Asesoramiento de actividad física en el tratamiento hospitalario  del tabaquismo: una propuesta interdisciplinar de intervención
	*Ms. Actividad Física y Salud. Profesora de la Secretaria de Educación de PE y Secretaria de la Salud de la Ciudad de Recife, PE (Brasil) **Dra. Profa. y Subdirectora de investigación. INEFC Lleida (España) ***Coordinador de la Unidad de Tabaquismo, al Hospital de Santa María Profesor de la Facultad de Medicina (España)	Ana Carolina Lima Costa* Rosa Rodríguez Arregi** Francesc Abella Pons*** carolcostabr@hotmail.com
	Resumen           El estudio tiene el objetivo de ofrecer un servicio de asesoramiento de Actividad Física (AF) en la Unidad de Tabaquismo. El proyecto busca la habituación a la AF y se dará de acuerdo con orientaciones de prescripción de AF para la salud y ayuda en los síntomas de abstinencia y el proceso de cambio de conducta. Este trabajo se justifica por rellanar el espacio de un asesoramiento de AF por profesional cualificado.           Palabras clave: Actividad Física. Tabaquismo.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 196, Septiembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    Para Strath (2013) los efectos nocivos de la inactividad física se asocia a muchas de las enfermedades crónicas más habituales y presenta un informe reciente que caracteriza el impacto de la inactividad física, similar a de fumar en relación con la carga de las enfermedades no transmisibles.

    La AF ya está asociada con la salud con fuertes evidencias científicas (Consejo Superior de Deporte, 2010; Strath, 2013). Su práctica es recomendada mundialmente en guías de prevención de salud de la Organización Mundial de la Salud (2009) en España por la Agencia Española de Seguridad Alimentária y Nutrición (2005) y Consejo Superior de Deporte (2010).

    El asesoramiento sobre AF es citado como una de esfera de acción en la Estrategia Mundial de Salud citado en Organización Mundial de la Salud (2009).

    Ese estudio tiene el objetivo de proponer un diseño de protocolo de actuación de asesoramiento de AF en la Unidad de Tabaquismo.

Marco conceptual del problema. El tabaco, sus efectos en la salud y la deshabituación al tabaco

    Ser fumador y ser sedentario aumenta el riesgo de enfermedades tumorales, cardiovasculares, respiratorias, aumento del nivel de colesterol, isquemia arterial y aumento de la presión arterial (Cortijo, 2004; Pérez, 2009).

    Según Hoyt (2013) a medida que se fuma se limita al rendimiento físico en diferentes grados y se restringe la habilidad por haber daños en los sistemas cardiovasculares y respiratorios que es equivalente a un fumador que no hace ejercicio.

    Para Abella (2012), cuando una persona asume una actitud positiva para dejar el tabaco, todo el apoyo es importante porque “renunciar a una adicción y romper con un hábito no es fácil. No se trata de una decisión tomada al azar” (Abella, 2012, pág. 3).

    Para Quesada (2006) alrededor de 80% dos que intentan dejar de fumar fue por cuenta propia con un logro de 10% de abstinencia. En programa de Unidad de Tratamiento Hospitalario del Tabaco el logro de abstinencia es de un 54,5% al año de tratamiento.

    Veiga, Martín, & Corral (2003) reconoce que el uso de los fármacos para el tratamiento del tabaquismo es siempre indicado por las evidencias científicas, pero realmente es el abordaje psicológico el que provoca la eficacia de la intervención.

    Para Ussher (2012) el asesoramiento de conducta usado en conjunto con el farmacológico aumenta en 20% la expectativa de suceso de dejar el tabaco a largo plazo.

El ejercicio físico en el proceso de deshabituación del tabaco. Conveniencia de la práctica física en el proceso de deshabituación tabáquica

    El ejercicio físico es prescrito en el tratamiento del tabaquismo como una estrategia no medicamentosa y de bajo coste para la rehabilitación de varias enfermedades que el tabaquismo provoca (Pérez, 2009; Polo Pontes, 2012). Además sería un soporte en el proceso de deshabituación y mantenimiento de este en el paciente para evitar las recaídas a corto y largo plazo. (Polo Pontes, 2012)

    Para Marquez (1995) la contribución más importante del ejercicio en la salud es, más que los físicos, el efecto psicológico, por la mejora de autoestima, y percepción de bienestar después del ejercicio con alivio de tensión, favorecimiento de concentración y aparición de estados emocionales positivos, entre otros.

    Los síntomas psicológicos que son generados por el ejercicio en relación a la conducta tabáquica, es servir de distracción (Scerbo, 2010) y/o atenuar los efectos de la cesación, incrementar el nivel de dopamina, mejorar el humor, la motivación, reducir el stress y bajar la ansiedad producido por la abstención (Pérez, 2009; Taylor, 2007; Capdevilla, 2005; Veiga, Martín, & Corral, 2003; Scerbo, 2010; Generalitat de Catalunya. Departament de Salut., 2007).

    No existe un consenso del tipo, duración, frecuencia ni intensidad de ejercicio para obtener efectos positivos a nivel psicológicos. Aunque los mecanismos de acción ocurren con la distracción de los estímulos y con la liberación de serotonina, dopamina y la norepina (Marquez, 1995; Medina, 2011; Scerbo, 2010).

    Fueron citados ejercicios de alta intensidad y también ejercicio de baja intensidad como yoga, Taichí, estiramientos. También los ejercicios isométricos presentaran efectos modestos citados en Taylor(2007).

    En su estudio, Kinnunen, Korhonen, & Craft (2010) encontraron evidencias de contribución del ejercicio en distintas intensidades en el tratamiento de abandono del tabaco. También presenta que por la corta duración de intervenciones o el déficit en la adherencia, no produce cualquier efecto fisiológico. Los mismos autores señalan la necesidad de estudios centrados en la adherencia al ejercicio y no lo que el ejercicio representa como tratamiento adicional.

    Aún para Kinnunen, Korhonen, & Craft (2010) existe una confusión de terminologías acerca de describir la intensidad y diferente realización de los ejercicios. La intensidad del ejercicio, en los trabajos estudiados no era clara por lo que se desconoce cuál debería ser el nivel de esta de cara a la prescripción de la conducta de ejercicio.

    Acerca de la cantidad del ejercicio beneficioso, Medina (2011) dice: “un poco da para mucho”. Añadiendo que para la depresión de hombres y mujeres los efectos son mayores, en cuanto más tiempo se practica.

    Para Marquez (1995) los beneficios emocionales, son para todas las edades y ambos sexos.

    Para Kinnunen, Korhonen, & Craft(2010) independientemente, el acto de abandonar el humo y practicar regularmente AF conduce a una mejora de la salud. En su estudio señala la posibilidad de que la combinación de los dos puede añadir un extraordinario beneficio cardiovascular. Lo mismo podría ocurrir a nivel de otros efectos psicológicos positivos.

Características del programa de AF en el proceso de deshabituación tabaquica

    Según Kinnunen, Korhonen, & Craft (2010), en el caso de deshabituación tabáquica y habituarse a la práctica de AF, para la efectividad del cambio de ambos comportamientos, debe existir un efecto potenciador de un sobre el otro.

    Pérez (2009) recomienda un cambio secuencial con una adaptación de un comportamiento para intentar el otro. Sugiere que la AF sea incorporada semanas antes del inicio del tratamiento tabáquico.

    Medina (2011) propone integrar el ejercicio a la jornada laboral con pausas activas. Además, añade la AF en el tiempo de ocio como medio que reduce a la mitad el riesgo de sufrir enfermedad neurodegenerativa.

    Para Pérez (2009) la baja presencia de la AF en los tratamientos del tabaco se debe a una falta de conocimiento de los beneficios y de cómo hacer una prescripción adecuados a los pacientes individualmente por parte de los médicos y terapeutas.

    Para Kinnunen, Korhonen, & Craft (2010), un programa de tratamiento para las mujeres debe identificar y remover las barreras y responder a sus necesidades.

    Parece lógico, para Kinnunen, Korhonen, & Craft (2010), el uso de ejercicio físico en el proceso de deshabituación del tabaco como intervención para reducir los síntomas de abstinencia, aumentar el auto eficacia del tratamiento y como medio de tolerar la angustia. Independientemente de buscar efectos en los síntomas de abstinencia Kinnunen, Korhonen, & Craft (2010) supone que combinar ejercicio con intervenciones para el abandono del hábito de fumar podría proporcionar un notable beneficio cardiovascular, especialmente si el ejercicio físico contribuye a dejar de fumar.

    Comparando los tratamientos con métodos tradicionales Kinnunen, Korhonen, & Craft (2010) concluye en su estudio con mujeres, que a largo plazo, el ejercicio regular es de gran ayuda. E indica la necesidad de nuevos estudios con ejercicios y asesoramiento para conseguir la adherencia al ejercicio.

    Taylor (2007) indica ejercicios con demanda cognitiva como el Tai-Chi, Yoga, estiramientos para favorecer la distracción del efectos de la abstinencia. Presenta que una única sesión de ejercicio tiene un efecto agudo en los síntomas de abstinencia comprobado en experimentos. Los isométricos no obstante necesitan más estudios al presentar modestos efectos en comparación con otra condición pasiva. Aconseja los ejercicios vigorosos para los que no desean ganar peso, después del cese del tabaco. Parece no haber suficiente evidencia en estudios sobre que intensidad (moderado o intensivo) es la más eficiente para síntomas de abstinencia.

    Para Daniel (2004) el ejercicio de alta intensidad para fumadores sedentarios no es realista por el nivel de estado físico en que se encuentran. Concluye en su trabajo que 5 min de ejercicio en intensidad moderada es efectivo en reducir el deseo (craving) de fumar y los síntomas de abstinencia. Sugiere el estudio de un programa de deshabito del tabaco con ejercicios.

    Ussher, Nunziata, & Cropley (2001) presentan la utildad de los ejercicios de sesiones cortas con intensidad de moderado a intenso de 10 minutos. Según parece, los ejercicios ayudan en la reducción de los deseos y sintomas de la abstinencia con efectos medibles y mantenidos hasta 10 minutos después de la actividad.

Los cambios de conducta. El sedentarismo

    El sedentarismo es asociado a una variedad de enfermedades crónicas frecuentes que son la causa de 7 entre diez muertes, como diabetes millitos tipo 2, hipertensión, coronarias, obesidad, depresión, cáncer de pulmón y de colon (Strath, 2013).

    Actualmente los datos del WHO (2013) señalan que la inactividad física es mayor en países desarrollados (41% de los hombres y 48% de las mujeres) que en los no desarrollados (18% en los hombres; 21% en las mujeres). Datos que crecen cada año por una falta de actividad en los momentos de ocio, comportamiento sedentario en trabajo o en hogar y por el aumento del medio de transporte pasivo.

    España es considerada uno de los países de Europa donde el nivel de sedentarismo es más alto según el Consejo Superior de Deporte (2010).

    Varo Cenarruzabeitiaa (2003) concluye en su trabajo que los españoles no tienen una perseverancia a los cambios positivos hacia AF en relación al resto de la Unión Europea.

    La Encuesta Nacional de Salud (2013) presenta en relación a AF que 41,3% de la población de España declara no realizar ninguna actividad física en su tiempo libre y son considerados sedentarios. En esa población el 35,9% de los hombres son sedentarios mientras las mujeres los son en un 46,6%. En relación a la intensidad, actividad principal y tiempo libre, 40,9% de los adultos (15-69 años) realizan AF intensa o moderada siendo en ese caso el hombre 49,4% y 32,4% mujeres.

    El cambio y mantenimiento de la conducta de AF presenta una baja frecuencia en España siendo los estados de cambio estático más prevalentes en relación con el resto de la Unión Europea (UE) en ambos sexos. Así, según Varo Cenarruzabeitiaa (2003), los que tienen más probabilidad de quedar en estados estáticos son los españoles con estudios primarios, casados, fumadores y obesos.

    Para Díez (2005) el cambio de conducta, no tiene un patrón lineal. El Modelo de Estados de Cambio de Prochaska & DiClemente (1982) propone tratar cada persona individualmente para un mejor impacto de la intervención. Presenta un padrón en espiral o cíclico como en el caso de las adicciones. El abandono y las recaídas también son un fenómeno frecuente durante años.

    Según el estudio de Moreira (2013), en un tratamiento que busca un cambio de comportamiento a un estilo de vida saludable, es necesario personal cualificado. Justifica la baja adherencia de los tratamientos con dieta, ejercicio y socialización por la falta de conocimiento, habilidades y actitudes.

    Para Daniel (2004), la baja satisfacción al hacer ejercicio llevará a las personas a abandonar éste en pocas semanas.

    Según Marquez(1995) para obtener beneficios psicológicos es necesaria una AF regular.

    Córdoba, y otros (2012) en su estudio acerca de las recomendaciones sobre AF presenta que “menos del 50% de las personas que empiezan un programa de ejercicio físico continúan con él 3-6 meses más tarde.” (Córdoba, y otros, 2012, pág. 19).

    Para Márquez (1995) el abandono será menor si proporciona experiencias emocionales positivas en lugar de sólo enfocar los beneficios para la salud.

El modelo individual de promoción de la AF

    Córdoba y outros (2012) expone que el cambio de conducta es un proceso dinámico en el modelo de Estados de Cambio.

    Para Díez (2005) el modelo transteorico de las etapas de cambio de Prochaska y DiClemente de 1982 es muy aplicable e intuitivo con proposta de tratar la personas de forma adaptada. Es por eso que utilizamos en este modelo de intervencion.

    Conocer el estado en el proceso de cambio en el inicio del tratamiento puede servir para una mejor intervención a nivel clínico para (Santos, González, Fons, Forcada, & Zamorano, 2001).

    Los estados de cambios de Prochaska y DiClemente son Precontenplacion, Contemplacion, Preparacion, Accion, Mantenimiento y Recaída o abandono.

Asesoramiento de Actividad Física

    Un indicador básico en la esfera de acción del programa basado en servicios de salud de la atención primaria de Estrategia Mundial de la OMS, es la provisión de asesoramiento sobre Actividad Física por parte de profesional cualificado.

    Según el Grupo de Trabajo de la UE (2010) los profesionales de salud del sector de asistencia sanitaria deben aconsejar la práctica de AF según los niveles actuales de AF, niveles de motivación, las preferencias, los riesgos y los procesos de monitorización para incrementar los cambios de comportamiento positivos.

    La Guía PEFS (Generalitat de Catalunya. Departament de Salut., 2007) a la hora de prescribir el ejercicio físico que más se adecua al estado de salud, capacidades, intereses y objetivos la asesoría de los profesionales de AF ayudan a superar las dificultades de personas que quieren hacer AF pero no saben cómo hacerlo.

    Según Pérez (2009), “La posible eficacia del ejercicio a la hora de combatir el tabaquismo se ve limitada por el mal cumplimiento, por lo que es preciso que los médicos que lo prescriben recurran al asesoramiento individualizado” (Pérez, 2009, pág. 4).

    Becoña (2004), pone como estrategias para ser efectivo el cambio de comportamiento, una ayuda activa ofreciendo una información clara, conocer los objetivos y los obstáculos para el cambio, ofrecer opciones elegibles de acción, tener una empatía con el cliente y mantener un feedback continuo de su condición actual, riesgos y consecuencias.

    Córdoba y otros (2012) presentan recomendaciones de base para la prescripción del ejercicio físico para la salud en su estudio con varios puntos a ser observados.

    Para Pérez (2009) que un fumador sedentario se convierta en una persona físicamente activa es difícil y concuerda con Becoña (2004) en que es necesaria una valoración global del individuo con entrevistas y distintos cuestionarios para predecir el curso del proceso. Conocer hasta qué punto está dispuesto a cambiar para saber cuál es el momento de hacer y cómo hacerlo. Marquez (1995) añade que para una adherencia es necesario observar factores personales, ambientales y situacionales.

    Según Becoña (2004) para generar el cambio, un aspecto fundamental es la motivación para no abandonar el tratamiento.

Proyecto de Asesoramiento de AF en busca de la habituación a la AF

    Un proyecto de Asesoramiento de AF en la Unidad de Tabaquismo tendría como objetivo instaurar el ejercicio regular y continuado como un hábito de salud en los pacientes. Busca ser efectivo, al englobar las necesidades de incorporar a AF en el proceso de deshabituación, evitar las recaídas observando el paciente de forma individual teniendo en cuenta el perfil físico, psicológico, social y cognitivo así como las experiencias previas y las rutinas diarias.

Estructuración de la propuesta

    La elaboración de la propuesta es el resultado de discusiones entre profesionales de la UT del Hospital de Santa María (terapeuta de deshabituación tabáquica, profesional de Educación Física y nutricionista) con base en el marco teórico de Estadios de Cambio de Prochasca y Di Clemente (1982).

Objetivo principal: Diseñar un protocolo de asesoramiento de AF para personas en proceso de deshabituación del tabaco.

Objetivos secundarios: Evitar la inactividad con identificación de barreras para la práctica de la AF; Apoyar el proceso de deshabituación tabáquica.

Material y métodos. Participantes: Participantes del programa de tratamiento en Unidad de Tabaquismo encaminados por el terapeuta responsable. No existe limitación de edad. La participación es opcional y voluntaria con consentimiento informado. Criterios de Exclusión: Pacientes con factores de riesgo elevado sin valoración funcional.

Instrumentos: El formulario de “Estado Actual de la Actividad Física”, adaptado de “Exercise: Stages of Change-Short Form”, que re­fleja los estados propuestos por el Modelo de los Estados de Cambio; Cuestionario de Mundial de Actividad Física – GPAQ – Utilizado en la avaluación inicial y final en la UT. Registro diario de auto-actividad para registro de informaciones importantes del paciente y acompañamiento de las propuestas.

Procedimiento: Reconocimiento y evaluación inicial del nivel de AF del paciente; Entrevista individual; Planificación y diseño de programa de AF de acuerdo con la fase de tratamiento, cuidados para la prevención de lesiones y progresión de esfuerzo; Taller de bienvenida e informativo en grupo; Registro de propuesta de AF y seguimiento; Seguimiento vía MSN; Materiales informativos de acuerdo con el estado de AF; Talleres y charlas; Seguimiento semanal presencial.

Contenidos: Los contenidos de las charlas y talleres adaptados a población, están dentro de las “Nuevas tendencias en Ciencias de la Actividad Física y la Salud” que busca “desarrollar las estrategias psicológicas adecuadas en los procesos de intervención con el practicante” (INEFC Barcelona, 2013, pág. 2).

Organización de la intervención: individual y en grupo: A continuación se presentan las características generales de la intervención.

    Ésta presenta una distribución variada en cuanto a dinámicas dado que se combinarán las de tipo individual con las colectivas. Esto responde a los objetivos que se persigue en cada una de las sesiones de cara al cambio y al mantenimiento de la conducta de actividad física.

    Así, con las sesiones individuales se buscará que ayudar al paciente en la identificación de barreras, de los condicionantes para la realización de la práctica física, con el fin de llegar a diseñar un programa de actividad física realista. Estas sesiones tendrán una duración aproximada de 30 minutos por sesión. Por otro lado, en las sesiones grupales, además de la presentación de contenidos relativos a estrategias de modificación de conducta, buscaremos las dinámicas grupales con el fin de compartir experiencias y que las resoluciones de situaciones que puedan estar poniendo en riesgo la práctica de actividad física puedan resultar de entre los compañeros. Es importante el desarrollo de la capacidad de problemas en este contexto. Por otro lado, también tendrán lugar de manera grupal las sesiones de actividad física. Todas ellas con una duración aproximada de una hora.

    En cuanto a la distribución temporal de los contenidos, hay que tener en cuenta que dicha distribución se hace a partir de la referencia de las actuaciones que estén realizándose en relación a las restantes dos conductas: deshabituación tabáquica y nutrición. En este sentido, un punto fuerte de la presente propuesta es la aplicación conjunta de estrategias psicológicas cognitivo-conductuales en busca de la modificación de las conductas tabáquica, dietética y de actividad física.

Conclusiones

    La orientación de AF por profesional cualificado está presente en la Estrategia Mundial en los Programas basados en servicios de salud (Organización Mundial de la Salud, 2009) pero aún no está en operación. Sería adecuado, una futura investigación de longa duración para saber la eficiencia del Asesoramiento de Actividad Física y el proceso de deshabituación al tabaco. Otro punto de investigación seria la relación entre los pacientes que empiezan un tratamiento de abandono del tabaco y la predisposición a hacer cambios de comportamiento para un estilo de vida saludable.

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