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Introdução

    A insuficiência cardíaca (IC) é uma das causas mais predominantes de morbi e mortalidade no mundo inteiro, onde expressa níveis de prevalência e incidência cada vez maiores com o avanço crescente da idade¹. A IC, no Brasil é a primeira causa dentre as doenças cardíacas de internação hospitalar pelo o Sistema Único de Saúde (SUS), com pacientes maiores de 65 anos, com isso aumentando os custos com medicamentos e hospitalização².

    A Sociedade Brasileira de Cardiologia, ainda que os progressos nas áreas científicas e tecnológicas e de melhores condições socioeconômicas contribuíram e possibilitaram o aumento da longevidade tanto da população geral quanto a dos cardiopatas, mesmo assim tem-se registrado um crescimento da incidência de insuficiência cardíaca no Brasil e no mundo. No Brasil, ainda não se tem estudos epidemiológicos que envolvam a incidência de IC, mas, conforme estudos de outros países. Presumi-se que até 6,4 milhões de brasileiros sofram de algum tipo de IC. A insuficiência cardíaca é a principal causa de internação no SUS, com pessoas acima dos 60 anos de vida. Isso chega a corresponder a 30% das internações que estão relacionadas com o sistema cardiovascular, gerando assim um custo anual de 200 milhões de reais^2-3.

    A insuficiência cardíaca isquêmica é caracterizada como fração de ejeção > 40%, com desequilíbrios multifocais na movimentação da parede que sucedem de doenças arteriais coronárias⁴.

    Conforme a fisiopatologia da cardiopatia isquêmica. Existem dois processos que estão acarretados, são eles: a demanda e a oferta de oxigênio pelo músculo cardíaco. A isquemia miocárdica ocorre quando existe uma desarmonia na demanda e na oferta de oxigênio. Ocorrem duas condições que alteram a oferta de oxigênio para o miocárdio: a isquemia e a hipoxemia⁵.

    A cardiopatia isquêmica é em sua grande maioria dos casos, resultado de uma arteriosclerose das artérias coronárias. Essa por vez se desenvolve quando a demanda do fluxo sanguíneo é insuficiente para atender as necessidades do coração⁶.

    A arteriosclerose é originada de uma lesão inicial no endotélio, que esta causa modificação na camada mais interna do vaso e evolui no sentido do estreitamento lumial. A etiologia da lesão inicial não é bem conhecida, porém fatores de risco foram identificados e apresentam estarem associados e um risco aumentando de formação a lesão aterosclerótica. Esses fatores incluem: tabagismo, hipertensão, diabetes, hipercolesterol, obesidade, fator genético, estresse e sedentarismo⁷.

    A dispneia e a fadiga no decorrer do exercício, compõem os principais sintomas clínicos da insuficiência cardíaca, levando os pacientes a interromperem o esforço físico precocemente. Esses sintomas são devido a uma complexa sucessão fisiopatológica do problema ventricular e assim gerando uma redução do aporte de oxigênio aos tecidos⁸.

    Atualmente existem vários instrumentos têm sido usados para a verificação da intensidade da dispnéia, onde esses instrumentos incluem métodos de entrevistas, questionários auto-aplicativos e as escalas visuais e numéricas. Ambos são utilizados com objetivos clínicos e de pesquisa, e também para estudos epidemiológicos⁹.

    A escala de Gunnar Borg é o instrumento mais frequente empregado para avaliar a percepção subjetiva de esforço. Esta integra um apontador de intensidade de esforço que tem alcançado crescente popularidade no âmbito da prescrição de exercício para populações especiais e populações saudáveis¹⁰. Ela foi criada, de inicio, para a percepção do grau de esforço,que é realizado durante o exercício. No inicio quando criada era descrita com uma pontuação entre 6 e 20, atualmente é utilizada na forma modificada com escores entre 0 e 10. Essa escala possibilita uma relação entre a intensidade dos sintomas classificados em categorias e uma graduação numérica, desenhada para guardar proporcionalmente com a intensidade de esforço¹¹.

    A reabilitação cardíaca é explicada pela Organização Mundial de Saúde como: o agrupamento de atividades necessárias para proporcionar o paciente cardiopata uma condição social, física e mental tão melhor quanto possível, para que possa lhe permitir retornar a sua vida à comunidade com seus próprios esforços, da maneira mais normal possível¹².

    Algumas décadas atrás a prescrição de atividade física era contra-indicada para pessoas portadoras de insuficiência cardíaca por se ter ideia de uma piora na função cardíaca. Mas que no final da década de 70 foi sugerido benefícios e segurança para o treinamento físico com portadores de disfunção ventricular, e com estudos posteriores foi confirmado. E em 1990 foram observados melhora do poder aeróbico e dos sintomas da insuficiência cardíaca com os exercícios físicos⁸.

    O presente estudo tem como objetivo verificar através de uma revisão de literatura o nível de esforço durante a reabilitação cardíaca de pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica utilizando a Escala Modificada de Borg.

Metodologia

    A revisão integrativa é uma metodologia de revisão mais ampla, que tem como eixo fundamental unir e recapitular os estudos já existentes em relação á um determinado conteúdo, concluindo a partir dos resultados encontrados em cada um dos estudos, tendo finalidade de verificar problemáticas iguais ou similares. Os estudos inseridos permitem ao leitor uma avaliação através de seu próprio conhecimento, pois são analisados sistematicamente diante de seus materiais, métodos e objetivos¹³.

    Para a produção deste estudo foi realizado um levantamento bibliográfico nas publicações das bases de dados SCIELO Brasil (Scientific Electronic Library Online), BIREME e LILACS (literatura latino-americana e do Caribe em ciências da saúde). No qual, foram utilizados os seguintes descritores: insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica e teste de esforço.

    Os artigos foram analisados no período de março de 2013 a abril de 2014, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: artigos disponíveis na integra; artigos publicados em inglês, português e espanhol; publicações no período de 2010 a 2013; artigos científicos que utilizem a escala de Borg no protocolo e artigos que tenham pacientes com insuficiência cárdica isquêmica. Os critérios de exclusão utilizados foram: pesquisa de revisão de literatura; artigos repetidos; artigos que não possuíam texto completo; artigos que demonstram opinião dos autores e artigos publicados fora do período de análise. Quando o titulo e o resumo não era explicado, o artigo era lido na íntegra uma vez que estudos importantes não fossem excluídos da revisão.

    Foi elaborado um quadro para a organização da analise dos artigos, contendo tais itens: Autor (ano), Título do Artigo, Objetivo, Tamanho da Amostra e Descrição do Gênero.

Resultados e discussão

    Conforme a estratégia definida, a pesquisa resultou em quatorze artigos, e, diante o objetivo de estudo e os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados apenas cinco artigos. Os nove artigos restantes abordavam outros tipos específicos de insuficiência cardíaca, o que não se adequavam ao perfil necessário para esta pesquisa. A quantidade de participantes dos estudos selecionados variaram entre 21 pacientes a 214 pacientes. Quanto ao gênero, o número de prevalência do sexo masculino é bem mais significativo em relação ao sexo feminino, no total foram 262 homens e 77 mulheres, no entanto em um dos estudos os pesquisadores optaram pela a presença do sexo masculino, por conta que poderia existir perda no seguimento da amostra e prejudicar a conclusão do estudo no prazo previsto.

    Dos cinco estudos analisados quatro foram realizados no Brasil e somente um em Colômbia. A tabela abaixo mostra as principais variáveis observadas.

    Vale ressaltar que dos cinco artigos selecionados apenas um abordava a temática especifica sobre o objetivo do presente estudo. Os demais artigos analisados citavam a escala de Borg em seus protocolos de Reabilitação Cardíaca e possuíam pacientes com Insuficiência Cardíaca Isquêmica, no entanto eram abordados outros tipos de etiologia de Insuficiência como: chagásica, hipertensiva, dilatada alcoólica, idiopática, periparto, viral e familiar.

    Os programas de reabilitação cardíaca foram criados com o intuito de proporcionar aos pacientes após a alta hospitalar, terem a oportunidade de voltar as suas atividades diárias normais, tendo uma ênfase para a prática do exercício físico, desde que acompanhada por ações educacionais que estejam voltadas para a mudança dos hábitos de vida^19-20-21.

    Pacientes com cardiopatia isquêmica com fração de ejeção menor que 40% em ventrículo esquerdo, mostra que ao inicio da reabilitação 62,1%, 133 pacientes, se encontrava em grau dois na escala Modificada de Borg e ao final da reabilitação 72,2%, 155 pacientes, estava em grau 3 da escala. Os pacientes do estudo foram separados em dois grupos em relação à escala de Borg, o grupo A possuíam pacientes que estavam no grau 1 e 2 da tabela e o grupo B estava em grau 3 e 4. Onde no inicio o grupo A possuía 136 pacientes e o grupo B 78. E que ao final da reabilitação cardíaca o grupo A tinha apenas 31 pacientes e o B 183¹⁸.

    Com base nos dados obtidos no estudo¹⁸, é obervado uma melhora no nível de esforço dos pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica em ambos os grupos e consequente aumento no tamanho da amostra como um todo.

    No estudo que usa um tratamento com um tipo de fonte de energia para a contração muscular (creatinina), em seus grupos não encontrou resultados satisfatórios. Onde possuíam um grupo medicado e um grupo placebo, foi verificado que a percepção de esforço não diferiu estatisticamente entre os grupos. Onde resalta que apesar após a suplementação ter ocorrido um aumento na força muscular e que só pode ser benéfico em atividades de longa duração¹⁶.

    A escala modificada de Borg foi utilizada como critério de inclusão dos pacientes. Onde só participariam do estudo aqueles que apresentaram exaustão máxima, ou seja, escore 10¹⁵.

    Em dois estudos abordados nesta pesquisa, ambos utilizaram a escala Modificada de Borg, para verificar o nível de esforço durante o Teste de Caminhada de 6 minutos^16-17. Este é um teste reconhecido mundialmente e é submáximo, mas existe uma correlação entre a distância percorrida e o consumo de oxigênio ²².

    O aumento ou redução da intensidade nos exercícios de reabilitação cardíaca dependem essencialmente da escala de Borg, frequência cardíaca e a tolerância do paciente. A intensidade só deve ser aumentada quando for identificada uma diminuição da sensação de cansaço na escala de Borg ²³.

    A escala de Borg possui uma maneira fácil de aplicar e não envolve nenhum tipo de custos adicionais para realização de estudos, sendo assim uma vantagem nos protocolos de reabilitação cardíaca¹⁴.

    A Diretriz que foi publicada em 2009, que fala sobre a importância de se investigar os sintomas no decorrer das atividades do dia-a-dia com pacientes que tenham insuficiência cardíaca^2-14.

Considerações finais

    Esta pesquisa de revisão permitiu identificar um crescente interesse sobre a avaliação do esforço na insuficiência cardíaca, tendo base em várias estratégias usadas para assim caracterizá-la, avaliá-la e inseri-las em condições mais amplas em terapêuticas de reabilitação.

    A percepção da avaliação do esforço em pacientes com insuficiência cardíaca abrange o estudo de um quadro clínico associado à sua gênese e expressão. Atribuía-se a fadiga na insuficiência cardíaca à baixa perfusão muscular. Atualmente encontramos pesquisas que investem na identificação de alterações estruturais e funcionais da musculatura esquelética, além da baixa perfusão, que possam contribuir para o sintoma de fadiga ao exercício. O maior desafio das pesquisas científica é encontrar intervenções capazes de auxiliar os pacientes com insuficiência cardíaca a evoluir com os sintomas que parecem ser frequentes, intenso. Diminuindo assim os sintomas indesejáveis importantes na qualidade de vida de cada um.

    Muitos estudos nos falam sobre a evolução clínica de pacientes com insuficiência cardíaca junto ao esforço, mas esses dados surgem como informações secundárias em estudos que têm outros objetivos, o que indica uma grande necessidade de formular estudos empíricos e originais voltados para a finalidade de investigar a evolução destes pacientes com insuficiência cardíaca.

    A integração dos resultados frente às características do esforço dos cardiopatas analisados nos estudos desta revisão, é decorrente da diversidade dos instrumentos de avaliação que se encontra no meio científico. Talvez seja interessante estabelecer novos protocolos e instrumentos de avaliação de esforço. Com isso, além de oferecer os resultados relativos à intensidade de esforço, irá também orientar as pesquisas primárias futuras.

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