Força muscular e funcionalidade: aspectos de uma avaliação global do paciente com artrite reumatóide Fuerza muscular y funcionalidad: aspectos de una evaluación global del paciente con artritis reumatoide
	*Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC **Professores Doutores do Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC (Brasil)	Aline Rosso Lehnhard* alinelehnhard@gmail.com Monique da Silva Gevaerd** moniquegevaerd@yahoo.com.br Noé Gomes Borges Júnior** noe.borges@udesc.br Susana Cristina Domenech** scdomenech@gmail.com
	Resumo           A Artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune, crônica e sistêmica que tem como principal característica a inflamação nas articulações sinoviais. O objetivo desse estudo foi abordar a literatura atualizada sobre a artrite reumatoide e a importância de uma avaliação de força global e funcionalidade dos pacientes. Para isso foi realizado um estudo qualitativo de cunho exploratório, realizando buscas nas bases de dados Medline, ISI Web of Science e Google Scholar, utilizando basicamente os descritores “Arthritis, Rheumatoid", “Muscle Strength”, e “Functionality” e seus correspondentes em língua portuguesa. Foram selecionados os artigos para uma leitura analítica para que fosse feito o levantamento das informações mais relevantes, as quais foram organizadas neste artigo. Sendo a AR uma doença que afeta múltiplas articulações, e tem entre suas principais queixas a dor e a perda de mobilidade articular, destaca-se a relevância de avaliar os déficits de força muscular global podem estar ocorrendo nesse paciente, e também como isso afeta sua capacidade funcional em realizar atividades de vida diária. Com esses dados disponíveis, um diagnóstico mais preciso, e um tratamento mais adequado às necessidades individuais poderão ser realizados por profissionais da área da saúde.           Unitermos: Artrite reumatoide. Força muscular. Funcionalidade.   Recepção: 14/06/2014 – Aceitação: 25/09/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 197, Octubre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória, crônica, de origem autoimune e etiologia desconhecida, que causa danos ao sistema musculoesquelético de forma progressiva. A AR é uma doença que afeta de 1 a 1,5 % da população mundial, sendo mais freqüente na população adulta. A maior parte dos pacientes que desenvolvem a AR são mulheres na pós-menopausa, sendo que a incidência da doença continua aumentando até, pelo menos, a sétima década de vida (Goronzy e Weyand, 2005; Plasqui, 2008).

    Os danos no tecido musculoesquelético causados pela infamação ocasionada pela AR, interferem diretamente na geração de força, já que quando a inflamação se perpetua ela traz destruição dos tecidos, cartilagens, tendões e até ossos, ocasionando a deformação da articulação, que acarreta a perda de mobilidade e conseqüente perda de força muscular (Da Silva et al., 2003).

    Diversos estudos relatam o impacto negativo da AR sobre a capacidade funcional e qualidade de vida do paciente (Louzada Júnior, 2007; Rome et al., 2009; Corbacho e Dapueto, 2010). A inflamação característica da AR pode causar dor, deformidades articulares, alterações musculares, perda de peso, sensação de fadiga, entre outros, e em conseqüência desses fatores, surge a disfunção física que pode ocasionar problemas na execução das atividades de vida diária (Rome et al., 2009).

    Tratando então de uma doença crônica sistêmica, que pode afetar qualquer articulação do corpo humano, faz-se necessário o conhecimento amplo dos acometimentos trazidos por essa doença que acarreta impactos físicos e funcionais. O objetivo desse estudo foi abordar a literatura atualizada sobre a artrite reumatoide e a importância de uma avaliação de força global e funcionalidade dos pacientes.

Métodos

    O estudo foi de caráter qualitativo de cunho exploratório, para saber o que atualmente se está pesquisando a respeito da força muscular global e da funcionalidade em pessoas com AR.

    Foram realizadas buscas em bases de dados como Medline, ISI Web of Science e Google Scholar, utilizando os descritores "Arthritis, Rheumatoid", “Muscle strength”, e “Functionality”, e também os mesmos termos em língua portuguesa.

    A coleta e análise do tema foram realizadas entre dezembro de 2013 à janeiro de 2014. A partir dos objetivos foram selecionados os artigos para uma leitura analítica para que fosse feito o levantamento das informações mais relevantes, as quais foram organizadas neste artigo.

Artrite reumatoide, força muscular e funcionalidade

    A AR é uma doença crônica, autoimune e inflamatória que afeta primariamente as articulações sinoviais e cuja causa é ainda pouco conhecida (Araújo, 2000). O desenvolvimento de sinovite, lesão articular e comprometimento funcional são as principais características da AR. Os dois maiores componentes relacionados ao dano articular são: degradação cartilaginosa e destruição óssea, sendo que a destruição cartilaginosa apresenta maior associação com a incapacidade física (Aletaha, Funovits e Smolen, 2011).

    Adicionalmente, sabe-se que o sistema imunológico do corpo exerce um importante papel na inflamação e nos danos das articulações. Alguma disfunção nesse sistema acaba por atacar as próprias articulações e alguns órgãos do corpo. As células do sistema imunológico transferem-se da corrente sanguínea para os tecidos das articulações e causam a inflamação. O líquido sinovial que então contém células inflamatórias fica acumulado nas articulações, o que vem a produzir muitas substâncias nocivas que podem causar dano às articulações (Araújo, 2000).

    O diagnóstico da AR pode, inicialmente, ser confundido, devido a sua progressão lenta e a sua semelhança clínica com outras doenças articulares. Dessa forma, o estabelecimento do diagnóstico definitivo e da atividade da doença deve estar fundamentado na avaliação da dor e do edema articular, na perda funcional, na quantificação da proteína C reativa, do fator reumatoide, da velocidade de hemossedimentação, entre outros (Sokka et al., 2003). Para tanto, existem exames laboratoriais, radiológicos além de escalas e questionários específicos para o diagnóstico clínico da AR.

    De acordo com o American College of Rheumatology (ACR-1987), existem sete critérios a serem analisados na avaliação do paciente para determinar o diagnóstico de AR no paciente são necessários quatro desses sete critérios. No entanto, pacientes que apresentam apenas dois ou três critérios não estão excluídos da possibilidade da doença.

    Os relatos dos pacientes com AR normalmente são semelhantes, com queixas de articulações quentes, inchadas, sensíveis, freqüentemente vermelhas e doloridas, além de difíceis para movimentar. Os efeitos da AR podem variar de paciente para paciente. Em relação a inflamação, em alguns casos, a doença pode ser amena, embora aconteçam períodos de atividade, com surtos agudos (piora da inflamação), já em outros, a doença é continuadamente ativa e progride ao longo do tempo (Araújo, 2000).

    Por se tratar de uma doença crônica, as células do sistema imunológico que entram na membrana sinovial perpetuam essa inflamação e são capazes de causar danos teciduais. Se esta inflamação persistir ou não responder bem ao tratamento pode ocorrer destruição dos tecidos circunvizinhos, como a cartilagem, os ossos, os tendões e os ligamentos. São esses efeitos deletérios que geram deformação e incapacidade funcional da articulação, que pode ser permanente (Silva et al., 2013).

    Dentre as perdas causadas pela AR, destacamos aqui a sarcopenia reumatoide. A sarcopenia, termo utilizado para a perda de massa muscular, também é vista em indivíduos com AR, e por isso é denominada sarcopenia reumatoide. Em alguns casos de AR ocorrem distúrbios no sistema nervoso central, e isso pode vir a causar alterações no tônus muscular (Teixeira, Filippin e Xavier, 2012). Em pesquisa realizada, (Bearne, Hurley e Scott, 1998) foi avaliada a contração voluntária máxima do músculo quadríceps e o senso de posicionamento da articulação de pessoas com AR, em comparação com indivíduos saudáveis, resultando na confirmação que os pacientes com AR apresentam fraqueza considerável do músculo quadríceps além de diminuição da propriocepção.

    A FM é uma qualidade física que tem sua manifestação desencadeada por uma união de fatores, sendo eles estruturais, neurais, hormonais e psicológicos (Badillo e Ayestaran, 2004). Do ponto de vista estrutural, a força é determinada pelo número de pontes cruzadas de miosina que interagem com os filamentos de actina, pelo número de sarcômeros, pelo comprimento, tipo e posicionamento das fibras, entre outros fatores (Hamil e Knutzen, 1999).

    Estudos mostram alguns mecanismos que afetam a FM, como o estado nutricional, a perda de peso, um acidente vascular cerebral, a diabete mellitus, doenças cardíacas, doenças pulmonares crônicas, e também o desenvolvimento de processo inflamatório desencadeado por doenças (Stenholm et al., 2012). Além dos já citados, o avanço da idade também é responsável por redução na produção de FM, em função da sarcopenia (Barbosa et al., 2006).

    O termo força muscular (FM) é descrito como a habilidade de um determinado músculo em produzir ou resistir a uma força. Esta valência é considerada como necessária e imprescindível para a realização da maioria das atividades de vida diária, porém ela pode sofrer declínio ao longo dos anos. A FM pode ser classificada em três modos: força isométrica, força isocinética, força isotônica. A força isométrica é aquela em que o tamanho do músculo se mantém constante, diferente da força isocinética e isotônica que são executadas através de movimentos musculares (Brown e Weir, 2003).

    Para a avaliação da força isométrica, uma variedade de instrumentos têm sido usados, como tensiômetros de cabo, aferidores de tensão, e dinamômetros isocinéticos (com velocidade ajustada em zero). A maior parte desses instrumentos tem como semelhança o médio/baixo custo para aquisição, além da interface digital, que permitem o cálculo de outras variáveis além da força máxima (Haff et al., 1997).

    O dinamômetro isométrico, é a medida que envolve o emprego de força sobre um objeto imóvel (Soares et al., 2012). Este tipo de equipamento mostra o pico de força produzido por determinado grupo muscular. Por ser normalmente um instrumento portátil, ele permite avaliar diversos segmentos corporais, onde o músculo se contrai (com duração de 04 a 05 segundos) enquanto empurra contra o dinamômetro, sendo esta uma forma prática e válida de quantificação dessa valência física (Carroll et al., 2013).

    A avaliação de FM por meio de testes isométricos tem sua principal vantagem na facilidade de aplicação, o que acarreta em uma coleta de dados mais confortável e menos exaustiva para o avaliado. Alguns fatores devem ser considerados antes e durante a aplicação de um protocolo com o dinamômetro portátil para que haja fidedignidade nos dados. Esta afirmação refere-se à análise do ângulo da articulação ao se executar o teste, o intervalo de descanso entre as repetições consecutivas, o número de repetições executadas, a duração da contração e o intervalo de tempo sobre o qual a força ou o torque é calculada (Brown e Weir, 2003).

    A literatura disponível indica que o período de contração de até cinco (05) segundos é o suficiente para desenvolver o pico de força isométrica máxima (Brown e Weir, 2003). Já em relação freqüência protocolo de aplicação, os autores sugerem que a média de três (03) tentativas é o método mais indicado, pois tem baixo risco de causar fadiga, e aumenta a precisão da mensuração.

    Dentre os estudos que avaliam FM por meio de testes isométricos, destacam-se aqueles direcionados para a análise da FPM (Parkkila et al., 2005; Goodson et al., 2007; Formsma, Van Der Sluis e Dijkstra, 2008; Escott et al., 2010; Waljee e Chung, 2012). A medida de FPM em pessoas com AR vem sendo avaliada há algum tempo, e a relação desta com aspectos da doença (dano articular das mãos) aparecem desde a década de 90 na literatura (Van Der Heijde et al., 1991).

    A FPM máxima está associada também com a habilidade para realizar as atividades de vida diária e tem relação implícita com autonomia funcional e qualidade de vida (Nybo et al., 2001). A importância desse teste fica evidente, pois uma das principais causas de incapacidade em pacientes com AR está relacionada à perda da força. De forma que, em comparação com indivíduos saudáveis, os pacientes com AR apresentam uma redução significativa da FPM (Helliwell e Jackson, 1994).

    Para a mensuração da FPM podem ser utilizados diversos tipos de equipamentos. Dentre os principais estão os seguintes tipos de dinamômetros: hidráulicos, pneumáticos e extensiométricos. De maneira que o dinamômetro hidráulico Jamar® é considerado instrumento de referência para essa avaliação, sendo o mais utilizado na prática clínica e nas pesquisas (Roberts et al., 2011).

    Mais especificamente, para a busca de artigos que relacionassem força muscular global e funcionalidade, foi realizado um levantamento em duas bases de dados (ELSEVIER e PUBMED), utilizando os termos relativos a Força Muscular e a Funcionalidade. A partir desta busca, foram encontrados 159 artigos, sendo que por análise qualitativa dos mesmos, apenas um (01) documento avaliou a força muscular de forma global, por meio do teste de 1 repetição máxima (1RM), de 3 grupos musculares, inferiores e superiores e realizou uma relação com a função como objetivo secundário (Strasser et al., 2011).

    Capacidade Funcional é a habilidade não só física, mas também mental de sustentar uma rotina de vida independente e autônoma (Santos et al., 2007). Desta forma, a funcionalidade está relacionada com a capacidade de execução de tarefas diárias para a higiene, alimentação, locomoção, entre outras. Por outro lado, a incapacidade funcional refere-se a uma restrição ou dificuldade acentuada na realização de uma atividade diária (Borges, 2006).

    Andreotti e Okuma (1999) defendem que quando uma pessoa torna-se dependente de outros nas suas ações diárias, esta tem sua expectativa de vida ativa reduzida por uma saúde precária. Com o aumento da expectativa de vida e com o desenvolvimento de doenças crônicas, a mensuração das habilidades funcionais tem se tornado cada vez mais importante na prática clínica .

    O American College of Rheumatology (1992), aborda critérios que estabelecem quatro (04) classes funcionais para a AR: A classe funcional I é definida como capacidade completa para realizar atividades comuns da vida diária (cuidado pessoal, trabalho e lazer); a classe II engloba a capacidade para realizar cuidados pessoais e trabalho, com limitação para atividades de lazer e esporte; a classe III engloba a capacidade para realizar os cuidados pessoais com limitação para os aspectos de trabalho e lazer; e por fim, na classe IV existe limitação para todas as atividades usuais, inclusive cuidados pessoais e alimentação.

    Embora os estudos apresentem diferentes formas de avaliação do estado funcional, a maioria deles são subjetivos (Hakkinen et al., 2005; Sokka e Pincus, 2005), porém estes instrumentos em forma de questionário ainda são os mais utilizados para a avaliação da função em pessoas com AR, por englobar atividades gerais da vida cotidiana do paciente, que ficariam impossibilitadas de serem coletadas por instrumentos objetivos. Dentre eles, existem alguns protocolos para a avaliação da funcionalidade, específicos para pessoas que tenham AR, sendo que o mais utilizado em trabalhos acadêmicos é o Health Assessment Questionnaire (HAQ). Este questionário foi desenvolvido na década de 80 (Fries, 1992) e ainda hoje é bastante utilizado na avaliação funcional dessa população (Sokka et al., 2007; Corbacho e Dapueto, 2010).

    O HAQ full (como é denominada a versão completa) é um questionário autoadministrável que objetiva avaliar o estado geral da saúde com questões a respeito de cinco (05) seções específicas (deficiência, desconforto, toxicidade da droga, custos da doença, morte) por meio do relato do paciente sobre atividades de vida diária, identificando assim o grau de funcionalidade (Fries, 1992; Bruce e Fries, 2003). O questionário possui validação na língua portuguesa (Ferraz et al., 1990) e é quase imprescindível sua utilização em ensaios clínicos que tem como amostra pessoas com AR (Corbacho e Dapueto, 2010).

    Porém, por se tratar de um material muito extenso para aplicação, utiliza-se mais rotineiramente a versão curta do instrumento, conhecido de HAQ-DI - Health Assessment Questionnaire Disability Index (Bruce e Fries, 2003). A versão curta é formada de vinte (20) questões que são subdivididas nas oito (08) categorias descritas a seguir: vestir-se, levantar-se, comer, caminhar; realizar higiene pessoal, alcançar, preensão, outras atividades usuais.

    Por sua característica global, é aceitável que a partir dos resultados encontrados na aplicação do HAQ sejam estabelecidos programas de intervenção clínica mais adequados às necessidades particulares do paciente. Isto porque, valores elevados do HAQ sugerem tratamento com terapia mais agressiva que combine medicamentos, seguindo os protocolos internacionais, a fim de reduzir o prejuízo estrutural e conservar a função (Corbacho e Dapueto, 2010).

    Alguns estudos ainda trazem as associações entre valores elevados de incapacidade funcional com características específicas, como o sexo feminino, maior duração da doença, alta atividade da doença e fator reumatoide (FR) positivo. Além disso, essas limitações identificadas pelo HAQ, em mulheres com AR, apresentam correlações com a força de preensão manual, onde uma pior performance na funcionalidade estaria ligada a menores valores de força (Oken et al., 2008).

    Por ser uma doença sem diagnóstico rápido e preciso, a confirmação da presença da AR permanece tardia . Porém, percebe-se que há uma relação direta entre o menor tempo de diagnóstico, com a menor prevalência de estados funcionais incapacitantes. Observa-se também que quanto maior o tempo de doença, maior a ocorrência de comprometimento funcional (Louzada Júnior, 2007).

Considerações finais

    Pelo exposto, fica notável a importância de uma avaliação ampla e integral do paciente com AR. No caso contemplado nesse artigo, exaltasse que a avaliação da força muscular global e da funcionalidade possibilitará que sejam conhecidos, de forma mais detalhada, os níveis de comprometimentos dessas variáveis e como as duas se relacionam. E dessa forma sejam estabelecidos tratamentos fisioterápicos e físicos mais adequados ao quadro do paciente, melhorando a reabilitação funcional, e reduzindo assim o impacto da doença sobre os acometidos.

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