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Ações de enfermagem na
manutenção Acciones de enfermería en el mantenimiento de la integridad de la piel de recién nacido |
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*Acadêmica de Enfermagem, Unimontes, Montes Claros-MG **Professora Assistente do departamento de Enfermagem da Unimontes, Montes Claros-MG (Brasil) |
Carla Alaíde Machado Ruas* Fernanda Danielly Alves Pereira* Heluar Pimentel Lopes Pires* Ingrid Rodrigues* Luciana Barbosa Pereira** Rosiane Teixeira Gonçalves* Clara de Cássia Versiani** |
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Resumo Introdução: Os recém-nascidos (RNs), em geral, possuem uma pele fina e delicada. A manutenção da integridade da pele do RN durante o tratamento e internação torna-se um desafio para a equipe de saúde envolvida em seu cuidado, tendo em vista a variedade de procedimentos realizados, que levam a quebra da barreira de proteção cutânea. A enfermagem tem papel de destaque na manutenção da integridade cutânea dos RNs, por exercer o cuidado de modo mais freqüente e continuado. Objetivo: Identificar ações de cuidado voltadas para promoção da integridade da pele do RN, uma vez que o enfermeiro participa ativamente e seu cuidado contribui para o bem estar do mesmo. Método: Estudo bibliográfico, utilizando as bases de dados eletrônicas LILACS, BDENF, MEDLINE e SciELO. Foram encontrados 35 artigos selecionados no período de 2004 a 2012, usou-se como critério de inclusão os artigos com texto completo e em português, desses, 22 tinham maior relevância para o estudo. Resultados: O estudo possibilitou a compreensão de que o processo de cuidado e preservação da pele quanto ao surgimento de lesões no RN é constante e singular. Em decorrência das particularidades e maior suscetibilidade da pele, procedimentos de rotina como banho, mudança de decúbito, manutenção de acesso venoso, higiene oral, troca de curativos e troca de fraldas constituem fatores de risco lesões. O enfermeiro deve estar ciente de que a lesão de pele é algo que pode implicar em infecção cruzada, maior permanência hospitalar, maior complexidade de atendimento tornando-se um componente crítico na assistência de enfermagem. Conclusão: Constatou-se que apesar do empenho da equipe de enfermagem em oferecer uma assistência com o menor risco para o RN, manter a integridade da pele dos neonatos é uma realidade enfrentada por estes profissionais, devendo fazer parte de seu cotidiano reconhecê-las e preveni-las. Unitermos: Pele. Recém-nascido. Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.
Recepção: 28/04/2014 - Aceitação: 27/07/2014.
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 197, Octubre de 2014. http://www.efdeportes.com/ |
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Introdução
A pele é o maior órgão do corpo, constituindo cerca de 13% da superfície corporal do ser humano ao nascer, sendo uma importante barreira física, que confere proteção ao indivíduo (Fontenele; Cardoso, 2011). Apresenta múltiplas funções como: sensibilidade para dor, pressão, calor e frio; a termorregulação por meio da vasoconstrição, vasodilatação e sudorese; excreção de eletrólitos e água; metabolismo, como a síntese de vitamina D para a formação óssea e produção da imagem corporal, já que detalha a aparência do sujeito (Fernandes; Machado; Oliveira, 2011). Este órgão é composto por duas estruturas principais: externamente pela epiderme, um epitélio pavimentoso estratificado, no qual ocorre a queratinização por volta da 17ª semana de gestação; e abaixo dela está a derme, formada por tecido conjuntivo denso, contendo vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e células inflamatórias (TAMEZ; SILVA, 2009).
A pele do recém-nascido (RN) apresenta algumas peculiaridades, sendo mais fina (40% a 60% em relação a do adulto) e mais propensa a lesões (SOUSA et al., 2011). Além disso, é menos pilosa, apresenta menor coesão entre a epiderme e a derme e a proporção entre a área da superfície corpórea e o peso são de até cinco vezes a do adulto. Devido a essas características, há maior risco de absorção percutânea de substâncias, infecções e lesões (BRASIL, 2012). Com isso, as lesões de pele predispõem o RN ao risco de adquirir infecções, podendo ainda causar sequela e cicatrizes irreversíveis, sendo necessária uma constante avaliação e intervenções de enfermagem no cuidado da pele do RN, para a prevenção de lesões e, desta maneira, permitir que a pele do bebê permaneça com suas funções normais (Fontenele; Cardoso, 2011).
A qualidade da assistência de enfermagem prestada ao RN hospitalizado é imprescindível e determinante na evolução clínica deste paciente, sendo primordial uma equipe de enfermagem preparada para atuar neste cenário. As especificidades dos cuidados em unidades neonatais tornam o atendimento mais complexo, justificando a necessidade de planejamento da assistência de enfermagem para atender a demanda do serviço (FONTENELE; CARDOSO, 2011).
O cuidado com a pele do RN é uma preocupação constante dos profissionais que trabalham em unidades de cuidado neonatal sendo este iniciado logo após o nascimento, com a finalidade de manter uma temperatura corporal ideal, dentre outras funções e contribuir significativamente para uma adaptação bem sucedida do RN a este novo ambiente fora do útero materno (ADRIANO et al., 2009). É importante que o enfermeiro conheça as características anatômicas e fisiológicas da pele do RN, além de saber caracterizar e descrever as lesões detectadas para prescrição da conduta certa para cuidado (FONTENELE; CARDOSO, 2011).
Manter a integridade da pele do RN de alto risco constitui um desafio devido há variedade de procedimentos realizados o que, muitas vezes, leva a quebra da barreira cutânea. Assim, o presente estudo tem por objetivo identificar ações de cuidado voltadas para promoção da integridade da pele do RN, uma vez que o enfermeiro participa ativamente e seu cuidado e pode contribuir para o seu bem estar do RN.
Método
Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, realizado em bases de dados eletrônicas. A coleta de dados foi realizada durante os meses de outubro e novembro de 2013, fazendo um vasto levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), consultados através do site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e Biblioteca Científica Eletrônica Online (SciELO). Para o estudo dos artigos científicos, utilizamos três descritores relacionados: Pele, Recém-Nascido e Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Foram encontrados 35 artigos, prevalecendo como critério de inclusão texto completo e em português, sendo 22 artigos selecionados por apresentarem uma maior relevância para a temática em estudo. A escolha do tema levou em conta o objetivo fundamental de identificar os cuidados voltados para a promoção da integridade da pele do RN.
Resultados e discussão
Em decorrência das particularidades e maior suscetibilidade da pele do RN, procedimentos de rotina como banho, mudança de decúbito, manutenção de acesso venoso, troca de curativos e troca de fraldas constituem fatores de risco lesões. A ocorrência de lesão na pele do RN é um evento bastante comum, tanto naquele sadio, que recebe alta hospitalar em tempo adequado, quanto na pele do que necessita de internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) ou Unidade se Cuidados Intermediários (UCI) (FONTENELE; CARDOSO, 2011). A Enfermagem, como responsável por estes procedimentos, tem um papel fundamental no manuseio do neonato e na proteção da integridade de sua pele, colaborando de forma significativa para a preservação da principal função deste órgão, a de proteger os tecidos e a si próprio (SOUSA et al., 2011).
A avaliação da pele é mais facilmente realizada durante o banho, entretanto, os cuidados com a pele do neonato não devem ser restritos ao banho diário, mas devem estar presentes em qualquer procedimento de Enfermagem. Como não é o enfermeiro que normalmente dá o banho na criança, ele deve observar a pele do RN e solicitar as informações dos técnicos de enfermagem (FERNANDES; TORRES, 2008).
As lesões mais frequentes nos neonatos são: hematomas de tonalidade arroxeada sem processo infeccioso (devido a punções venosas); escoriações, que são lesões traumáticas, com perda superficial da epiderme, motivo de grande preocupação, pois podem evoluir para quadros infecciosos graves e de difícil controle terapêutico; equimoses que se caracterizam por manchas arroxeadas e que, às vezes, causam apreensão e dúvidas nos pais devido à sua coloração, dependendo principalmente de sua extensão; pústulas que são lesões de conteúdo purulento, indicativo de infecções (FONTENELE e CARDOSO, 2011).
Muito relevantes são as dermatites por uso de fraldas que favorecem a contaminação por Cândida albicans (FONTENELE; CARDOSO, 2011). Para prevenção as nádegas do recém-nascido podem ser lavadas cada vez que o bebê urinar ou evacuar (BECK et al., 2004).
A ocorrência de úlceras por pressão (UP) em neonatos é um dado preocupante. Essa lesão decorre da pressão constante exercida sobre um determinado ponto do corpo, ocluindo vasos e capilares, ocasionando isquemia e morte celular (PAIVA, 2007). Os RNs hospitalizados em UTIN apresentam incidência de UP mais elevada do que em outras unidades de internação hospitalar, devido a vários fatores de risco associados como mobilidade prejudicada, edema, infecção e anemia. Além disso, no RN, o risco agrava-se por conta da pobreza de tecido subcutâneo e muscular e da sensibilidade de sua pele. Dessa forma, esses RNs merecem um cuidado atencioso por parte do enfermeiro que deve estimular a mudança de decúbito e o uso de medidas preventivas, como a hidratação adequada da pele (ADRIANO et al., 2009).
Diante disso, a literatura aponta alguns cuidados básicos de enfermagem voltados para esse tema, que podem ser reunidos em cinco grandes áreas citadas abaixo e discutidas a seguir (ADRIANO et al., 2009).
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Cuidados com o banho;
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Cuidados com o cordão umbilical;
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Cuidado com a pele para procedimentos invasivos;
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Cuidados com o uso de emolientes;
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Prevenção de infecções e lesões de pele.
O primeiro banho deve ser adiado. Banhos frequentes podem ressecar a pele e irritá-la, principalmente se associados ao uso de antissépticos (GAÍVA; GOMES, 2009). Deve-se evitar o banho diário com sabonetes, alternando-se banhos somente com água e banhos com água e sabonetes suaves de pH neutro. E nos recém-nascidos pré-termos somente com água morna e algodão (CUNHA; PROCIANOY, 2006). A prática do banho diário altera o pH da pele, não permitindo a formação do manto ácido, o que facilita a colonização bacteriana (ADRIANO, 2009).
Em relação aos neonatos com menos de 1,5kg recomenda-se a utilização de água esterilizada morna, pois esta não altera a flora da pele e remove os fluidos corporais. Realmente a prática do banho diário é discutida na literatura, ponderando-se risco e benefício, uma vez que pode ser mais prejudicial que útil por alterar a flora bacteriana normal da pele, devendo essa rotina ser decidida individualmente (HOCKENBERRY et al., 2006). O que há padronizado é em relação ao não uso de sabonetes alcalinos e outros produtos que venham a ressecar a pele do RN (TAMEZ; SILVA, 2009).
Se o RN inspira cuidados em uso de oxigênio, seja por ventilação mecânica ou outro tipo de aporte, a atenção deve ser redobrada. A manipulação, por mais cuidadosa que seja principalmente um banho, pode causar instabilidade no bebê, levando a uma alteração do padrão respiratório, da temperatura corporal ou da saturação de oxigênio, agravando, assim, seu estado de saúde. Indiscutivelmente, a adoção de um protocolo favorece a melhoria na assistência destes neonatos (SOUSA et al., 2011).
Vale salientar que o banho do recém-nascido gera ansiedade e medo aos pais e familiares envolvidos em seu cuidado. A equipe de enfermagem será essencial nesta etapa da vida do bebê e de seus familiares, pois poderá orientar a mãe e a família quanto à técnica e produtos de higiene que poderão ser utilizados no banho, cuidados com cordão umbilical e a temperatura adequada da água. Todos esses itens são importantes para proporcionar ao bebê um momento prazeroso e aconchegante (BECK et al., 2004).
O processo de mumificação e queda do coto umbilical geralmente ocorre entre 5 e 10 dias depois do nascimento (BECK et al., 2004). Nesse período, o cuidado adequado com o coto umbilical pode evitar complicações para o recém-nascido como tétano, onfalite ou sepse. Embora em nossa rotina haja a recomendação de se usar o álcool a 70% até o processo final de cicatrização da área do coto umbilical, em estudo que verificou os cuidados com cordão umbilical em 10 países, foi descoberto que manter o cordão umbilical limpo é tão eficaz e seguro quanto usar antibióticos ou antissépticos (BECK et al., 2004).
Segundo Brasil (2012) quanto ao produto a ser utilizado o uso de antissépticos ou antimicrobianos parece ser de pouco valor na ausência de surto infeccioso na unidade de internação, a clorexidina mostrou-se ser eficaz na redução da colonização e infecção do coto, porém retarda a mumificação. Enquanto o álcool a 70% acelera a mumificação, mas não interfere na colonização.
No estudo de Souza et al (2011) o acesso venoso foi apontado pela equipe de enfermagem como o principal foco de atenção no cuidado com a pele do bebê. Os discursos evidenciaram o cuidado para a manutenção dos acessos venosos, uso de material para fixação do cateter, além da preocupação com a ocorrência de infecção por esta via, já que acarretaria complicações para o RN, agravando seu estado e o tempo de internação.
A preservação da punção venosa é necessária por seu uso constante, para administração dos medicamentos, hidratação, e até mesmo para a coleta de material para exame laboratorial, contribuindo para uma recuperação mais rápida da criança. Como a rede venosa do RN é frágil, deve-se estar atento para não perder o acesso, evitando expor a pele do bebê a mais um procedimento invasivo e traumático. A fixação do cateter venoso é importante para prevenir seu deslocamento fácil e permitir uma boa visualização do local (TAMEZ; SILVA, 2009). Quanto ao material usado para esta fixação, citam-se o esparadrapo comum e o micropore, além de curativos transparentes, que permitem maior observação das características do acesso venoso. A utilização de soluções para remover esses adesivos deve ser restrita, pois causam ressecamento e são facilmente absorvidos pela pele. Quando se fizer necessário utilizá-los devem ser removidos com água (ADRIANO, 2009).
No cuidado com a pele em procedimentos invasivos, se faz necessário o uso de álcool a 70%, contudo, o seu uso inadequado pode causar lesões iatrogênicas na pele, incluindo queimaduras severas que podem causar despigmentação da pele, hipotermia, perda de água excessiva, sepse, e falha renal, causando, adicionalmente, dor e estresse e afetando a maturação do tecido cerebral. O Polivinilpirrolidona (PVPI) pode ser absorvido pela pele, permanecendo na corrente sanguínea por muito tempo, podendo causar hipotireoidismo, não sendo, portanto recomendado como antisséptico o período neonatal. Para essa função recomenda-se a clorexidina a 0,5% que reduz o risco de colonização por cateter periférico. A clorexidina a 0,5% isolada é a mais segura entre todos os antissépticos (ADRIANO et al., 2009).
O uso de emolientes, como óleos a base de petrolato, girassol e canola têm aumentado nas rotinas de UTIN. Recomenda-se a aplicação de emolientes na pele do RN pré-termo, abaixo de 33 semanas, duas vezes ao dia nas primeiras duas semanas de vida, principalmente quando o recém-nascido encontra-se em uso de calor radiante e incubadora. O uso de emolientes a base de petrolato, óleo, cera mineral e lanolina diminui a desidratação da pele e reduz os riscos de infecção (ADRIANO et al., 2009).
Um ponto importante a ser observado na prevenção de infecções que podem ser desencadeadas por lesões de pele no RN é a lavagem das mãos dos profissionais. As mãos devem ser lavadas antes e após todo e qualquer procedimento e ao entrar na UTIN. Porém, a adesão a essa prática por parte dos profissionais de saúde é um desafio para a equipe de controle de infecção de cada hospital (SANTOS et al., 2009) e devem ser implementados esforços com o objetivo de incentivar estes profissionais a aderirem à prática de higienização das mãos. A simples utilização de água e sabão reduz a população microbiana presente nas mãos, interrompendo a cadeia de transmissão de doenças. O RN assistido na UTIN é mais predisposto à infecção que qualquer outro paciente, principalmente se for prematuro, cujo organismo não tem sistema de defesa eficaz (HARADA; RÊGO, 2005).
A higienização básica das mãos com água e sabão visa remover a maioria dos microrganismos da flora transitória, células descamativas, suor, sujidade, oleosidades e outros fluidos, prevenindo o aumento dos índices de infecções transmitidas por contato manual direto entre RNs na UTIN (BRAYER et al., 2004). Um ponto importante a ser observado na eficácia da prática de higienização das mãos é o tempo gasto e a técnica utilizada, a freqüência e o produto usado na lavagem, que podem conduzir ao ressecamento, rachaduras, dermatites e outras lesões, aumentando a probabilidade de colonização das mãos por patógenos potenciais e elevando, por conseqüência, o risco de infecção cruzada no ambiente hospitalar (ADRIANO et al., 2009).
Segundo Souza et al (2011) além da higienização das mãos é importante o uso adequado de Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs), a limpeza e desinfecção dos equipamentos e estratégias para a diminuição da perda de água e calor do RN, o que contribui para a sua estabilidade cutânea. Destaca-se ainda a necessidade de se buscar a qualidade dos recursos materiais utilizados no cuidado neonatal, que, aliado a capacitação dos recursos humanos, é essencial para o bom funcionamento de qualquer instituição ou serviço e para a prevenção e redução de complicações na pele do RN.
Portanto, o processo de cuidado da pele e a prevenção de lesões cutâneas no RN é uma ação de cuidado de enfermagem constante e singular. O enfermeiro deve estar ciente de que, independentemente da IG do RN, do tipo, de sua localização e do fator desencadeante, a lesão de pele é algo que pode implicar em infecção cruzada, maior permanência hospitalar, maior complexidade de atendimento e consequente potencialização das alterações na saúde do neonato, tornando-se um componente crítico na assistência de enfermagem (FONTENELE; CARDOSO, 2011).
Considerações finais
Diante do exposto verificamos que a manutenção da integridade da pele do RN é essencial para o seu processo de recuperação e para o desempenho de suas funções. O enfermeiro exerce um papel fundamental na prevenção de lesões de pele e na redução dos riscos de infecções associados a essas lesões, sendo suas atribuições: avaliar a pele do RN, desenvolver plano de cuidados para necessidades individuais do RN, cuidados com o banho, com a pele para procedimentos invasivos e uso adequado de emolientes. Além disso, deve participar diretamente de medidas de controle ambientais voltadas para a termoregulação e hidratação desse RN. Assim, o cuidado com a pele do RN deve ser prioritário e continuo, tanto no âmbito hospitalar como em sua residência, e cabe ao enfermeiro orientar os pais sobre os cuidados que eles devem ter para manter a integridade da pele do RN.
Referências
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ADRIANO, LSM; FREIRE, I.LS; PINTO JTJM. Cuidados intensivos com a pele do recém-nascido pré-termo. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.1, n.11, p.173-180, mar. 2009.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. Ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
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BRAYER, C et al. Neonatal accidental burn by isopropyl alcohol. Arquives de Pediatrie, v. 11, n. 8, p. 932-35, ago. 2004.
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CUNHA, M. L. C.; PROCIANOY, R. S. Banho e colonização da pele do pré- termo. Revista Gaúcha de Enfermagem, v.27, n.2, jun.2006, p.203-8.
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FERNANDES, Juliana Dumêt; MACHADO, Maria Cecília Rivitti; OLIVEIRA, Zilda Najjar. Prevenção e cuidados com a pele da criança e do recém-nascido. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 86, n. 1, fev. 2011.
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FERNANDES, N. C. S; TORRES, G.V. Incidência e fatores de risco de úlceras de pressão em pacientes de unidade de terapia intensiva. Revista Ciência, Cuidado e Saúde, v. 7, n. 03, p. 304-310, jul. set. 2008.
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FONTENELE, Fernanda Cavalcante; CARDOSO, Maria Vera Lúcia Moreira Leitão. Lesões de pele em recém-nascidos no ambiente hospitalar: tipo, tamanho e área afetada. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 45, n. 1, mar. 2011.
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GAÍVA; MAM, GOMES MMF. Cuidado do Neonato: uma abordagem de enfermagem. Goiânia: AB; 2009.
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HARADA; MJCS, RÊGO RC. Manual de terapia intravenosa em pediatria. São Paulo: Ellu; 2005. p. 49-114.
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HOCKENBERRY; MJ, WINKELSTEIN W. WONG. Fundamentos de enfermagem pediátrica. 7. ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier; 2006.
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SANTOS RRR, CARDOSO MVLML, SILVA GRFS, LÚCIOIML. Aplicação de manual educativo sobre a pele do recém-nascido com estudantes de enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. v.9, n. 3, fev. 2009, p. 759-71.
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SOUSA et al. O cuidado de enfermagem com a pele do recém-nascido na unidade de terapia intensiva neonatal. Revista de pesquisa: cuidado é fundamental, dez. 2011.
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TAMEZ, Raquel Nascimento; SILVA, Maria Jones Pantoja. Enfermagem na UTI Neonatal: assistência ao Recém-nascido de Alto Risco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 261p.
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