Abordagem fisioterapêutica no traumatismo crânio encefálico.  Um relato de experiência do estágio supervisionado Abordaje fisioterapéutico en el traumatismo cráneo encefálico. Un relato de experiencia en la residencia Physiotherapeutic approach in traumatic brain injury. A case report
	Departamento de Morfologia Instituto de Ciências Biológicas Universidade Federal do Amazonas (Brasil)	Thamilla Kamila de Souza Silva | Caroline Villar Marroso Nádia Gomes Batista dos Santos | Luciana da Silva Brito Jarbas Pereira de Paula | Elder Nascimento Pereira Guilherme Peixoto Tinoco Áreas | Fernando Zanela da Silva Arêas eldernasc@hotmail.com
	Resumo           O traumatismo crânio-encefálico é uma agressão ao cérebro causada por uma força física externa, resultando no comprometimento das habilidades cognitivas ou funcionamento físico. O tratamento do TCE envolve vários componentes, sendo fundamental a abordagem fisioterapêutica dos pacientes. O estudo feito com uma vítima de TCE com fratura e hemorragia intracerebral, que não era capaz de realizar testes de coordenação e não apresentava alteração de sensibilidade, mostrou que, com as técnicas fisioterapêuticas aplicadas por um período de tempo, as possibilidades de melhora são expressivas. Sendo o TCE um dos principais responsáveis por taxas elevadas de letalidade e déficit motor, e visando diminuir os riscos do paciente, observa-se a importância da fisioterapia, que tem por objetivo proporcionar o máximo de funcionalidade na realização AVD’s, melhora do equilíbrio, coordenação e fortalecimento da musculatura, aumentando, desta forma, o tempo de sobrevida.           Unitermos: Traumatismo crânio encefálico. Fisioterapia. Relato de experiência.   Abstract           Traumatic brain injury is an injury to the brain caused by an external physical force, resulting in the impairment of cognitive abilities or physical functioning. The treatment of TBI involves several components, is fundamental to physical therapy management of patients. The study of a victim of head injury with fracture and intracerebral hemorrhage, which was not able to perform coordination tests and showed no change in sensitivity, showed that with physical therapy techniques implemented over a period of time, chances of improvement are significant. Being the ECA a major contributor to high rates of mortality and motor deficit, and to decrease the risk of the patient, notes the importance of physical therapy, which aims to provide maximum functionality in performing ADV's, improving balance, coordination and strengthening the muscles, increasing thus the survival time.           Keywords: Cranial trauma. Physical therapy. Experience report.   Recepção: 11/07/2014 – Aceitação: 18/09/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 197, Octubre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro, não de natureza degenerativa ou congênita, mas causada por uma força física externa, que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico (OLIVEIRA, 2007). O TCE acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do crânio, meninges ou encéfalo. (ALVES, 2007). Os distúrbios causados pelo TCE podem ser permanentes ou temporários, com comprometimento funcional parcial ou total (OLIVEIRA et al, 2007).

    O TCE tem grande impacto na saúde da população em geral, tendo notória importância tanto na morbidade quanto na mortalidade, representando aproximadamente 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos e é responsável por 1% de todas as mortes em adultos (GENTILE, 2011).

    O TCE pode ser classificado quanto ao mecanismo de lesão, gravidade da lesão ou morfologia (CARVALHO et al., 2007). De acordo com o mecanismo da lesão, o TCE pode ser classificado de forma ampla, como fechado ou penetrante. O fechado está geralmente associado a colisões automobilísticas, quedas e agressões. O penetrante resulta habitualmente de ferimento por projétil de arma de fogo e por arma branca. A penetração através da dura-máter é o que determina se a lesão é fechada ou penetrante (CERQUEIRA NETO, 2006).

    Quanto à morfologia, o TCE pode ser classificado em lesões extracranianas, intracranianas e fraturas de crânio. As lesões extracranianas são determinadas pelas lacerações do couro cabeludo, podendo ser fonte importante de sangramento e hematomas subgaleais. As lesões intracranianas podem ser focais, compostas por hematomas extra-dural, sub-dural ou intra-parenquimatoso; ou difusas composta pela concussão, lesão axonal difusa ou edema e ingurgitamento cerebral (CARVALHO et al., 2007; ANDRADE et al., 2009). Já as fraturas de crânio podem ser lineares, cominativas, com afundamento e geralmente estão associadas com lesão da dura-máter e do parênquima cerebral ou com lesões diastáticas (CARVALHO et al., 2007).

    O tratamento do TCE envolve vários componentes, como a organização e qualidade da conduta pré-hospitalar na cena do trauma, o transporte e admissão no hospital adequado, o diagnóstico e procedimentos terapêuticos (PEREIRA et al. 2006).

    A abordagem fisioterapêutica em pacientes vítimas de TCE deve ser global, visando assim, o alcance do grau de funcionalidade esperado para cada nível cognitivo e prognóstico relacionado a este (SUGAWARA et al., 2004).

    O presente trabalho vem mostrar o benefício do tratamento fisioterapêutico em paciente com TCE em atendimento no ambulatório de fisioterapia neurológica do ISB/UFAM – Coari a partir de uma experiência observada no estágio supervisionado de Fisioterapia Neurológica.

Relato de experiência

    O estudo foi realizado no ambulatório de fisioterapia neurológica adulto, no instituto de saúde e biotecnologia da Universidade Federal do Amazonas, no município de Coari, no qual o paciente foi escolhido aleatoriamente dentre os pacientes atendidos na clínica.

    As sessões de fisioterapia foram realizadas duas vezes na semana no período de março de 2012 a junho de 2012, totalizando 14 sessões, com duração de quarenta e cinco minutos cada sessão.

    J. A. M., masculino, 68 anos, com diagnóstico clínico de TCE com fratura, afundamento e grande contusão, hemorragia intracerebral. Chegou ao ambulatório em cadeira de rodas com acompanhante, normocorado, sem edemas, sem dor, eupneico em ar ambiente. Paciente apresenta tórax cifoescoliotico, rígido, simétrico, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular (MV) presente sem ruídos adventícios (RA), padrão respiratório abdominal, com força muscular diafragmática regular e abdominal fraco. Permanece na posição ortostática por poucos segundos e não deambula. Apresenta grau de força muscular em membros inferiores igual a três e membro superior direito igual a três e esquerdo igual a dois; rigidez articular em membros inferiores e ombro esquerdo com diminuição de amplitude de movimento. Entre os reflexos patológicos presentes estão Babinski e Gordon. Para avaliação de equilíbrio foi utilizado o Performed-Oriented Mobility Assessment (POMA), no qual obteve escore de quatorze pontos, sendo o máximo de cinqüenta e sete pontos. Não conseguiu realizar adequadamente nenhum teste de coordenação aplicado e não apresenta alteração de sensibilidade. A conduta se iniciava com a inspeção dos sinais vitais e como o paciente entrava no ambulatório e tratamento com técnicas de mobilização passiva de membros e tronco; dissociação de cinturas escapular e pélvica; alongamentos passivos em musculatura encurtada; trabalho de mudanças (decúbito ventral para puppy, puppy para quatro apoios, sentado e em pé) de decúbito incentivando o paciente a realizar os movimentos; estimulando o paciente a sentar e ficar na posição ortostática, treino de marcha na barra paralela diagonais de FNP (técnica de reversão de antagonistas, reversão de estabilizadores e combinação de isotônicos).

    Os objetivos do tratamento aplicado foram de proporcionar o máximo de funcionalidade na realização das atividades de vida diária, aumentando a amplitude de movimento, melhorando equilíbrio e coordenação; fortalecer musculatura, para possíveis treinos de marcha; Evitar e/ou melhorar complicações motoras tais como: atrofia, exacerbação da espasticidade muscular; diminuir rigidez articular; prevenir contraturas; aumentar resistência; inibir padrão patológico; corrigir postura; tornar o paciente mais independente com treino de transferências

Resultados

    Em relação aos dados encontrados, o paciente apresentou melhora da rigidez em MMII e ombro superior esquerdo, melhora do padrão cifótico paciente passou a realizar algumas AVD’s (vestir parte superior e alimentar-se) sozinho, houve também melhora de reflexos posturais e mudanças de decúbito, ganhou força (MMSS D: 3, MMSS E: 3; MMII: 3,MMII: 3) e aumento de ADM em ombro esquerdo. Entre os testes de coordenação que foram realizados na reavaliação obteve resultado satisfatório para os testes: índex-índex, índex-nariz-index D, índex-nariz D, calcanhar-joelho D e E e grafia. Houve melhora expressiva no equilíbrio apresentando escore de vinte e sete pontos no Performed-Oriented Mobility Assessment (POMA), podendo assumir a posição ortostática com mais segurança por mais tempo e deambulando com auxilio.

Discussão

    De acordo com a situação em que o paciente encontrava-se, sem deambular, totalmente dependente, fica claro que o TCE é dos principais responsáveis por elevadas taxas de letalidade e déficit motor (FIGUEIREDO, 2009), porém certos sintomas poderão ser agravados sem o tratamento adequado. Sendo assim, a fisioterapia tem como papel diminuir os riscos que esse paciente possa estar vindo a apresentar, bem como as suas próprias complicações frente à hipomobilidade, melhorando dentro dos limites de seu prognóstico seu quadro (ALVES, 2007).

    Segundo Oliveira et al. (2007), os principais fatores a serem considerados no tratamento ao paciente vítima de TCE, são os cuidados respiratórios, manutenção da amplitude de movimento de todas as articulações e, reforço das habilidades remanescentes do paciente, pois, o objetivo global do tratamento é proporcionar ao paciente a retomada das atividades mais próximas possíveis de uma independência. Com base nisso, foi mostrado uma melhora significativa do paciente comparado a sua entrada no ambulatório, comprovando que a fisioterapia tem um papel relevante a esse tipo de vitima.

Conclusão

    Frente ao quadro apresentado pelo paciente e pelo tempo de tratamento realizado, pôde-se concluir que a fisioterapia tem fundamental importância em pacientes pós-TCE principalmente quando esses estão com déficit motor e dependência para realizar suas AVD's, evitando maiores complicações motoras que esses pacientes possam vir a adquirir, alcançando o máximo de integridade possível frente ao prognóstico, aumentando assim o tempo de sobre-vida.

Referências

• ANDRADE, A. F.; PAIVA, W. S.; AMORIM, R. L. O. et al. Mecanismo de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico. Revista Associação Medica Brasileira, vol. 55, n. 1, p. 75-81, 2009.

• CARVALHO, L. F. A.; AFFONSECA, C. A.; GUERRA, S. D. et al. Traumatismo crânioencefálico grave em crianças e adolescentes. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, vol.19, n. 1, p. 98-106, 2007.

• CERQUEIRA NETO, M. L. Efeito das manobras fisioterapêuticas respiratórias sobre a hemodinâmica cerebral. 2006. 85p. Dissertação (Mestrado em Medicina Interna) Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2006. Disponível em: http://dspace.c3sl.ufpr.br/dspace/bitstream/1884/8852/1/TEXTO_FINAL2.pdf. Acesso em: 19 jun 2012.

• FIGUEIREDO, J. C. et al. Traumatismo Cranioencefálico: Aspectos Clínicos e Abordagem Fisioterapêutica. Disponível em: http://www.pergamum.univale.br/pergamum/tcc/Traumatismocranioencefalicoaspectosclinicoseabordagemfisioterapeutica.pdf. Acesso em: 19 jun 2012.

• GENTILE, J. K. A. Condutas no paciente com trauma crânioencefálico. Revista Brasileira de Clinica Medica. São Paulo, 2011 jan-fev; 9(1):74-82

• OLIVEIRA, S.G.; WIBELINGER, L.M.; LUCA, R.D. Traumatismo Cranio-encefálico: uma revisão bibliográfica. Disponível em http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/traumatismo_tce.htm. Acesso em: 19 jun. 2012.

• PEREIRA, C. U.; DUARTE, G. C.; SANTOS, E. A. S. Avaliação epidemiológica do traumatismo crânioencefálico no interior do Estado de Sergipe. Arquivo Brasileiro de Neurocirurgia, vol. 25, n. 1, p. 8-16, 2006.

• SUGAWARA, A. T.; JORGE, L. L.; FEN, C. H. et al. A importância do tratamento das síndromes dolorosas no traumatismo cranioencefálico. Acta Fisiátrica, vol. 11, n. 1, p. 34-38, 2004.

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