Abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética: uma revisão integrativa Physiotherapeutic approach in diabetic neuropathy: an integrative review
	*Acadêmica do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA **Professora Orientadora do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA (Brasil)	Tassina Gomes Carreiro* Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha** aleudineliamonte@hotmail.com
	Resumo           Revisão integrativa de literatura em publicações cientificas de 2002 a 2011. A Neuropatia Diabética (ND) é uma complicação do Diabetes Mellitus (DM) e suas principais manifestações são: dor em queimação, hiperestesia ou parestesia nos membros acometidos, associadas à diminuição da sensibilidade protetora dos pés. Considerando o dano motor, sensorial e funcional causado por esta doença, a abordagem fisioterapêutica torna-se muito importante, a fim de proporcionar um tratamento mais efetivo para estes pacientes. Diante do exposto este estudo teve como objetivo identificar as publicações existentes dos últimos 10 anos que retratassem da abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética. Foram selecionados artigos publicados entre os anos de 2000 a 2011, tendo como desfecho principal a intervenção fisioterapêutica na neuropatia diabética. As bases de dados utilizadas foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), publicados no idioma inglês e português, que tratassem especificamente de neuropatia diabética enfatizando os seguintes aspectos: etiologia, sinais e sintomas e o tratamento fisioterapêutico. Os estudos mostraram que a fisioterapia contribui para a diminuição dos sintomas decorrentes da neuropatia diabética, sendo uma terapia não farmacológica que pode ser amplamente utilizada nesses pacientes com o objetivo de diminuir os sintomas de dormência, formigamento, queimação, alteração de sensibilidade e dor, além de prevenir outras complicações como as úlceras plantares.           Unitermos: Neuropatia. Diabetes. Fisioterapia.   Abstract           Integrative literature review in scientific publications from 2002 to 2011. A Diabetic Neuropathy (DN) is a complication of diabetes mellitus (DM) and its main characteristics are: burning pain, hyperesthesia or paresthesia in the affected limbs, associated with decreased protective sensibility of the foot. Whereas damage the motor, sensory and functional caused by the disease, physical therapy approach becomes very important in order to provide a more effective treatment for these patients. Before the above this study aimed to identify existing publications of the last 10 years which reflect the physical therapy approach in diabetic neuropathy Articles published between 2000 and 2011, with the primary outcome physiotherapy intervention in diabetic neuropathy were selected. The databases used were : Literature Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), Regional Medicine (BIREME) and Scientific Electronic Library Online (SCIELO), published in English and Portuguese language, which specifically treat neuropathy diabetic emphasizing the following aspects: etiology, signs and symptoms and physical therapy. Studies have shown that physical therapy helps to reduce the symptoms caused by diabetic neuropathy and is a non-pharmacological therapy that is widely used in these patients with the aim of reducing the symptoms of numbness, tingling, burning, abnormal sensitivity and pain, and preventing other complications like plantar ulcers.           Keywords: Neuropathy. Diabetes. Physiotherapy.   Recepção: 29/03/2014 – Aceitação: 16/09/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 197, Octubre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Atualmente a diabetes é considerada uma das doenças que mais afeta a população em todos os estágios de desenvolvimento. Segundo estudos realizados pela Organização Mundial de Saúde, o Brasil têm cerca de 10 bilhões de diabéticos considerado o sexto país com o maior número de doentes (SACCO et al., 2007). Acometendo pessoas entre 30 e 69 anos de idade, cerca da metade desconhecem o diagnóstico, ou não fazem qualquer tipo de tratamento fato que contribui para o aumento das complicações, está responsável pela morbidade e mortalidade desses pacientes.

    Dentre as complicações crônicas do diabetes mellitus está a neuropatia diabética definida como a presença de sintomas ou sinais de disfunção dos nervos periféricos, sendo considerado uma das complicações crônicas do diabetes mellitus mais frequentes afetando aproximadamente 50% dos pacientes com diabetes tipo 1 ou 2 (BOULTON; PEDROSA, 2009).

    Segundo Gagliardi (2003) a ND abrange uma gama de anormalidades que afetam o sistema nervoso periférico e autonômico, tratando-se não apenas de uma entidade única simples, mas de uma síndrome com variadas manifestações clínicas ou subclínicas. O fator causal primário da ND, com base na hipótese metabólica, parece ser a hiperglicemia, à glicose entra em níveis elevados dentro dos nervos periféricos, sendo convertido em sorbitol, diminuindo o transporte de vários metabólitos. Após alterações nos mecanismos de regulação intracelular, há alterações estruturais do nervo e diminuição da velocidade de condução neural.

    As principais manifestações encontradas nos pacientes diabéticos com ND são: dor em queimação, hiperestesia ou parestesia nos membros acometidos, associadas à diminuição da sensibilidade protetora dos pés (PRICE2004). A dor neuropática ocorre quando a mielina é danificada gerando potenciais de ação além do normal, ocasionando por vezes, sensações de choques elétricos.

    Entre a diversidade de formas e manifestações clínicas da ND na dependência do segmento do sistema nervoso acometido, a polineuropatia diabética simétrica distal é o tipo mais comum de se apresentar, podendo ser sensitiva (fibras pequenas) ou motora (fibras grandes), ou na maioria dos casos, ambas. Como se apresenta nas mãos e nos pés, sendo denominada de forma em meia e luva (GAGLIARDI, 2003).

    O comprometimento dos nervos motores dos membros inferiores no indivíduo com diabetes determina hipotrofia muscular, deformidades e pontos de pressão anormais, o comprometimento dos nervos sensitivos manifesta-se por perda da sensibilidade tátil e dolorosa que torna os pés vulneráveis a traumas, denominada de "perda da sensação protetora". À complicação neuropática, principalmente nos membros inferiores, pode causar úlceras plantares que sem tratamento adequado, podem levar amputações (PORCIÚNCULA et al., 2007).

    Na disfunção neurológica ocasionada pela diabetes, também pode haver influência na perda de equilíbrio, na propriocepção e conseqüentemente alterar o padrão fisiológico da marcha por conta da diminuição da sensibilidade plantar (SANTOS et al, 2008). Doença está que afeta o indivíduo tanto no sentido físico, emocional, social levando uma evidente queda na sua qualidade de vida.

    Considerando o dano motor, sensorial e funcional causado por esta doença, a atuação da fisioterapia torna-se muito importante, a fim de proporcionar um melhor tratamento para estes pacientes, e assim contribuir de forma singular para a prevenção e recuperação das alterações físicas e sensoriais (SACCO, 2007).

    Diante do exposto o estudo teve como objetivo identificar as publicações existentes dos últimos 10 anos que retratassem da abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética.

Metodologia

    Trata-se de uma revisão de literatura integrativa que visa o esclarecimento de questões sobre o tema discutido a partir de uma seleção de estudos que estão diretamente influenciados sobre essas questões. Tais revisões incluem exame das pesquisas para discutir hipóteses, sugestões para novas questões teóricas e identificação de uma pesquisa necessária (CHIRINOS, MEIRELLES, 2011). O estudo foi realizado no período de fevereiro de 2013 a março de 2014.

    Foram selecionados artigos entre os anos de 2000 e 2012 tendo como desfecho principal a intervenção fisioterapêutica na neuropatia diabética. A base de dados utilizados foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), publicados no idioma português e inglês que tratassem especificamente da neuropatia diabética enfatizando os seguintes aspectos: etiologia, sinais e sintomas e o tratamento fisioterapêutico.

    Para a seleção dos artigos foram determinados os seguintes critérios de inclusão: estudos disponíveis na integra, publicações originais na língua portuguesa e inglesa. Foram critérios de exclusão: artigos não acessíveis em textos completos, resenhas e artigos cujo tema não se relacionava diretamente com o objetivo do estudo.

    Foi elaborado um quadro para organização dos dados contendo os seguintes itens: tipo de publicação, ano, fonte, autores, título, tema, método e objetivo. No que se refere a abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética sumarizando os dados para formar as categorias sobre a abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética.

Resultados e discussões

    Após a análise dos textos selecionados, tem-se quanto ao tipo de publicação, que os oito estudos apresentados no Quadro 1, são resultados de pesquisas e todos são nomeados pelos editores como originais.

    Com respeito ao ano de publicação, 2 artigos publicados em 2011, um em 2002, um em 2005, um em 2006, um em 2007, um em 2008 e um em 2009.

    Quanto ao tipo de estudo foram assim analisados: duplo-cego randomizado, caso controle e descritivo.

Quadro 1. Artigos selecionados sobre abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética, segundo autores, ano de publicação, título, tipo e objetivo do estudo

Autores	Ano	Título	Tipo de estudo	Objetivo
Franco LC, Souza LAF, Pessoa APC, Pereira LV	2011	Terapias não farmacológicas no alivio da dor neuropática: uma revisão bibliográfica	Duplo-cego, randomizado	Analisar a produção bibliográfica a respeito das terapias não farmacológicas no alivio dessa dor.
Bosi E, Conti M, Vermigli C Cazzeta G, Peretti E, Cordoni M C, Galimbert, Scionte L.	2005	Eficácia de estimulação neural eletromagnética modulada em frequência no tratamento da neuropatia diabética dolorosa.	Duplo-cego, randomizado	Avaliar a eficácia da estimulação neural eletromagnética de frequência modulada (FREMS) como um novo tratamento para a neuropatia diabética dolorosa.
Conti Morena, Peretti Elena, Cazzeta Giuliana, Galimberti, Gabriella	2009	Estimulação neural eletromagnética de freqüência modulada aumenta o fluxo microvascular cutânea em pacientes com neuropatia diabética	Duplo-cego, randomizado	Investigar os efeitos da frequência modulada estimulação neural eletromagnética (FREMS), um tratamento seguro e eficaz desenvolvido recentemente da neuropatia diabética dolorosa, em função microvascular cutânea.
Santos AA, Bertato FT, Montebelo MIL, Guirro ECO	2008	Efeito do treinamento proprioceptivo em mulheres diabéticas	Estudo caso-controle	Avaliar a oscilação do centro de pressão na posição bipodal com olhos abertos e a sensibilidade tátil plantar, após 12 semanas de treinamento proprioceptivo, com a finalidade de minimizar as complicações decorrentes do DM.
Goldsmith J R, Lidtke R H, Shott S	2002	Os efeitos da terapia de amplitude de movimento das pressões plantares de pacientes com diabetes mellitus	Controlado, randomizado	Determinar os efeitos da terapia de exercícios em casa sobre pressões de mobilidade articular e plantares
Gomes AA, Sartor CD, João SMA, Sacco ICN, Bernik MMS	2006	Efeitos da intervenção fisioterapêutica nas respostas sensoriais e funcionais de diabéticos neuropatas	Estudo caso-controle	Elaborar e aplicar um tratamento fisioterapêutico para diabéticos neuropatas e comparar suas respostas sensoriais, motoras e funcionais, pré e pós-intervenção, com um grupo de sujeitos não diabéticos assintomáticos
Sacco ICN, Sartor CD, Gomes AA, João SMA, Cronfli R	2007	Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética	Estudo caso-controle	Identificar déficits sensório-motores de pés de pacientes diabéticos neuropatas e comparar os déficits do grupo neuropata com um grupo de sujeitos saudáveis
Barbosa AC, Simões H, Lorga S, Mendes M	2011	Laserterapia de baixa potência no tratamento de úlceras diabéticas: um problema de evidência	Descritivo	Identificar os efeitos da laserterapia de baixa potência no tratamento de úlceras diabéticas

    Ao analisar a fonte dos artigos, evidenciou que a maioria deles foi publicado em periódicos da área da saúde e editados no Brasil. Esse resultado mostra que a produção cientifica sobre abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética poderia ser incrementada.

Abordagem fisioterapêutica na neuropatia diabética

    Segundo Gagliard (2003) o tratamento das neuropatias diabéticas é dirigido para o controle da hiperglicemia e supressão sintomática da dor. Estudos mostram que terapias não farmacológicas vêm sendo utilizadas para o alívio da dor em indivíduos com ND (FRANCO, 2011). Para Gagliardi (2003) a estimulação nervosa transcutânea pode ter bons resultados em alguns casos e certamente representa o tratamento mais benigno para a ND dolorosa.

    Houve redução significativa da dor, mediante estimulação eletromagnética neural por modulação da frequência (FREMS) quando utilizada em pessoas com ND, com idades entre 18 e 70 anos, que participaram de estudo placebo controlado. Ademais, os autores apontaram melhoria na função de nervos periféricos e alertaram sobre a necessidade de pesquisas adicionais para confirmação dos benefícios dessa terapia (BOSI, 2005).

    Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, realizado com amostra de 31 diabéticos, com média de idade de 63,1 anos e tempo médio de doença de 15,9 anos, apontou aumento do fluxo sanguíneo cutâneo em situação de repouso, após duas séries de dez sessões de tratamento com estimulação neural eletromagnética por frequência modulada (FREMS), aplicada em sequência aleatória, no prazo máximo de 3 semanas (CONTI, 2009).

    Os efeitos do infravermelho monocromático, também foram investigados em estudo duplo-cego, placebo controlado. Os sujeitos receberam ativos do infravermelho monocromático ou um fictício durante 2 semanas e tiveram a sensibilidade nas extremidades avaliada por meio de Monofilamentos Semmes Weinstein (SWM) de 5,07 e 6,65 e o Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). Entre as 27 pessoas que participaram do estudo, nove foram insensíveis ao SWM 6,65 e 18 sensíveis, porém, insensíveis ao SWM 5,07. A dor, mensurada por meio de uma Escala Analógica Visual, diminuiu progressivamente no grupo sensível ao SWM 6,65, e no grupo insensível a esse monofilamento, a redução da dor não foi significativa. Os autores concluíram que o tratamento com infravermelho monocromático melhora a sensação nos pés de indivíduos com neuropatia periférica e, concomitantemente, reduz a dor neuropática (FRANCO, 2011).

    A acupuntura também é uma terapia válida para o alivio da dor neuropática quando utilizada de forma responsável, pode se constituir de uma opção para aquelas pessoas que não respondem ou sofrem efeitos adversos ocasionados pelos fármacos utilizados para alivio da dor (FRANCO, 2011).

    Segundo Barbosa (2011) a laserterapia de baixa potência tem sido considerada como uma terapia coadjuvante no tratamento das ulceras diabéticas, devido aos seus efeitos estimuladores da microcirculação e da reparação tecidular, mas os autores alertam para novas pesquisas.

    Os exercícios terapêuticos são uma opção de tratamento também bastante utilizados. Santos et al. (2004), em uma pesquisa com 13 voluntárias diabéticas observou os resultados da intervenção fisioterapêutica aplicada duas vezes por semana, durante 45 minutos, por um período de 12 semanas, sendo dividido em três fases: aquecimento (15 minutos), treinamento proprioceptivo e desaquecimento, com monitoramento da pressão arterial.

    O treinamento de equilíbrio foi embasado nas técnicas de Frenkel adaptadas e modificadas para indivíduos portadores de DM com alteração de sensibilidade plantar. O protocolo proprioceptivo envolveu treino de marcha, equilíbrio e propriocepção, com a finalidade de proporcionar a estimulação sensorial da superfície, além disso na sétima estação, as voluntárias, em posição sentada, foram estimuladas a trabalhar a musculatura flexora da região plantar, movimentando uma toalha com os pododáctilos.

    Para o relaxamento foram utilizados exercícios respiratórios, movimentos ativos lentos e alongamento da musculatura de membros superiores e inferiores, além da região lombar. Após seis e 12 semanas de treinamento proprioceptivo, notou-se significativa melhora da sensibilidade tátil plantar. No teste de sensibilidade tátil plantar, dos 12 pontos inicialmente estipulados, apenas 15% das voluntárias sentiam todos os pontos examinados. Após seis semanas de treinamento proprioceptivo, esse índice elevou-se para 46% e, após 12 semanas, o índice atingiu 85%. Em relação aos valores médios referentes à oscilação de amplitude ântero-posterior (AP) do centro de pressão, houve diferença significativa entre os valores ao longo do tempo, antes, após seis e 12 semanas de intervenção fisioterapêutica, não havendo diferença significativa quanto à oscilação de amplitude médio-lateral (ML) entre o grupo antes da intervenção, quando comparado aos grupos após intervenção (seis e 12 semanas).

    Goldsmith et al. (2002) avaliaram o pico de pressão plantar em pacientes diabéticos que realizaram exercícios ativos e passivos não-supervisionados nas articulações dos pés e encontrou redução do pico de pressão plantar após um mês de realização dos exercícios de amplitude de movimento. Como a pressão plantar está relacionada à formação de úlceras plantares, pode ser possível reduzir o risco de ulceração com a terapia proposta.

    Em um estudo sobre os efeitos da intervenção fisioterapêutica nas respostas sensoriais e funcionais de diabéticos neuropatas do qual participaram 10 sujeitos controle (GC) e 10 diabéticos neuropatas (GD) diagnosticados clinicamente, realizou-se uma avaliação motora, funcional e sensorial nos dois grupos pré e pós-intervenção. O tratamento foi aplicado individualmente duas vezes por semana, por 45 minutos, durante 5 semanas. Foram feitos alongamentos de cadeia posterior e tibial anterior; exercícios ativos resistidos para musculatura intrínseca do pé e tornozelo; treino de atividades de vida diária e fornecidas orientações de autocuidado com os pés. Comparando-se os dados do GD pós-tratamento com os do GC, verificou-se melhora na sensibilidade térmica nas regiões de calcanhar, hálux, antepé lateral e medial; a amplitude ativa de dorsiflexão e eversão do tornozelo igualou-se à do GC; houve melhora significativa da extensão e inversão do pé; e o GD alcançou funções musculares (musculatura intrínseca do pé, tríceps sural e tibial anterior) semelhantes às do GC. Em diabéticos neuropatas, o tratamento fisioterapêutico proposto mostrou-se eficaz na atenuação dos sintomas dormência, formigamento e queimação, além de contribuir para a mobilidade e prevenção de limitações de função muscular (GOMES et al., 2007).

    Deste modo, a fisioterapia pode contribuir na recuperação da função esquelética e melhorar as condições do sistema músculo-esquelético desses indivíduos, considerando que tais pacientes são propensos a desenvolver doenças musculares, ósseas e articulares, bem como alterações na mobilidade global e segmentar, que são consequências sensoriais e motoras da ND (SACCO, 2005).

Considerações finais

    Os estudos mostraram que a fisioterapia contribui para a diminuição dos sintomas decorrentes da neuropatia diabética, sendo uma terapia não farmacológica que pode ser amplamente utilizada nesses pacientes com o objetivo de diminuir os sintomas de dormência, formigamento, queimação, alteração de sensibilidade e dor, além de prevenir outras complicações como as úlceras plantares.

    Então diante das alterações sensório-motoras ocasionados pela neuropatia diabética, o diagnóstico precoce e a atuação da fisioterapia e de grande importância para promover uma melhor qualidade de vida para esses pacientes, pois há um grande impacto sócio-econômico causado por esta doença. Gastos com tratamentos e internações tornam-se constantes, enquanto sua incapacitação física e social poderá ser afetada. Foi observado, na revisão que a literatura científica que aborda este assunto ainda encontra-se escassa, principalmente em relação à atuação da fisioterapia na neuropatia diabética, verificando-se, assim, a necessidade de novas pesquisas.

Referencias

• BOSI, E. et al. Effectiveness of frequency-modulated electromagnetic neural stimulation in the treatment of painful diabetic neuropathy. Diabetologia, v.48, n.5, p.817-23. 2005.

• BOULTON, A. J. M; PEDROSA, H. C. Abordagem Diagnóstica, terapêutica e preventiva da neuropatia diabética. Kater, C. E. et al. Endocrinologia Clínica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009, v. 4, cap. 56, p. 720 – 738.

• CONTI, M. et al. Frequency-modulated electromagnetic neural stimulation enhances cutaneous microvascular flow in patients with diabetic neuropathy. J Diabetes Complications, v.23, n.1, p.46-8. 2009

• FRANCO, L. C. et al. Terapias não farmacológicas no alívio da dor neuropática diabética: uma revisão bibliográfica. Acta Paul Enferm, v.24, n.2, p.284-8. 2011.

• FREGONESI, C.E.P.T; CAMARGO, M.R. Parâmetros da marcha em portadores de diabetes mellitus. Rev bras cineantropom desempenho hum, 2010.

• GAGLIARDI, A. R. T. Neuropatia diabética periférica. J Vasc Br, v. 2, n.1. 2003.

• GOMES, A. A. et al. Efeitos da intervenção fisioterapêutica nas respostas sensoriais e funcionais em diabéticos neuropatas. Rev fisioterapia e pesquisa,v.14, n.1, p.14-21,Jan/Abr,2007.

• PRICE, P. The diabetic foot: quality of life. Clin Infect Dis, v.39, p. 129-131. 2004.

• SACCO, I.C.N. et al. Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética. Rev. bras. fisioter. [online]. 2007, vol.11, n.1, pp. 27-33. ISSN 1413-3555.

• SANTOS, A. A. et al. Efeito do treinamento proprioceptivo em mulheres diabéticas. Rev. bras. fisioter, São Carlos, v.12, n.3, mai/jun. 2008 v.17, n.5, p.622-634, 2006.

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