Evidências científicas sobre o uso da facilitação neuromuscular proprioceptiva na reabilitação de lesões musculares de membros inferiores em jogadores de futebol Scientific evidence on the use of proprioceptive neuromuscular facilitation in rehabilitation of lower muscle injuries in soccer players Evidencias científicas sobre el uso de la facilitación neuromuscular propioceptiva en la  rehabilitación de lesiones musculares de los miembros inferiores en jugadores de fútbol
	Aluna das Faculdades INTA Professora das Faculdades INTA (Brasil)	Karoliny Rosa Mesquita Erika de Vasconcelos Barbalho franciscarocha18@hotmail.com
	Resumo           Introdução: A incidência das lesões que comprometem o sistema musculotendíneo dos membros inferiores no futebol vem aumentando, visto que a exigência de movimentos contribui para um desequilíbrio biomecânico e ocorrência de lesões. A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva desencadeia ganhos funcionais musculares e articulares importantes. Assim, existem relatos quanto aos benefícios e indicações da FNP, no entanto, faz-se necessário verificar esses benefícios através da constatação em estudos presentes na literatura. Objetivos: Verificar as evidências científicas sobre as aplicações da FNP na reabilitação das lesões de MMII encontradas em futebolistas. Metodologia: Foi feita uma busca na Biblioteca Virtual em Saúde utilizando as palavras-chave facilitação neuromuscular proprioceptiva, fisioterapia, lesões musculoesqueléticas do futebol, nas bases Lilacs, MedLine e Scielo. Essa ficha constou de dados referentes à publicação (Título, Ano e Autores) e dados referentes ao estudo (Tipo de Estudo, Objetivos e Resultados). Resultados: Dez artigos trouxeram temas relacionados aos efeitos da FNP com suas variadas aplicações na reabilitação de lesões musculares de membros inferiores em futebolistas. Foi possível observar a eficácia da técnica manter-relaxar no ganho de flexibilidade de grandes grupos musculares independente da freqüência utilizada, obtendo ganhos maiores com um intervalo de tempo menor entre as sessões. Considerações finais: FNP é uma técnica escolhida quando se objetiva ganhar flexibilidade e manter força muscular sem comprometer o rendimento do atleta. Contudo, a produção bibliográfica brasileira ainda é muito limitada, sendo necessários novos estudos com a utilização da técnica para reafirmar sua eficácia.           Unitermos: Fisioterapia. Facilitação neuromuscular proprioceptiva. Atletas de futebol.   Abstract           Introduction: The pubic symphysis is a joint bodies responsible for uniting the two pubis through a rigid connection consisting of interpubic disk, point of origin-insertion of muscles such as the adductor magnus, short, long, pectineus and abs. Lesions in this region to characterize osteitis pubis also pubalgia, which is a painful and debilitating injury that occurs by pubic bone effort. Objective: To show the scientific evidence about the conservative physical therapy for individuals diagnosed with pubalgia. Methodology: This is an integrative literature review. The search was conducted on the Virtual Health Library (VHL), which search engines International Literature on Health Sciences (MEDLINE) and Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) were used. Data collection occurred from October 2013 to January 2014 and opted to select studies published from 2003 to 2013 to better refine the search. Inclusion criteria: studies that investigated the conservative treatment of pubalgia main focus and they were in journals indexed in the electronic databases cited above, written in Portuguese, English and Spanish, published between 2003-2013 Criteria for exclusion. Publications such as theses, books, dissertations, book reviews, letters and editorials, or articles that were not fully available for online access. Results and discussion: We analyzed 7 articles, 1 of them items were found using the keyword "osteitis pubis", 3 with the term "football injury" and 2 Googling "prevention pubalgia", with no difference between the type of keywords associated and the number of selected items. The selected studies related to physical therapy approach in pubalgia in high-performance athletes. At first the behaviors listed are analgesic (rest, suspension training and resources eletrotermofototerápicos). Subsequently, starts rehabilitation through aerobic training with stretching and muscle strengthening, and the last time is when the athlete's return to sports, in which the focus of work is proprioception, and through evolution occurs, the return of the athlete the sport. The physiotherapy treatment in pubalgia is to decrease pain and inflammation, increase the resistance of affected tendons, restore muscle balance and to improve the stability of the hip and spine. Conclusion: There is a need for greater investment in Brazilian studies about the conservative treatment of pubalgia.           Keywords: Physical therapy. Proprioceptive neuromuscular facilitation. Soccer players.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 196, Septiembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O jogo de futebol é um esporte praticado mundialmente e caracteriza-se como uma modalidade esportiva que exige a realização de diferentes movimentos intermitentes, com sobrecarga variável, dependentes de fontes metabólicas aeróbias e anaeróbias de todo o corpo que, por sua vez, determinam adaptações diferenciadas aos mecanismos de funcionamento do organismo (NOVACK et al., 2013).

    Com a crescente popularização da modalidade futebolística, a incidência das lesões traumáticas graves que comprometem o sistema musculotendíneo dos membros inferiores (MMII) vem aumentando, por uma forte exigência, durante toda a partida, de grande agilidade, flexibilidade, mudanças bruscas de direção, movimentos curtos e rápidos e, forças de aceleração e desaceleração deste segmento do corpo (PALACIO; CANDELORO; LOPES, 2009).

    Os danos musculares ocorridos no futebol estão ligados tanto aos determinantes próprios do corpo do jogador, quanto externos a ele. Fatores como a faixa etária, lesões prévias, instabilidade articular, preparação física e habilidade, estão categorizadas como fatores intrínsecos ao jogador, enquanto que a sobrecarga de exercícios, o número excessivo de jogos, qualidade dos campos, equipamentos inadequados e violação das regras do jogo, são condições extrínsecas que facilitam o desenvolvimento destas lesões (ALMEIDA et al., 2013).

    Por ser um esporte de alto rendimento, as exigências de treinamento intenso e repetitivo levam a um quadro de hipertrofia muscular que culmina na redução da flexibilidade e mobilidade dos músculos e tendões, desequilibrando a função harmônica e complementar entre os músculos agonistas e antagonistas, favorecendo o surgimento de alterações posturais, artralgias, mialgias, fraturas, perda da capacidade física, afastamento dos jogos/treinos, além dos altos custos com a reabilitação (KLEINPAULL; MANN; SANTOS, 2010).

    Dentre os principais acometimentos do sistema musculotendíneo de MMII no futebol estão as contusões, distenções e contraturas, que acometem com maior freqüência os músculos extensores e flexores de quadril e joelho. O desempenho e a probabilidade destas lesões durante uma competição dependem diretamente do comprimento inicial do músculo, da velocidade em que este comprimento inicial foi alterado e da carga pelas quais as forças externas exercem em oposição a eles (WONG; HONG, 2005).

    Segundo Zabka, Valente e Pacheco (2011) e Valente et al. (2011), responsáveis por 1/3 dos danos no futebol, as lesões musculares podem ser classificadas dependendo do mecanismo de trauma, como diretas ou indiretas. As lacerações e contusões são determinadas como diretas, enquanto que as distensões musculares classificam-se como indiretas. Estudos anteriores estimam que a incidência das lesões seja de aproximadamente de 10-15 lesões a cada 1.000 horas jogadas/treinadas, e entre 68% e 88% destas lesões ocorrem nos membros inferiores.

    A reabilitação de tais lesões pode ser desenvolvida por diversas técnicas, dentre elas está a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou Método Kabat, elaborada por Hermann Kabat em meados de 1940. Seu princípio está em facilitar a comunicação entre nervos e músculos através da combinação de contato manual, resistência, estímulo visual e comando verbal adequados, que proporcionam irradiação de força muscular para regiões atrofiadas, ganho de amplitude articular de movimento (ADM), melhora da flexibilidade muscular, da propriocepção e do quadro de dor (CARVALHO, 2008).

    As técnicas específicas do método (Iniciação Rítmica, Combinação de Isotônicos, Manter-Relaxar e Contrair-Relaxar) e seus padrões de facilitação de escápula e pelve, MMSS e MMII geram arcos de movimento e flexibilidade de forma rápida, principalmente em pessoas com alto nível de controle neuromuscular. Fundamenta-se na ativação dos impulsos dos órgãos tendinosos de Golgi (OTG) mediante uma contração isométrica do músculo agonista, inibindo sua ativação, deflagrando o reflexo de alongamento inverso, o qual relaxa o músculo ativo, de forma a diminuir o risco de lesão induzida pela contração forçada (MORTARI; MÂNICA; PIMENTEL, 2009).

    Frente ao exposto, torna-se importante verificar as evidências científicas existentes quanto a recuperação das lesões musculares em jogadores de futebol através do método da FNP, o que justifica pela necessidade de ampliar o conhecimento acerca da utilização da técnica em publicações brasileiras, mostrando seus efeitos, procedimentos técnicos, indicações, contra-indicações e precauções.

Metodologia

    Foi desenvolvida uma revisão integrativa da literatura, a qual buscou conhecer as evidências científicas a respeito das aplicações e efeitos da FNP nas lesões musculoesqueléticas em atletas de futebol, por meio dos estudos presentes na literatura.

    A busca foi conduzida na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), onde foram utilizadas as ferramentas de busca da Literatura Internacional em Ciências da Saúde (Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). O levantamento ocorreu no período de agosto de 2013 a janeiro de 2014 e optou-se por selecionar estudos publicados no período de 2003 a 2013. Este corte temporal foi feito para um melhor refinamento da pesquisa.

    A pesquisa foi realizada utilizando-se as palavras-chave: futebol (soccer), fisioterapia (Physical Therapy Specialty), facilitação neuromuscular proprioceptiva (proprioceptive neuromuscular facilitation) e lesões no futebol (injuries in football).

    Além da formação de questões norteadoras sobre o tema, fez-se necessário estabelecer critérios de inclusão e exclusão de artigos necessários para a composição da amostra. Critérios de inclusão: (a) pesquisas que investigaram os efeitos das técnicas da FNP nas lesões musculoesqueléticas em jogadores de futebol, seja amador ou profissional; (b) artigos em português publicados no período de 2003 a 2013; (c) capítulos de livros. Critérios de exclusão: (a) artigos que não estudaram a aplicabilidade da FNP como foco principal; (b) publicações como teses, dissertações, resenhas, cartas e editoriais, ou que não estavam disponíveis na íntegra para acesso online.

    O corpus desta revisão terminou constituído de 31 artigos qualificados, que foram lidos e catalogados segundo uma ficha que resume seus atributos gerais. Nessa ficha foram identificados: a) título do periódico; b) ano de publicação; c) autores; d) objetivo do estudo; e) técnicas usadas; e, f) resultados alcançados, resultando em um total de 10 estudos.

Resultados e discussão

    Na presente revisão integrativa, analisou-se 10 artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. No quadro 1 foram registrados o título, o ano, os autores e tipo de estudo. Foi observado que os temas dos estudos encontrados tiveram como abordagem principal as aplicações da FNP na reabilitação de lesões musculares em atletas de futebol. Quanto ao ano de publicação, verificou-se que a partir de 2009 houve um incremento no número de publicações, com 40% delas.

    Todas as pesquisas selecionadas desenvolveram trabalhos intervencionistas seja em apenas um único caso ou com grupos de atletas. Apenas um realizou um grande ensaio clínico, randomizado e duplamente cego mostrando a validade científica adotada no estudo.

Quadro 01. Relação dos artigos da revisão de acordo com autores, ano de publicação, título do periódico

	Título	Ano	Autores	Tipo de estudo
1	Estudo das técnicas de alongamento estático e por FNP no desenvolvimento da flexibilidade em jogadores de futsal.	2003	CATELLAN, A. V.; MOTA, C.B.	Estudo de caso-controle
2	Efeito agudo do alongamento estático em músculo agonista nos níveis de ativação e no desempenho da força de homens treinados	2010	SILVEIRA, R. N.; FARIAS, J. M.	Estudo experimental, randomizado.
3	Influência da freqüência de alongamento utilizando FNP na flexibilidade dos músculos ísquios tibiais.	2007	GAMA, Z.A.S., et al.	Estudo experimental, randomizado.
4	Influência do alongamento dos músculos ísquios tibiais e reto femoral no pico de torque e potência máxima do joelho.	2009	ALMEIDA, G.P.L., et al.	Experimental, randomizado, de abordagem quantitativa.
5	Influência do intervalo de tempo entre as sessões de alongamento no ganho de flexibilidade dos ísquios tibiais.	2009	GAMA, Z.A.S.; DANTAS, A.V.R.; SOUZA, T.O..	Estudo caso-controle
6	Efeitos da crioterapia e facilitação neuromuscular proprioceptiva sobre a força muscular nas musculaturas flexora e extensora de joelho.	2009	MORTARI, D.M.; MANICA, A.P.; PIMENTEL G.L.	Quasi-experimental
7	Efeito agudo do alongamento submáximo e do método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva sobre a força explosiva.	2009	NOGUEIRA, C. J. et al.	Estudo experimental, caso-controle
8	Efeito agudo da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva nos níveis de marcadores de dano muscular.	2010	BEZERRA, J. A., et al.	Estudo do tipo caso-controle
9	Alongamento balístico versus sustentar e relaxar: comparação do ganho imediato e após 24 horas.	2010	FERREIRA, T. et al.	Estudo de caso
10	Comparação entre o efeito imediato e agudo de três protocolos de alongamento dos músculos ísquios tibiais e paravertebrais.	2011	MALLMANN, J. S. et al.	Ensaio clínico, aleatório e duplamente encoberto.

    De acordo com Moreno, Silva e Gonçalves (2005), o Método Kabat utiliza-se de exercícios físicos que envolvem membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII), desencadeando diversas alterações em todo o sistema locomotor, motivo pelo qual, é bastante utilizado em programas de reabilitação, por garantir um incremento da performance dos jogadores e diminuir suas limitações.

    Moreno et al. (2009), complementam que através dos padrões de facilitação dos segmentos do corpo as técnicas da FNP estimulam o trabalho muscular e força sendo cada vez mais utilizada para melhorar o desempenho físico de atletas, sedentários saudáveis ou indivíduos com disfunções orgânicas.

Quadro 02. Objetivos do tratamento fisioterápico e os resultados alcançados em cada estudo pesquisado

	Objetivos do tratamento	Resultados
1	Avaliar a eficácia do alongamento estático e por FNP na flexibilidade de atletas de futsal.	Significativo aumento da flexibilidade com o uso da FNP quando comparada ao alongamento estático.
2	Verificar o efeito agudo dos alongamentos estático sobre o desempenho da força dinâmica máxima	Uma sessão de alongamento estático executada imediatamente antes do treinamento de força provocou uma diminuição do desempenho.
3	Analisar a freqüência ótima da FNP para aumentar a flexibilidade dos ísquios tibiais.	Na há diferença no ganho tardio de flexibilidade quando se usa uma, três ou seis manobras.
4	Verificar a influência imediata e tardia do alongamento por FNP no pico de torque e potência máxima do joelho.	O alongamento por FNP com duração e intensidade adequados, pode ser utilizado antes da prática desportiva sem diminuição na produção de força.
5	Verificar a influência do intervalo de tempo entre as sessões na flexibilidade da musculatura.	Ocorre aumento da flexibilidade independente do tempo entre as sessões (24 ou 48 horas).
6	Verificar os efeitos da crioterapia e da FNP sobre a força das musculaturas flexora e extensora de joelho.	A técnica manter-relaxar da FNP gerou maiores valores no pico de torque em relação à crioterapia.
7	Verificar o efeito do alongamento submáximo e da FNP sobre a força explosiva de MMII.	Em atividades que envolvam o ciclo alongamento-encurtamento, como o salto vertical, a aplicação prévia da FNP não é recomendada.
8	Verificar o efeito agudo da FNP nos níveis de microlesões musculares.	O alongamento por FNP antes da sessão não representou maiores danos musculares durante o treinamento.
9	Comparar a efetividade da ADM obtida através o alongamento balístico e por FNP durante 24 horas.	Efetividade de ambos os métodos na obtenção e manutenção de ADM. Não havendo diferença no ganho de ADM obtido.
10	Comparar o efeito imediato e agudo de alongamento dos músculos ísquios tibiais e paravertebrais, quanto à flexibilidade articular e a extensibilidade muscular.	O efeito imediato mostrou aumento na flexibilidade articular e extensibilidade muscular. Já o efeito agudo mostrou perda dos ganhos obtidos.

    Conforme Diaz et al. (2008), a técnica manter-relaxar é um dos métodos da FNP utilizada para o ganho de flexibilidade. É desencadeada uma inibição autogênica do músculo alongado através de uma contração muscular ativa, gerando um relaxamento muscular reflexo do músculo alvo, que facilitará a realização do alongamento, garantindo assim, um aumento na ADM da articulação envolvida.

    No estudo de Mallmann et al. (2009), foi comparado o uso do alongamento estático e a FNP separadamente e juntas. Nenhum protocolo de alongamento foi mais efetivo que o outro, com isso, mostrou ser plausível tanto utilizá-los separadamente, quanto associados dependendo da escolha e disponibilidade do terapeuta e seu local de trabalho. O efeito imediato do alongamento foi o aumento da flexibilidade articular e da extensibilidade muscular, Já o efeito agudo mostrou que há uma perda do ganho de flexibilidade e extensibilidade obtidos imediatamente após a sessão de alongamento, mas esta redução não foi significativa no grupo juntas, mostrando um pequeno ganho residual. No entanto, foi possível verificar um melhor desempenho no grupo que associou o alongamento por FNP e o alongamento estático.

    Com o estudo de Gama et al. (2007), as manobras de alongamento com a FNP foram efetivas para aumentar a flexibilidade dos músculos ísquios tibiais, independente da freqüência utilizada. Sendo que o efeito tardio não é alterado em relação ao ganho de ADM, quando se utilizam uma, três, ou seis manobras de alongamento com FNP, sobretudo, foi constatado que a freqüência de três manobras obteve efeito imediato quando comparada com as freqüências de uma e seis manobras.

    Na pesquisa de Gama, Dantas e Souza (2009), protocolos de alongamentos foram realizados 3 a 5 vezes por semana, sendo observado aumento na flexibilidade dos isquiostibiais, com a utilização da técnica manter-relaxar por 10 sessões. O tempo entre as sessões não influenciou no ganho de ADM para extensão ativa de joelho (EAJ), entretanto, o grupo com intervalo menor entre as sessões aumentou a flexibilidade mais rapidamente, demonstrando que quanto menor o intervalo entre as aplicações, mais rápido será o ganho de EAJ. Esses achados podem ter implicações clínicas durante a prescrição de exercícios de alongamento, pois foi possível verificar que o ganho de flexibilidade irá depender do intervalo entre elas e não da quantidade de execução da técnica.

    Almeida et al. (2009) buscaram observar a influência imediata e tardia do alongamento por FNP nos isquiostibiais e reto femoral no pico de torque e potência máxima do joelho. Foi possível verificar que o alongamento pela técnica de FNP gerou repercussões importantes na ADM, porém não desencadeou alterações significantes no pico de torque nem na potência máxima dos músculos do joelho em velocidades determinadas. Constata-se que alongamentos com FNP, podem ser utilizados antes da prática esportiva sem desencadear alterações no desempenho dos participantes, sendo importante ter o cuidado de não utilizar alongamentos com mais de 30 segundos nem de intensidade elevada.

    No entanto, Mortari, Mânica e Pimentel (2009), observaram resposta das musculaturas extensora e flexora de joelho à aplicação da técnica manter-relaxar, revelando que além de promover ganho de flexibilidade, aumenta a amplitude articular e proporciona um incremento na força muscular flexora e extensora de joelho. A técnica foi capaz de gerar aumento do pico de torque de todas as variáveis, porém atingindo nível de significância estatística apenas na musculatura flexora do membro inferior direito. Contrastando com a aplicação de crioterapia que diminuiu a produção de força em relação aos valores pré-intervenção na musculatura extensora de joelho, atingindo valores menores também quando comparada à técnica manter-relaxar.

    O estudo de Nogueira et al. (2009) realizado com sujeitos praticantes de atividade física regular, indicou que o método da FNP produziu uma redução significativa na força explosiva da amostra ao executarem o salto vertical com contra movimento. Diferente do alongamento submá­ximo, que ocasionou uma redução mínima na força explosiva. Portanto, para atividades que envolvem o ciclo alongamento-encurtamento, como no referido salto e atividades com movimentos explosivos, a aplicação prévia do método FNP, não é recomendada, principalmente, para indivíduos destreinados.

    Sendo ainda, possível verificar algumas discordâncias quanto à realização de alongamentos antes das atividades físicas. No entanto, com os estudos presentes na literatura se faz necessário ressaltar a eficácia das técnicas de FNP tanto para irradiação de força muscular para o membro lesionado durante a reabilitação, como também, uma alternativa bem relevante no ganho de força muscular e de elasticidade de grupos musculares importantes de maneira a prevenir novas lesões (SILVEIRA; FARIAS, 2010).

Considerações finais

    Através da análise dos dados apresentados foi possível observar que as técnicas da FNP podem desenvolver o aumento da flexibilidade dos músculos ísquios tibiais, independente da freqüência utilizada, bem como, o tempo entre os atendimentos com a técnica manter-relaxar não influencia no ganho de ADM para a extensão ativa de joelho. No entanto, quanto menor o intervalo de tempo, mais rápido será o ganho articular e muscular.

    Com isso, a técnica se mostra uma importante ferramenta de trabalho do fisioterapeuta na reabilitação de jogadores de futebol, por ter evidenciado uma resposta positiva sobre a flexibilidade muscular, quando comparada a outras técnicas de alongamentos, o restabelecimento da funcionalidade e a manutenção da força muscular.

Referências

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