Tratamento fisioterápico em gestantes com dores lombares: revisão integrativa El tratamiento fisioterapéutico en embarazadas con dolores lumbares: una revisión integradora Therapy treatment in pregnancy with pain lumbar: integrative review
	*Acadêmica do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA **Professora Orientadora do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA (Brasil)	Klebermeire de Mesquita* Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha** aleudineliamonte@hotmail.com
	Resumo           Revisão integrativa de literatura, em publicações científicas de 2006 a 2014, que objetivou analisar as publicações sobre o tratamento fisioterapêutico e mostrar a importância da fisioterapia durante a gestação. Os dados foram coletados do portal da Biblioteca Virtual em Saúde/LILACS, SciELO e MEDLINE utilizando os descritores: tratamento fisioterápico, lombalgia, gestantes. A busca originou 120 artigos que resultou em oito artigos completos para realização do artigo. Foram observados critérios de inclusão que resultou em publicações originais na língua portuguesa, inglesa, espanhola que adotaram uma abordaram quantitativa e qualitativa, considerando o objetivo do estudo; foram critério de exclusão: artigos repetidos, resenhas, teses, editorais, artigo que não abordaram diretamente o tema e artigos publicados fora do período. Foi observado, na revisão que a literatura científica que aborda este assunto ainda encontra-se escassa, principalmente em relação à carência de definição e o fato dos próprios profissionais de saúde não considerarem esta queixa importante, verificando-se, assim, a necessidade de novas pesquisas e de conscientização dos profissionais de saúde em relação à lombalgia na gestação, para que se adotem medidas preventivas e terapêuticas mais eficazes.           Unitermos: Tratamento fisioterápico. Lombalgia. Gestantes.   Abstract           Integrative literature review in scientific publications from 2006 to 2014, which aimed to analyze publications on physical therapy, and show the importance of physical therapy during pregnancy. Data were collected from the portal of the Virtual Health Library / LILACS, SciELO and MEDLINE using the keywords: physical therapy, back pain, pregnant women. The search yielded 120 articles that resulted in eight full realization of article for articles. Inclusion criteria that resulted in the original publications in Portuguese, English, Spanish language approached adopted a quantitative and qualitative were observed, considering the purpose of the study, were exclusion criteria: repeated articles, reviews, theses, editorial, article not directly addressed the subject and articles published outside the period. Noted, in reviewing the scientific literature concerning this subject is still scarce, especially regarding the lack of definition and the fact that health professionals themselves do not consider this important complaint, thus verifying the need for further research and awareness of health professionals in relation to low back pain during pregnancy, so that they will adopt more effective preventive and therapeutic measures.           Keywords: Physical therapy. Back pain. Pregnant.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 196, Septiembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    “A lombalgia é um sintoma de dor que acomete a região lombar e que pode manifesta-se com a presença ou não com irradiação para os membros inferiores” (PINTANGUI, 2008, p. 135). Também, sofre uma série de alterações hormonais e anatômicas. Muitas destas alterações contribuem para a ocorrência de disfunções musculoesqueléticas, sendo a dor lombar a de maior preocupação (FIRMENTO, 2011).

    Neste contexto a dor lombar de acordo com Gil (2011) que é um distúrbio comum da população em geral é também sintoma freqüente durante a gestação. Vários estudos mostraram que pelo menos 50% das mulheres vivenciam algum tipo de dor na coluna durante a gestação. Em dois estudos mais recentes observou-se o aumento desse percentual, verificaram que 70% das grávidas tinham algum tipo de dor lombar, e que 20% permaneciam com esse sintoma após o parto.

    Segundo Firmento (2011) acredita-se ainda que os principais motivos para a ocorrência da dor lombar na gestação sejam as adaptações da coluna vertebral, que se devem, principalmente, à ação do hormônio relaxina e ao aumento considerável do peso do abdômen. O hormônio relaxina é considerado o principal responsável pela frouxidão ligamentar durante a gravidez, o que permite que a sínfise púbica e a articulação sacro-ilíaca tornem-se mais flexíveis para a passagem do feto, levando à redução da estabilidade pélvica.

    Para Barbosa (2011) estas alterações são fundamentais para regular o metabolismo materno, ajudar no crescimento fetal e preparar a mulher para o momento de trabalho de parto e para a lactação.

    No entanto é importante ressaltar que todo esse processo de adaptações ocorre desconforto tanto psicológico, quanto musculoesquelético durante toda ou quase toda a gestação por conta de várias adaptações no organismo.

    Sendo importante a ocorrência de medidas preventivas a serem adotadas antes e durante a gestação, que deveriam ser difundidas por todos os que trabalham com a saúde da mulher. Porém, percebemos que o maior empecilho para a indicação dessas medidas é o fato dos próprios profissionais de saúde não considerarem esta queixa importante (FERREIRA, 2008).

    Diante de tal problema, buscarei, neste trabalho, mostrar como o tratamento fisioterapêutico em gestantes com dores lombares é importante para diminuição do desconforto durante a gravidez. Acredito que o conhecimento técnicas e condutas fisioterápicas dessa lógica, poderá contribuir para uma conscientização entre os profissionais de saúde, possibilitando uma nova visão não só do sintoma, mas também da mulher-gestante que sofre com ele e dos seus significados no contexto em que se insere.

    A escolha do tema foi devida a poucas publicações existentes cientificas que incorporem a temática o tratamento fisioterapêutico em gestantes com dores lombares.

    Assim, em um primeiro momento farei uma breve revisão dos principais aspectos relacionados a este tema a fim de posteriormente buscar compreender as bases conceituais que, segundo Ferreira (2008) fundamentam a visão da lombalgia como característica normal da gestação, sob o recorte do corpo de conhecimento.

Metodologia

Tipo de estudo

    Este estudo trata-se de uma revisão integrativa de literatura. Portanto, a revisão integrativa é uma tecnologia mais ampla, pois consegue com análise de informação pré-existente sobre o tema investigado, bem como produz uma fonte de conhecimento atualizada sobre a problemática, e avalia sua importância ao ser transferida para a prática; sua construção segue modelos metodológicos que permitirão, ao leitor, unir as peculiaridades dos estudos avaliados (POMPEO et al., 2009).

    Lima e Mioto (2007) enaltecem a revisão de literatura um dos procedimentos mais visados pelos investigadores na atualidade, e que esta modalidade de pesquisa compreende um conjunto integrado de processos de busca por respostas, atento ao objeto de estudo, e em virtude disso, não pode ser casual.

    Neste sentido, por conta da crescente produção e da complexidade das informações na área da saúde, tornou-se indispensável uma ampliação de estratégias, na conjuntura da pesquisa cientificamente elaborada; aptos em definir fases metodológicas mais precisas e de proporcionar, aos profissionais, melhor emprego das evidências em diferentes tipos de estudos (SOUZA, 2010).

Métodos e procedimentos

    Foi realizada com busca de referências bibliográficas, nos últimos oito anos, no entanto optou-se em publicações mais recente, em base de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americano e de Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), MEDLINE – Literatura Internacional em Ciências de Saúde, a partir da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) que segundo Pompeo (2009) constitui-se uma excelente fonte de pesquisa, tendo em vista ser um dos maiores e mais avançados exemplares na gestão de informação e conhecimento.

    Nesse sentido foi considerado as fases de pesquisa: identificação do problema e o objetivo da pesquisa; pesquisa de literatura com foco sobre o tema a ser estudado, aplicando critério de inclusão e exclusão, extraindo fontes primárias. Sendo que o processo de inclusão seria: publicações originais na língua portuguesa, inglesa, espanhola que adotaram uma abordaram quantitativa e qualitativa, considerando o objetivo do estudo; foram critério de exclusão: artigos repetidos, resenhas, teses, editorais, artigo que não abordaram diretamente o tema e artigos publicados fora do período.

    Tendo as seguintes palavras chaves: gestantes, tratamento fisioterapêutico, lombalgia. A busca foi realizada durante os meses de Fevereiro de 2013 a Junho de 2014.

Procedimentos para análise dos resultados

    A Revisão Integrativa de literatura se cumpriu por meio das seguintes etapas: primeiro da elaboração da pergunta norteadora; segundo amostragem na literatura; terceira coleta de informações; quarta análise crítica dos estudos incluídos; quinta apresentação da revisão integrativa.

    Os artigos selecionados eram analisados a partir da seguinte pergunta norteadora: “qual o melhor tratamento fisioterapêutico em gestantes com dores lombares?”

    Os documentos encontrados eram salvos em arquivos e armazenados em sua própria pasta e , em seguida, analisados criteriosamente.

    Souza (2010) ressalta que vencida a etapa de classificação das informações colhidas è importante provir uma análise sólida e cautelosa em textos complexos e extensos, com o intuito de produzir explanações que esquadrinhem conforme seja, a problemática e os questionamentos que determinaram a pesquisa.

Resultados e discussões

    Após a análise dos textos selecionados, tem quanto ao tipo de publicação, que os oito estudos, apresentados no Quadro 1, são resultados de pesquisas e todos são nomeados, pelos editores como originais.

    Com respeito ao ano de publicação três artigos foram publicados em 2011, três em 2012, um em 2010.

    Quanto ao tipo de estudo, foram assim analisados: estudo de caso, estudo clínico comparativo de caráter exploratório; revisão literária; quantitativo experimental, prospectivo e longitudinal; descritivo, transversal; bibliográfico.

Quadro 1. Artigos selecionados sobre tratamento fisioterápico em gestantes; segundo autores, ano de publicação, título, tipo e objetivo do estudo

Autores	Ano	Título	Tipo de Estudo	Objetivo
Sebben, V. Perussolo, C. Guedes, J. M. Tourinho, H. F.	2011	Tratamento hidroterápico na dor lombar em gestantes	Estudo de caso	Verificar os efeitos do tratamento hidroterapêutico na dor lombar em gestantes que se encontrassem entre o quarto e o oitavo mês de gestação.
Vinicius Fernandes, Barrionuevo Gil, Maria José Duarte Osis, Aníbal Faúndes	2011	Lombalgia durante a gestação: eficácia do tratamento em reeducação postural	Estudo clínico comparativo, de caráter exploratório	O presente estudo teve como objetivo estudar o efeito da RPG no tratamento da dor lombar durante a gestação, bem como sua relação com as limitações funcionais das gestantes.
Roberta L. A. Batista, Maira M. Franco, Luciane M. V. Naldoni, Geraldo Duarte, Anamaria S. Oliveira, Cristine H. J. Ferreira	2011	Biofeedback na atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico em gestantes	Análise exploratória	Realizar um estudo exploratório dos resultados de três sessões de treinamento com biofeedback na atividade eletromiográfica em gestante com baixo risco.
Kallyne Vasconcelos Duarte Dayana Priscila Maia Mejia	2012	Fisioterapia no trabalho de parto.	Revisão literária	Informar aos fisioterapeutas e profissionais da área da saúde sobre os benefícios do tratamento realizado pela fisioterapia durante o trabalho de parto.
Andréia Valesqui Brum Ramos, Carla Skilhan De Almeida.	2012	A gestão no segundo trimestre de usuárias da clínica de saúde da mulher e o papel da fisioterapia	Estudo do tipo quantitativo, experimental, prospectivo e longitudinal	Verificar si a intervenção terapêutica poderá reduzir os desconfortos físicos característicos de um grupo de gestantes do segundo trimestre de gestação, em uma Clínica de Saúde da Mulher.
Sara Rosa de Sousa Andrade; Fernanda Grazielle da Silva Azevedo Nora; Ivan Silveira de Avelar; Viviane Soares; Waldemar Naves do Amaral; Marcus Fraga Vieira.	2012	Avaliação da inicialização da marcha na gestante de baixo risco nos três trimestre gestacionais	Tipo de estudo quantitativo e experimental.	Descrever o processo de inicialização da marcha de gestantes e comparar o comportamento do centro de pressão nos três trimestres gestacionais.
Luana Mann; Julio Francisco Kleinpaul; Carlos Bolli Mota; Saray Giovana dos Santos.	2010	Alterações biomecânicas durante o período gestacional : uma revisão.	Tipo de estudo quantitativo e experimental.	Fazer uma análise dos estudos que investigaram o comportamento das variáveis cinéticas e cinemáticas da marcha humana e do controle da postura corporal durante a gestação, bem como verificar a ocorrência de quedas.
Gabriela Zanella Bavaresco, Renata Stefânia Olah de Souza , Berta Almeica José Hugo Sabatino Mirella Dias	2011	O fisioterapeuta como profissional de suporte a parturiente	Levantamento bibliográfico	O controle da dor no trabalho de parto e no parto, assim como a prevenção do sofrimento

    Ao analisar-se as fontes dos artigos evidenciou-se que a eles foram editados no Brasil. Este Resultado mostra que a produção científica sobre o tratamento fisioterápico em gestantes com dores lombares poderia ser incrementada.

Tratamento fisioterápico em gestantes com dores lombares

    Segundo Andrade et al (2012) A dor mais conhecida pelas gestantes neste estudo considerada se localiza na lombar. A lombalgia é conceituada como toda condição de dor, ou rigidez, localizada na região inferior do dorso, em um local situado entre o último arco costal e a prega glútea.

    De acordo com Duarte (2011), o fisioterapeuta é de grande importância, tanto no processo do parto; quanto para diminuir ou eliminar o quadro álgico na lombar, pois é o profissional que dispõem de conhecimentos e técnicas que auxiliam no suporte da parturiente de forma eficiente e segura, utilizando-se de métodos não-farmacológicos, proporcionando alívio da algia e relaxamento.

    O TENS pode ser considerado o método e a técnica mais utilizada para eliminação da algia na lombar. Segundo Bavaresco et al (2011) o TENS é o que produz analgesia através da ativação de receptores sensoriais periféricos, atuando através do fenômeno das comportas de dor, acrescentando a produção de endorfinas.

    Importante frisar que parece haver concordância na literatura quanto à disposição dos eletrodos do TENS durante a fase de dilatação, sendo que um par de eletrodos deve ser colocado sobre a região paravertebral entre T8 a L1 e o segundo par na região sacral S1/S4 (BAVARESCO et al., 2011).

    Segundo Dalvi et al (2010) a fisioterapia atua também, através de exercícios cinesioterapêuticos, possibilitando uma diminuição destes desconfortos, demonstrando a eficácia dos exercícios cinesioterapêuticos, que avalia e preveni os desconfortos decorrentes da gestação. Em estudos realizados foram recrutadas cinco voluntárias gestantes, com idade entre 20 e 40 anos. Foram realizadas avaliações e executado um programa cinesioterapêutico constituído de exercícios de fortalecimento, alongamento global, relaxamento, exercícios de propriocepção do assoalho pélvico, orientações gestacionais, exercícios respiratórios, controle de peso e reeducação postural.

    Observou-se melhora nas algias da articulação do punho, de membros inferiores, na dor lombar, na cintura pélvica e em tensão muscular em região dorsal. Os exercícios cinesioterapêuticos proporcionaram bem estar, diminuindo os desconfortos presentes, contribuindo na preparação do corpo da mulher para o parto (DALVI et al, 2010).

    Outro estudo realizado por Sebben et al (2011) analisou os benefícios que a fisioterapia aquática pode proporcionar às gestantes, dividindo-as em dois grupos: um tratado em água e, outro, em solo. Os resultados obtidos foram muito eficientes às gestantes do grupo tratado em água, pois as elas perceberam diminuição de algias lombares, diminuição de peso corporal e melhora capacidade da função fisiológica para realizar atividades de vida diária. Tais efeitos foram fundamentais não apenas na diminuição da dor na lombar, mas também para a grande melhora do estado físico e emocional das gestantes.

    Também é importante frizar que o Método Pilates, bem como a sua relação com as limitações funcionais da grávida são eficazes na redução do quadro álgico lombar apresentado durante a gestação. Estudos comprovam que foram selecionadas 18 grávidas com lombalgia gestacional, divididas em dois grupos, 9 no Grupo Experimental (GE) que foram submetidas a sessões de Pilates, durante 4 semanas consecutivas, e 9 integraram o Grupo Controlo (GC) que apenas eram acompanhadas no pré-natal. Tendo como resposta ao tratamento O GE apresentou um decréscimo na intensidade da dor ao fim de 4 semanas, contrariamente no GC verificou-se um aumento da intensidade da dor. As grávidas do GE apresentaram menos limitações funcionais do que as do GC (GUIMARÃES, 2012).

    Outro resultado benéfico ao tratamento fisioterápico a gestante indicam que a RPG pode dar uma importante apóio ao tratamento da dor lombar durante a gestação, reduzindo, ao mesmo tempo, as limitações funcionais, o que, provavelmente, repercute de maneira plausível a qualidade de vida das mulheres. Diminuição a dor lombar ao longo da gestação, na medida em que as posturas de RPG utilizadas promovem o alongamento de vários músculos, pertencentes, não permitindo que ocorram compensações (encurtamentos musculares) em músculos próximos ou distantes, e não permitindo que a dor lombar sejam transmitidos para outra região corporal (GIL; OSIS; FAUNDES, 2011).

    O papel do fisioterapeuta durante o parto vai além da diminuição ou eliminação da dor na lombar. O acompanhamento da paciente durante a gravidez deve ser feito na tentativa de corrigir posturas incorretas, aliviar tensões, direcionar o posicionamento durante o parto, incentivar o relaxamento dos músculos do assoalho (DUARTE, 2011).

    De acordo co Andrade et al (2012) a causa da lombalgia na gestação é multifatorial, pois o próprio quadro de mudanças no corpo que ocorre na gravidez contribui para o quadro doloroso da lombalgia. Parece evidente que a etiologia da lombalgia na gestação é multifatorial e que a gestação por si só pode contribuir para agravar quadros dolorosos prévios ou para o desencadeamento dos casos que se iniciam nesse período.

Considerações finais

    O presente trabalho mostra que há uma elevada prevalência de dor lombar no período gestacional. Quanto à sua etiologia são decorrentes de alterações hormonais e posturais da gestante. Tal desconforto prejudica as atividades de vida diária conseqüentemente alterando a qualidade de vida. A fisioterapia como forma de tratamento tem sido mais bem difundida reduzindo de forma eficiente a intensidade do desconforto lombar em comparação com as gestantes que seguiram somente as recomendações de rotina no pré-natal para tratar essa dor.

    Acreditamos que o fisioterapeuta é o profissional da saúde que dispõe de grande conhecimento para fornecer este suporte de forma eficiente e segura, priorizando métodos não-farmacológicos de alívio da dor tanto no trabalho de parto quanto na dor lombar.

    Entretanto este estudo possibilitou-nos observar que ainda existem muitas controvérsias a respeito da lombalgia gestacional, principalmente relacionada à classificação, prevenção e tratamento, havendo, portanto, a necessidade de mais pesquisas que busquem definir melhor este tema, com propósito de contribuir para uma melhor qualidade de vida da mulher durante o período gestacional.

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