vista diferentes e a
gente senta e conversa abertamente sobre a melhor conduta para o paciente
naquele momento”. Quanto ao trabalho em equipe, Jesus (2006) afirma que a boa
articulação entre os profissionais faz com que as equipes de saúde apresentem
maior possibilidade de compartilhar afetividade e cuidados mútuos, adquiram
meios saudáveis de entendimento das dificuldades e limitações, de resolução
de conflitos internos e, estando mais estruturadas, possam atender de modo
eficaz a seus pacientes.
Sabe-se da importância da comunicação no trabalho em equipe, entretanto,
muitas vezes a qualidade da mensagem transmitida e o entendimento de seu
conteúdo deixam a desejar, podendo comprometer significativamente as relações
dos profissionais e consequentemente os resultados organizacionais. Tendo em
vista a maior resolutividade alcançada no trabalho em equipe, Hall e Weaver
(2001) comentam que uma equipe é organizada para resolver um conjunto de
problemas comuns, onde cada membro poderá contribuir com seu conhecimento e
habilidade para aumentar e apoiar as contribuições dos outros. Os membros da
equipe devem preservar as suas funções especializadas mantendo uma linha
contínua de comunicação uns com os outros, colocando-se eles próprios numa
continuação de interações e responsabilidades.
As
informações contidas nos registros e evoluções interferem na conduta
fisioterapêutica
A fisioterapia exerce papel de grande importância nos cuidados de pacientes
internados em unidades de terapia intensiva, e a utilização do prontuário
para traçar objetivos e definir condutas é essencial, visto que, os pacientes
estão sujeitos a alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias e
neurológicas contra indicando a prática de certas condutas. Portanto, é
fundamental que o conteúdo deste prontuário seja claro e que as informações
e registros realizados pela equipe multidisciplinar estejam organizados e
completos, auxiliando na tomada de decisões, proporcionando uma melhora na
qualidade do atendimento fisioterapêutico.
Segundo um dos colaboradores, as informações contidas nos registros “[...]
interferem sim, porque é interessante assim, tu ler o que está escrito,
compreender exatamente o que foi feito, principalmente saber se teve
alterações [...] troca muito de estagiário e então é interessante saber o
que ele fez, se ele anotou, se durante o atendimento teve uma descompensação
[...] é de extrema importância saber a conduta anterior para ti fazer a tua
conduta”.
Conforme O’Sullivan, Schmitz e Ribeiro (2004), a tomada de decisão clínica
envolve passos inter-relacionados que possibilitam ao fisioterapeuta planejar um
tratamento eficiente compatível com as necessidades do paciente e dos objetivos
da equipe envolvida com o tratamento deste paciente. Os autores comentam ainda
que a documentação efetiva é necessária para a comunicação entre os
membros da equipe.
Ao centralizar a interferência dos fatores até agora discutidos na conduta
fisioterapêutica, Barros (2005) ressalta que o fisioterapeuta que atua na área
hospitalar promove assistência ao paciente baseado em diretrizes médicas,
devendo ser capaz de avaliar adequadamente o paciente e aplicar o melhor
procedimento, visando os benefícios e os riscos em potencial, sempre presentes
em pacientes hospitalizados. Deverá entender a condição clínica do paciente,
determinar se o procedimento a ser realizado tem possibilidade de alcançar os
resultados clínicos esperados ou se outro procedimento pode ser mais eficiente
e benéfico.
Considerações
finais
Esta pesquisa buscou compreender a percepção de profissionais e acadêmicos do
curso de fisioterapia quanto às evoluções contidas no prontuário do paciente
e sua interferência na conduta fisioterapêutica. Percebeu-se através deste
estudo que os registros no prontuário do paciente apresentam diversas
dificuldades, desde a legibilidade da escrita até a organização dos dados.
Quanto à clareza e objetividade, pôde-se perceber que os registros não
contêm a clareza necessária para uma adequada interpretação,
consequentemente, gerando dúvidas, o que poderá afetar a qualidade de
assistência ao paciente. Neste contexto, percebe-se que, para melhorar a
comunicação escrita é necessário que ocorra a conscientização da equipe
multidisciplinar que deve compreender as anotações como fonte indispensável
para tomada de decisões. Escrever de forma clara, objetiva e com uma letra
legível são fatores imprescindíveis para o bom atendimento do paciente.
Na categoria relacionada à letra dos profissionais que utilizam o prontuário
identificou-se grande dificuldade na interpretação devido à ilegibilidade,
gerando dúvidas quanto ao quadro clínico do paciente. A clareza e legibilidade
da letra é fator determinante e imprescindível para que o profissional de
fisioterapia possa construir os objetivos e condutas, pois, dependendo do quadro
clínico do paciente, algumas condutas são contra-indicadas ou não serão tão
eficazes quanto às outras. Desta forma, poderá ser dificultada a opção pelas
condutas mais apropriadas para cada paciente.
Em relação à organização, os colaboradores comentam que o prontuário é
confuso, pouco organizado, dificultando a busca pelos dados necessários,
acarretando em perda de tempo que poderia ser utilizado no atendimento ao
paciente.
Tendo em vista o enfoque multidisciplinar, a avaliação fisioterapêutica tem
como objetivo elaborar o diagnóstico a partir das alterações apresentadas
pelo paciente, para que possa ser traçado um plano apropriado de tratamento. A
avaliação deve ser constante para identificar se os objetivos estão sendo
alcançados ou se outras e/ou diferentes alterações poderão estar surgindo.
Em termos gerais, a pesquisa permitiu identificar que a qualidade observada nos
prontuários de pacientes é um tanto desalentadora e requer medidas urgentes,
inclusive de conscientização dos profissionais de saúde. Sem estas mudanças
certamente haverá a continuidade dos reflexos negativos tanto para a abordagem
junto ao paciente, quanto em relação aos dados clínicos contidos no
prontuário, podendo comprometer o desenvolvimento e o aperfeiçoamento do
sistema de saúde e a assistência ao paciente.
Em termos de controle e monitoramento de riscos em função da clareza e
compreensão da letra dos profissionais da saúde, fica a sugestão dos
registros serem realizados em meio eletrônico. Neste caso, torna-se necessário
alguma forma de restrição quanto ao acesso, limitando-o aos profissionais que
tem relação direta com o paciente.
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