Estudio descriptivo retrospectivo longitudinal sobre el comportamiento de factores clínico-epidemiológicos de pacientes con tuberculosis en Manzanillo
	*Licenciada en Educación, en la especialidad de Biología. Tecnóloga Química Industrial Orgánica e Inorgánica. Master en Enfermedades infecciosas. Profesora Asistente. Metodóloga Provincial de Perfeccionamiento y Créditos Académicos de la Facultad de Ciencias Médicas de Granma **Doctora en Medicina, Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral,  Especialista de Primer Grado en Neumología, Master en Enfermedades Infecciosas.  Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Granma.  Doctora en el Hospital Clínico Quirúrgico “Celia Sánchez Manduley” ***Licenciado en Cultura Física. Master en Longevidad Satisfactoria Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de Granma ****Licenciado en Cultura Física. Especialista en Bádminton. Anotador Provincial de Béisbol Profesor de Cultura Física en Educación Primaria en Manzanillo, Granma	MSc. Lic. Aracelis Patricia Reyes Castillo* MSc. Dra. Gladys Leidis Blanco Zambrano** MSc. Lic. Dixan Alba Martínez*** Lic. Víctor Manuel Ramírez Reyes**** dixan7@yahoo.es (Cuba)
	Resumen           Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal sobre el comportamiento de algunos factores clínico- epidemiológicos de los pacientes notificados con tuberculosis en el Hospital Clínico Quirúrgico Celia Sánchez Manduley de Manzanillo, provincia Granma durante los años 2009, 2010 y 2011, se utilizaron las siguientes variables: la edad, sexo, procedencia, factores de riesgo, formas clínicas de la TB, tipo de TB extrapulmonares, categoría de casos y método diagnóstico. Se utilizaron métodos de tabulación por medio de técnicas estadísticas con el empleo del programa Microsoft Office 2007. Los principales resultados fueron el predominio del sexo masculino y los grupos de edades entre 45 a 65 años; que en su mayoría procedían de zonas rurales. Dentro de los factores de riesgo asociados predominó la ingestión de alcohol y se presentaron con más frecuencia en el hospital las formas pulmonares, de ellas con baciloscopias positivas. La mayoría de los casos notificados fueron casos nuevos y el método diagnóstico más frecuente fue por examen radiológico.           Palabras clave: Tuberculosis. Factores clínico-epidemiológicos.   Recepción: 14/06/2014 - Aceptación: 29/08/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 198, Noviembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    La Tuberculosis (TB) es una de las infecciones humanas de gran preocupación para la sociedad, a pesar de ser una enfermedad de la que se conocen tratamientos con capacidad de curar a todos los enfermos desde hace más de 40 años y que también se conocen las bases científicas para su control en la comunidad desde hace más de 30 años, persiste como un problema grave, existiendo actualmente a nivel mundial probablemente más tuberculosos que hace 20 años. En la actualidad se estima que una tercera parte de la población mundial, cerca de 2.000 millones de personas, están infectadas por el M. tuberculosis. ¹

    Por este motivo se realizó un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal para caracterizar el comportamiento de algunos factores clínicos – epidemiológicos de los pacientes notificados con tuberculosis en el Hospital Clínico Quirúrgico “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo durante los años 2009, 2010 y 2011; aunque sabemos que con los resultados obtenidos no podemos generalizar toda la provincia, si consideramos es un paso de avance para aportar a las estrategias de trabajo y combatir esta enfermedad tan temible.

    La Tuberculosis constituye un problema de salud a nivel mundial. Es declarada una enfermedad reemergente en el año 1993 debido al incremento de su incidencia, a las malas condiciones socioeconómicas, SIDA, multidrogorresistencia y pérdida de prioridad de los programas de control de esta enfermedad. Cuba a pesar de tener tasas nacionales muy bajas aún presenta dificultades en la ejecución de dicho programa.

    Se ha identificado como problema científico de esta investigación la siguiente interrogante: ¿Cuál es el comportamiento clínico epidemiológico de la tuberculosis de los pacientes notificados en el Hospital “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo?

    El objeto de investigación lo constituye el comportamiento clínico epidemiológico de la tuberculosis.

    Como objetivo general del estudio se declara:

1. Caracterizar el comportamiento clínico y epidemiológico de los pacientes con tuberculosis notificados en el Hospital Clínico- Quirúrgico-Docente “Celia Sánchez Manduley” en los años 2009 al 2011.

Objetivos específicos

1. Identificar la edad, sexo, lugar de procedencia y factores de riesgo de los pacientes notificados de tuberculosis en los años 2009, 2010 y 2011.

2. Precisar las formas clínicas de la tuberculosis (TB), tipo de TB extrapulmonares y categoría de casos.

3. Determinar el método de diagnóstico predominante en cada caso estudiado.

4. Elaborar un sistema de actividades educativas para la prevención de la tuberculosis.

    El estudio es novedoso dado que permite caracterizar el comportamiento clínico y epidemiológico de los casos ingresados en el Hospital “Celia Sánchez Manduley”, explicando que a esta institución llegan los casos que no tienen un comportamiento típico de la enfermedad, que muchos han sido estudiados en su área sin llegar a un diagnóstico confirmado.

Desarrollo

    El universo correspondió a 63 pacientes, ingresados con diagnóstico de tuberculosis en el período comprendido desde enero del 2009 hasta diciembre del 2011. En la investigación se revisaron los expedientes clínicos y no fueron revelados sus datos personales, quedando como muestra según los criterios de inclusión establecidos, 58 pacientes notificados como casos nuevos o recaídas; a través del Registro de tuberculosis en el Departamento de Estadísticas de la Dirección Municipal de Higiene y Epidemiología y del hospital.

Criterios de inclusión

    Todos los casos de 15 años o más notificados con tuberculosis en el hospital según los criterios utilizados en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en Cuba (PNCT), residentes en zonas urbanas y rurales de la provincia de Granma y estudiantes internados en la Facultad de Ciencias Médicas de Granma.

Criterios de no aceptación o exclusión de los pacientes:

    Se tuvo presente el criterio de los pacientes y familiares, que no aceptaron ser incluidos en la muestra para realizar el presente estudio y los pacientes que no reunieron los criterios para sostener el diagnóstico clínico, bacteriológico, radiológico, inmunológico y epidemiológico de tuberculosis.

    Se excluyeron los pacientes que procedían de otras provincias.

    En los pacientes con tuberculosis (Tabla 1) predominaron los grupos etáreos entre 45 y 65 años para un 44.83 %, seguido del grupo entre los 26 y 44 años de edad (12.07%) con una media de años, además predominó de forma general el sexo masculino con un 84.48%.

Tabla 1. Distribución de los casos según la edad y el sexo de los pacientes notificados de tuberculosis en los años 2009 y 2011

    Con relación al impacto epidemiológico esto nos lleva a pensar que, aunque tenemos cifras de tuberculosis comparables con países desarrollados, se encontraron enfermos no solo en la quinta y sexta década de la vida (aquí la TB se ocasiona, fundamentalmente, como progresión de una infección o reinfección exógena), sino que la población joven se está enfermando; llamando la atención que esto ocurre cuando aparecen dificultades en la ejecución del programa de control y debe ser motivo de preocupación para todos porque de esta forma no lograremos erradicar la tuberculosis al existir en la comunidad pacientes infectados que tal vez en algún momento de su vida desarrollen la enfermedad. Es importante señalar que la población con estas edades es la que tiene un gran peso en la rama productiva del país provocando un impacto negativo en la economía, pero además el estado les brinda los servicios gratuitos a estos pacientes además de pagar el 100 % de su salario durante su tratamiento.²

    Con mecanismos eficaces de control se pueden evitar estos desfavorables indicadores porque en la segunda mitad del siglo XX, en los países desarrollados al contrario que en el resto del mundo, se llevaron a cabo programas eficaces de control de la tuberculosis y como consecuencia de este hecho las personas nacidas en los últimos 45-50 años se han expuesto de formas diferentes al bacilo en ocasiones en muy bajo riesgo, dependiendo de su lugar geográfico de origen, así el 80% de los infectados tienen más de 50 años en los países desarrollados, hecho significativo que habla a favor de la erradicación de la enfermedad en estos lugares porque solo existe riesgo de enfermar en la población adulta mayor; sin embargo el 75% tienen menos de 50 años en los países en vías de desarrollo.³

    Se ha citado por mucho tiempo que el género es un factor predisponente de la tuberculosis, más hombres que mujeres son notificados con esta, pero pocos estudios, se han realizado para establecer si esto es debido a desigualdades de género. De acuerdo con los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2003 hubo 1.7 hombres con TB bacilífera, por cada mujer, lo que significa que existió un 60% más de pacientes masculinos enfermos que féminas. Para explicar este fenómeno se citan factores biológicos y de género. En las mujeres la prevalencia total es más baja y el aumento con la edad es menos marcado que en los hombres, alcanzan su nivel máximo a los 40 -50 años y de los hombres aumentan al menos hasta 60 años.

    En los países pobres, la tuberculosis es una causa importante de defunción entre las mujeres en edad de procrear, y se estima que ocasiona más muertes en ese grupo que todas las causas de defunción materna. A las mujeres, en comparación con los varones, es menos probable que se les realice la prueba de la tuberculosis y reciban el tratamiento oportuno. Asimismo, tienen menos probabilidades de desarrollar la infección.

    Existen numerosos obstáculos para que las mujeres accedan a los servicios de salud. Las mujeres a menudo no pueden salir de su hogar o su trabajo, y es posible que necesiten permiso de la familia para acudir a un dispensario o pagar un tratamiento. Además, con frecuencia acaban soportando la carga de las tareas domésticas y de su propia enfermedad.

    Como podemos ver los factores de género están relacionados con aspectos sociales y culturales, que determinan las diferencias entre hombres y mujeres, debido a los diferentes modelos de interactuar con la sociedad (después de la adolescencia se ubican a los hombres con mayor riesgo de infección y de enfermar por la TB al ser más propensos a participar en actividades sociales, a ingerir bebidas alcohólicas en grupos, etc. Otros autores afirman que existen factores biológicos que diferencian mujeres y hombres donde de alguna forma las mujeres podrían estar protegidas de la TB, por las hormonas sexuales. ⁴

    En Europa y en América del Norte, durante el pico de incidencia de Tuberculosis, a principio del pasado siglo, se observaba la enfermedad en adultos jóvenes. Con mucha frecuencia la tasa en el sexo masculino se mantenía elevada en todas las edades, pero en el femenino tendía a aumentar rápidamente después de la edad reproductiva, las mujeres desarrollaban, a menudo TB pulmonar, después del embarazo, también en nuestros días se puede observar un aumento en las cifras de TB en las féminas porque están cada vez más insertadas en las actividades sociales, ocupan puestos de trabajo en diferentes labores, aumentó el número de mujeres que fuman y beben sobre todo en nuestro país.⁵

    En el estudio predominaron los casos procedentes de la zona rural (Tabla 2) con un 55.17%, lo cual no coincide con la bibliografía consultada; quizás esto pueda estar dado a que pertenecemos a una provincia donde la mayor labor que se desarrolla es agrícola predominando este tipo de vida y existen extensas áreas rurales. No obstante no es despreciable que un 43.1% proceda de zonas urbanas, facilitando los contagios interhumanos mediante la aglomeración, hacinamiento, y por la facilidad y rapidez de dispersión de los diseminadores de bacilos. También de forma indirecta, al disminuir las condiciones de resistencia del organismo frente al germen.

Tabla 2. Distribución según lugar de procedencia

    La tuberculosis se configuró como la más típica de las enfermedades sociales porque en ella los diversos factores socioeconómicos actúan en forma directa, en este aspecto desempeñan gran importancia la vivienda, alimentación, trabajo, urbanismo, economía, colectividades humanas, escuela, ejército, guerras e higiene.⁶

    El crecimiento demográfico de la población es un factor que está condicionando un incremento del número absoluto de casos pues condiciona mayores situaciones de hacinamiento y dificultades económicas, lo que facilita la transmisión y el aumento de casos.⁷

    Se estima que la población mundial se duplicará en los próximos 30 años, siempre a expensas, fundamentalmente, de los países más pobres. Además, este factor adquiere aún más importancia si se observa como una de las características que tienen en común los 23 países que soportan el 80% de la carga de casos de TB a nivel mundial; es la de ser países muy poblados y la gran mayoría de ellos con escasos recursos económicos.⁸

    Por su parte, la inmigración y el fenómeno de los movimientos migratorios internos masivos sí que está dificultando el control de esta enfermedad, convirtiéndose en un problema para los países más ricos y recrudeciendo la situación en los países pobres. Los inmigrantes reproducen en el país de destino la misma situación endémica que tienen en sus países de origen y esta situación la mantienen aún dos y tres generaciones después de haberse establecido en el nuevo país, ya que aquí tienden a vivir en comunidades más o menos cerradas, con su misma gente, sus mismos valores culturales y muy parecidas condiciones de vida. Además, la gran mayoría de ellos viven en una situación de mayor o menor marginalidad, lo que conlleva a dificultar el acceso al sistema sanitario y a la posible detección y tratamiento de casos.⁹

    En nuestro país la migración no constituye un problema significativo como los descritos en otras investigaciones internacionales, pero no debemos dejar de vigilar la entrada de casos enfermos por el turismo y los estudiantes extranjeros donde la mayoría procede de países tercer mundistas con alta incidencia de la enfermedad.

Tabla 3. Distribución según los factores de riesgo

    Con relación a los factores de riesgo (Tabla 3) que predominaron en los pacientes estudiados fueron la ingestión de bebidas alcohólicas y los contactos de casos con baciloscopia positiva con un 68.96 y 39.65 % respectivamente. Es necesario además resaltar que dos trabajadores de salud desarrollaron la enfermedad hecho poco frecuente en nuestro medio y que requiere de una vigilancia estricta y búsqueda de posibles causas que llevaron a estos resultados. No dejamos de mostrar dentro de la variable, el VIH-SIDA por ser un indicador de mucha importancia a nivel mundial y aunque no es un indicador que está incidiendo sobre el país hasta el momento no debemos descuidar la estrecha asociación que existe entre estas dos enfermedades.⁶

    Con relación a la ingestión de bebidas alcohólicas, el estudio coincide con otros investigadores dado por el impacto biopsicosocial que tiene la ingestión de esta y aún más en la provincia que tiene un índice importante de alcoholismo. Por el alcoholismo se puede llegar a una degradación moral ante la sociedad, pérdida del rendimiento laboral, trastornos sexuales, pérdida de la higiene personal y descuido de los hábitos higiénico sanitarios. Es por ello que debemos prestarle especial atención a esta problemática que exige ayuda diferenciada por parte de un equipo de salud mental para identificar otros factores de riesgo asociado a los mismos y su posterior control. ¹⁰

    Se ha demostrado que en el alcoholismo hay una severa inhibición de la actividad de los macrófagos en la mucosa respiratoria, descuidando los mecanismos defensivos del organismo. ¹¹

    En Cuba la relación que existe entre los pacientes con tuberculosis y el etilismo es muy fuerte; es por ello que se están tomando medidas a nivel de ambos programas para disminuir esta problemática. Es importante conocer que por esta adicción pueden haber largos períodos de ayuna que llevan al paciente a la anemia y a la desnutrición donde hay asociación de varios factores de riesgo por lo que el mismo aumenta. ¹²

    Actualmente se suele decir que un individuo tiene un Combe positivo cuando existe una relación íntima con el enfermo. Otros estudios han obtenido altos porcientos de enfermos en contacto íntimo con pacientes BK positivos. El segundo factor es la existencia de predisposición familiar a padecer tuberculosis o de enfermedades transmitidas genéticamente que pueden favorecer el desarrollo de la TB, se han demostrado que alteraciones en ciertos genes disminuyen la resistencia frente al bacilo tuberculoso, lo cual es trasmitido a la descendencia. ¹³

    Esta es la forma de trasmisión más importante para la tuberculosis, es por ello que las primeras medidas para romper la cadena epidemiológica del bacilo es evitar, controlar y tratar los contactos de casos bacilíferos, por ello en Cuba se instauró dentro del programa de control nacional el tratar a los individuos que fueran contacto de casos positivos y evaluarlos periódicamente por 2 años.

    En la tabla 4 se apreció que 25 de los casos (43.1%) se diagnosticaron como TB pulmonar BK positivo, seguido de los BAAR negativos con 21 casos, y dentro de las tuberculosis extrapulmonares (12 para un 20.69 %) solo fueron diagnosticadas pleuresías tuberculosas por lo que no se representó en una tabla como inicialmente se pretendía en el estudio.

Tabla 4. Formas clínicas de los casos de tuberculosis notificados

    En la mayor parte de los casos su diagnóstico fue al examinar el directo de las muestras de esputo siendo esta forma de presentación la más importante en la cadena de trasmisión.

    Se sabe que para tener buenos resultados en los indicadores operacionales sobre el programa de control de la tuberculosis, se debe diagnosticar más del 80% de los casos como BK positivos en áreas de salud de la atención primaria y no en los centros hospitalarios.¹⁴

    Hasta el año 1993 se notificaban solamente los casos de TB pulmonar confirmados microbiológicamente así como por biopsia y necropsia. Los casos con diagnóstico basados en la clínica, radiología y epidemiología se consideraban fuera del programa y recibían tratamiento específico pero no se notificaban. En mayo de 1994 se introdujo la definición de pulmonar BAAR - considerándose tributario de tratamiento y notificación.¹⁵

    En la tabla 5 se recogen los casos según su categoría, predominando los casos nuevos con 54 para un 93.1 %; estos son resultados alentadores aunque no debemos confiarnos pues las recaídas ya alcanzan un 6.9 %; este dato refleja que la mayoría de los pacientes con tuberculosis toman su tratamiento completo, uno de los requisitos fundamentales evitar la aparición de recaídas y abandonos de tratamiento.

Tabla 5. Categoría de casos notificados

    Las recaídas suponen la reaparición de la enfermedad clínica, y de cultivos positivos significativos en un paciente que había sido alta por curación. Su frecuencia, incluso bajo una quimioterapia correcta, oscila entre el 0 y el 3%, y en general se manifiesta en los primeros 5 años posquimioterapia. Viene originada por bacilos persistentes que escaparon a la actuación de los fármacos. Un solo cultivo aislado no presupone recidiva y se considera como bacilo de escape. ¹⁶

    En las recidivas es obligado considerar dos situaciones muy diferentes: a) si la quimioterapia anterior fue correcta y bien cumplimentada, al no haberse provocado una selección de mutantes resistentes, no se ha desarrollado resistencia adquirida a los fármacos antes administrados, y la conducta terapéutica a seguir es la reinstauración de la misma durante un tiempo de 9-12 meses. Deben efectuarse pruebas de sensibilidad y una estricta supervisión de su cumplimiento, y b) cuando la quimioterapia inicial fue incorrecta debe instaurarse un retratamiento con tres fármacos nunca administrados, a la espera de las pruebas de sensibilidad.¹⁷

Tabla 6. Métodos de diagnóstico de los casos de tuberculosis notificados

    Con respecto al método diagnóstico relacionado en la tabla 6, predominó la definición por método radiológico con 33 para un 56.9 % (integra tanto a los BK negativos como los extrapulmonares) seguido del examen directo (BAAR positivo) con 25 para un 43.1%, forma esta de presentación la más importante en la cadena de trasmisión pues son los pacientes expectoradores de bacilos responsables de la trasmisión de la enfermedad en la comunidad. Por cultivo no se llegó a demostrar el bacilo en los casos negativos al directo; lo que es una debilidad del programa pues no siempre se llega a cultivar la totalidad de las muestras, siendo este el diagnóstico de oro en la tuberculosis por ser un método de concentración, permitiendo hacer diagnóstico aún en pacientes con poca población bacilar. Los casos BAAR negativos y extrapulmonares cerrados son de menor riesgo en la trasmisión de la enfermedad. Nuestros resultados no coinciden con otros trabajos realizados en otras provincias como Matanzas, Habana y Santiago de Cuba; puede que se deba a que la investigación solo incorpora casos ingresados en el hospital y que han pasado por una comisión para evaluar este tipo de pacientes que solo se pueden definir por la clínica, la epidemiología, los hallazgos radiológicos y en ocasiones inmunológicos.¹⁸

    El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se realiza a través del estudio bacteriológico (baciloscopia y cultivo) que es el principal método para confirmar estos casos (más del 90%) con especificidad del 100% en laboratorios de buena calidad. Tres muestras de baciloscopia diagnostican el 80% de casos que eliminan bacilos y expectoran; tres muestras más dos cultivos confirman más del 90%. Las muestras pueden obtenerse mediante el hisopado laríngeo, la inducción de esputo por nebulización, el lavado broncoalveolar, la biopsia bronquial o transbronquial. La radiología y la reacción tuberculina son exámenes muy sensibles pero de poca especificidad. El estudio de biopsia se hace en casos especiales.¹⁹

Conclusiones

    El número de casos de tuberculosis diagnosticados en el ámbito hospitalario es uno de los indicadores que debe disminuir al aplicar adecuadamente las medidas de control de la enfermedad. En el estudio realizado aportaron más los grupos etáreos entre 45 y 65 años y el sexo masculino, gran parte procedió de zonas rurales.

    La ingestión de bebidas alcohólicas fue el factor de riesgo que predominó y la mayoría de los casos fueron tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva; predominaron los casos nuevos.

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