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Introdução

    A postura é definida como o conjunto das posições das diferentes articulações do corpo num dado momento (1). A postura correta é a posição na qual um mínimo de estresse é aplicado em cada articulação, como resultado, os ligamentos, cápsulas e tônus muscular são capazes de suportar o corpo ereto, permitindo sua permanência em uma mesma posição por longos períodos, sem desconforto ou qualquer tipo de dor. Na postura padrão, a coluna vertebral apresenta curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores permanecem em alinhamento ideal para a sustentação do peso (2).

    Na infância, o equilíbrio entre as estruturas articulares está sujeito às modificações devido ao período de crescimento e às adaptações corporais aos hábitos de vida diários (2,3,4). É de extrema importância o período de desenvolvimento corporal que ocorre durante a infância e adolescência, pois, é nesta fase que muitos problemas posturais são originados. A obesidade nas crianças interfere diretamente na composição corporal durante a vida adulta, pois nesse período ocorre desenvolvimento das células adiposas, afetando diretamente as alterações posturais durante toda a vida do indivíduo (5,6). Atualmente, observa-se um aumento significativo na incidência de problemas posturais nas crianças no mundo, sendo as causas mais comuns, a má postura durante as aulas, o uso incorreto de mochila escolar, a utilização de calçados inadequados, o sedentarismo e a obesidade (2,5).

    Um dos fatores mais importantes relacionados às alterações posturais em crianças e adolescentes é o excesso de peso (7). Nas últimas décadas, os índices de sobrepeso e obesidade infantil têm crescido rapidamente, de forma preocupante (6). Sabe-se que a obesidade promove sobrecarrega nas estruturas articulares em função do desgaste sofrido ao longo do tempo (5,6).

    O aumento da incidência de sobrepeso entre as crianças está relacionado aos hábitos alimentares pouco saudáveis e estilo de vida menos ativo, em que predominam atividades como jogar videogame e assistir televisão (6,8,9). Hábitos incorretos neste período favorecem a aquisição de posturas inadequadas que podem resultar em sérios prejuízos na saúde atual e futura desses indivíduos (6,8). De acordo com relatos da Organização Mundial da Saúde (OMS), a prevalência de obesidade infantil tem crescido em torno de 10 a 40% na maioria dos países europeus nos últimos 10 anos. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), até o ano de 2009, a prevalência de obesidade infantil no país era de 33,5%. Em algumas regiões do Brasil a prevalência de sobrepeso e obesidade já ultrapassa esse número, principalmente em populações economicamente mais favorecidas (10,11,12).

    O desequilíbrio corporal é uma alteração que acompanha o excesso do peso corporal. O equilíbrio corporal é vista como uma integração sensório-motora que garante a manutenção da postura. O aumento da massa corporal provoca modificações do centro de gravidade do indivíduo, alterando a postura, gerando desconforto e desgaste físico (5).

    Considerando as alterações posturais na infância como um dos fatores que predispõem a condições degenerativas da coluna vertebral na vida adulta, torna-se necessário estabelecer mecanismos biomecânicos e comportamentais de forma precoce para que possa ocorrer uma intervenção preventiva nessa fase da vida (4,6,9).

    Desta forma, o objetivo do estudo foi avaliar a incidência de alterações posturais entre crianças e adolescentes obesas e não obesas de uma escola na cidade de Divinópolis-MG.

Metodologia

    O estudo foi realizado em uma escola pública na cidade de Divinópolis-MG, onde os estudantes apresentavam idades entre 11 e 15 anos, de ambos os sexos. Os estudantes levaram um termo de consentimento livre e esclarecido para casa, o qual deveria ser assinado pelos pais. Os alunos que apresentaram o termo assinado foram avaliados.

    Foram realizadas avaliações do peso corporal e da altura para o cálculo do índice de massa corpórea (IMC). Os alunos foram pesados com uma balança digital (marca CARMI) e a altura foi mensurada com o auxílio de uma fita métrica. O valor do IMC foi comparado com os valores empregados pelo National Center for Health Statistics (NCHS) para definir o estado nutricional dos estudantes. A classificação do estado nutricional foi feita conforme recomendação da OMS para baixo peso (abaixo do percentil 5), eutrófico (entre o percentil 5 e 85), sobrepeso (percentil acima de 85 até 95) e obesidade (percentil acima de 95).

    As avaliações das alterações posturais foram realizadas pelos pesquisadores nas visões: anterior, posterior e lateral, com o auxílio de uma ficha de avaliação elaborada pelos autores. Na visão anterior foram avaliados os seguintes segmentos corporais: cabeça (protrusão, retração, inclinação lateral para direita e esquerda, rotação da mandíbula para direita ou esquerda), ombro (elevação ou rotação do ombro direito ou esquerdo), cotovelo (triângulo de Talles direito e esquerdo, normal ou alterado), cristas ilíacas (elevação do lado direito ou esquerdo), joelhos (valgo ou varo), pés (pronados ou supinados) e dedos dos pés (fletidos ou estendidos). Na visão lateral foram avaliados: ombro (protrusão do esquerdo ou direito), cotovelo (direito e esquerdo fletido ou recurvatum), coluna vertebral (retificações, hiperlordose cervical, hipercifose torácica, hiperlordose lombar) e joelhos (flexum, recurvatum). Na visão posterior foram avaliadas: escápula (alada ou elevação da escápula esquerda ou direita) e coluna vertebral (escoliose em S, torácica, lombar e toracolombar à direta e esquerda). Também foi avaliada a posição pélvica (retroversão ou anteroversão) e o encurtamento dos músculos reto femoral e isquiostibiais. Para avaliação da posição pélvica foi utilizado à comparação da posição da espinha ilíaca ântero-superior e a espinha ilíaca póstero-inferior.

    Foram realizados dois testes de encurtamentos musculares: o teste de isquiostibiais e o teste do reto femoral. O teste de encurtamento dos músculos isquiostibiais foi realizado com o estudante em decúbito dorsal, com o quadril fletido, formando um ângulo de 90º com a superfície e a extensão passiva do joelho. O teste foi considerado normal quando a elevação da perna alcançou 80º a 90º sem dor (17). O encurtamento do reto femoral foi verificado com o estudante em decúbito dorsal, com uma perna apoiada na maca, formando um ângulo de 90º e a outra perna pendente para fora da maca. É solicitado ao estudante que segure e tracione o joelho fletido da perna apoiada até a região do tórax. O teste é considerado positivo quando o joelho pendente faz um ângulo menor quem 90º (17).

    A análise estatística dos dados foi realizada utilizando o programa Graphpad prism 5. As análises das médias entre os diferentes grupos foram realizadas pelo teste One-Way ANOVA, seguido do Post-hoc de Tukey, considerando o nível de significância de p<0,05. Os resultados foram expressos em média ± desvio padrão da média (SDM).

Resultados

    Foram avaliados 89 estudantes, sendo 27 do gênero masculino e 62 do gênero feminino, com idade média de 12,48 ± 1,45. A média do peso corporal foi de 46,67 ± 10,37, sendo que o peso variou entre 78,7 e 26,2 kg. Foram classificados 62 estudantes dentro do peso normal, 12 com baixo peso, 10 com sobrepeso e 4 com obesidade, como demonstrado na tabela 1.

Tabela 1. A classificação do estado nutricional das crianças e adolescentes de acordo com as recomendações da OMS

    No total foram encontradas 1283 alterações posturais sendo a média por pessoa de 14,57, o maior número de alterações foi de 24 e o menor de 6 (Tabela 2). As alterações posturais mais encontradas foram: escápula esquerda alada, encurtamento muscular dos isquiotibiais e reto femoral esquerdo e direito e elevação do ombro esquerdo. As alterações menos encontradas foram: rotação de mandíbula para a esquerda, cotovelo recurvatum, joelho flexum, escoliose torácica à direita.

    A análise da média de alterações posturais pelo grupo nutricional demonstrou que não existe alterações estatisticamente diferentes entre os grupos, mas o grupo de obesos apresentou uma maior tendência às alterações posturais que os outros grupos (Tabela 2).

Tabela 2. Média de alterações posturais por grupo nutricional das crianças e adolescentes

    Ao analisar as alterações posturais presentes entre as crianças e adolescentes foi observado maior número de alterações nos segmentos corporais: ombro, hiperlordose cervical e lombar, hipercifose torácica e escápula e não foi observada diferença significativa nos segmentos corporais: cabeça, joelho, cotovelo, crista ilíaca, pés, dedos, pelve, encurtamento de reto femoral e isquiostibiais (Tabela 3 e 4).

Tabela 3. Alterações posturais encontradas entre as crianças e adolescentes nos grupos nutricionais

Tabela 4. Testes de encurtamentos musculares entre as crianças e adolescentes nos grupos nutricionais

    As alterações posturais encontradas na cabeça foram à inclinação lateral da cabeça, presente em quase todos os estudantes avaliados, estando mais presente no lado direito (44 alunos) que do lado esquerdo (33 alunos). A protrusão da cabeça foi encontrada em 19 alunos, enquanto que a rotação da mandíbula e a retração foram identificadas apenas em 3 e 4 alunos, respectivamente.

    Nos membros superiores foram observadas protrusão do ombro direito em 42 estudantes e no ombro esquerdo em 43 estudantes. A elevação do ombro foi significativamente maior nos grupos com baixo peso e sobrepeso, sendo mais freqüente no ombro esquerdo do grupo com baixo peso e do ombro direito no grupo com sobrepeso. As escápulas aladas foram encontradas em 47 estudantes do lado direito e 62 estudantes do lado esquerdo. As escápulas elevadas foram observadas em 22 estudantes do lado direito e 11 estudantes do lado esquerdo. Na articulação do cotovelo foi observada flexão em 50 estudantes no lado direito e em 49 estudantes no lado esquerdo. A presença do triângulo de Talles em 35 estudantes no lado esquerdo e 36 no lado direito. O cotovelo recurvatum foi observado apenas em dois estudantes.

    Nos membros inferiores foram observadas elevações na crista ilíaca esquerda em 38 estudantes, joelho valgo em 40 estudantes, joelho varo em 10 estudantes, joelho recurvatum em 44 e flexum em 2 estudantes. O pé supinado foi encontrado em 42,6 % dos adolescentes avaliados e o pé pronado em 21,3%. Foram observados dedos dos pés fletidos em 20 estudantes e dedos dos pés estendidos em 8 estudantes. Os resultados demonstraram maior encurtamento muscular de reto femoral e isquiostibiais entre as crianças e adolescentes com sobrepeso e obesas (p<0.05).

    As alterações posturais mais encontradas na coluna vertebral foram às retificações cervicais (40 alunos), escoliose em S (26 alunos) e retificação torácica (20 alunos). Ao analisar a diferença entre as médias de alterações posturais na coluna vertebral dos grupos nutricionais foi observado maior número das alterações: hiperlordose cervical, hipercifose torácica e hiperlordose lombar no grupo de estudantes obesos em comparação com os outros grupos.

Discussão

    A prevalência de sobrepeso e obesidade entre as crianças e adolescentes tem crescido significativamente nos últimos anos no Brasil e os dados do presente estudo corroboraram com essa estimativa. Em um estudo realizado em Fortaleza (18) onde foram avaliadas 1158 adolescentes, entre 10 e 19 anos foi observado uma incidência de 19,5% de sobrepeso e obesidade, valor ligeiramente superior ao encontrado nessa pesquisa (16,8%).

    No presente estudo não foi observada diferença significativa na média de alterações posturais na população obesa, mas foi observada uma tendência maior de protrusão da cabeça entre as crianças e adolescentes obesas. Em outros estudos também foi identificada relação entre alterações na cabeça nessa população (9, 20).

    Dentre as alterações avaliadas no ombro foi identificada diferença significativa na elevação e protrusão do ombro entre os grupos com baixo peso e sobrepeso. As alterações encontradas no ombro das estudantes estão provavelmente relacionadas com o uso da mochila (9,19,21). Foi observada também uma maior incidência de escápula alada entre os grupos de baixo peso e estróficos. Os estudos justificam tal achado com o enfraquecimento dos músculos serrátil e rombóide em pessoas sedentárias (22).

    Foi observada também uma maior incidência de joelho valgo e recurvatum entre as crianças e adolescentes obesas, esses dados corroboram com estudos que associam obesidade a esse tipo de alteração (9). Na população de crianças obesas as maiores alterações posturais encontradas em diversos estudos foi o valgismo no joelho. Essas modificações estão sendo atribuídas às alterações ao redor da pelve que causam rotação interna dos quadris e demandam ajustes nos segmentos inferiores (3,7,9,14).

    Na avaliação da coluna vertebral também foi evidenciado maior incidência de hiperlordose cervical, hipercifose torácica e hiperlordose lombar no grupo de crianças e adolescentes obesas em comparação com o grupo controle. Estudos recentes demonstram que as principais alterações posturais na população infantil são: a hipercifose torácica, a escoliose toracolombar e a hiperlordose lombar (2,13). Apesar de encontrar na população de obesos as alterações de membros inferiores como, a anteversão pélvica associada à rotação interna dos quadris, joelhos valgos e pés planos, a obesidade também pode ocasionar alterações na coluna vertebral. Tais alterações estão intimamente associadas às queixas freqüentes de dores crônicas na coluna vertebral dos obesos. Com isso, os obesos tendem a realizar ajustes posturais a fim de acomodar o excesso de peso e evitar o desconforto decorrente da fadiga muscular localizada, tornando o aumento na lordose lombar outra alteração comum nessa população. Existem mecanismos compensatórios que ocasionam o aumento da cifose dorsal, que por sua vez, causam a hiperlordose cervical e anteriorização da cabeça (3,7,9,15,16).

    Apesar dos resultados não demonstrarem diferença significativa na média de alterações posturais entre os grupos nutricionais, o grupo de crianças e adolescentes obesos demonstrou maior tendência de alterações posturais, como a protrusão da cabeça, o joelho valgo e recurvatum, além do encurtamento de isquiostibiais e reto femoral. Quando se analisa os encurtamento muscular é importante notar que esse promove diminuição do comprimento das fibras musculares, a qual pode resultar em uma redução da flexibilidade e da força muscular, causando dor e aumento do risco de lesões (23). Por sua vez a flexibilidade é uma capacidade motora fundamental na realização das tarefas rotineiras e os estudos mostram uma relação entre a obesidade e uma menor flexibilidade, inclusive em crianças (24, 25), logo, a prevenção dos encurtamentos musculares promove uma melhor qualidade de vida e menores alterações em adolescentes e adultos (25).

Conclusão

    As alterações posturais são comuns entre os adolescentes devido à fase do estirão de crescimento, sendo que, na população de adolescentes obesos são mais propensas às alterações na coluna vertebral e nos membros inferiores. Com isso, a identificação e prevenção dessas alterações são importantes na promoção de uma vida mais saudável.

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