Influência da atividade física nos fatores de risco da pré-eclâmpsia


	Influência da atividade física nos fatores de risco da pré-eclâmpsia La influencia de la actividad física en los factores de riesgo de la pre-eclampsia
	Profissional de Educação Física (Brasil)	Monica Agra Blanck moniagra@hotmail.com
	Resumo A pré-eclâmpsia (PE) é uma doença específica do período gestacional que está associada à hipertensão e proteinúria, pode envolver a falência de vários órgãos, sendo considerada a principal causa de morte materna no mundo, no Brasil e no estado de Santa Catarina. Alguns fatores de risco como a obesidade, o diabetes mellitus, a hipertensão, histórico familiar para PE ou eclâmpsia, idade e raça aumentam as probabilidades da incidência da doença. A atividade física tem papel decisivo na promoção da saúde, na qualidade de vida e no controle e prevenção de várias doenças e tem fator de proteção contra vários dos fatores de risco da PE. O objetivo desta revisão bibliográfica foi investigar o papel protetor da atividade física nos fatores de risco (obesidade, diabetes mellitus e hipertensão) da PE. Foram consultados artigos das bases de dados Pubmed, Scielo e Lilacs de 2004 a 2014. Unitermos: Pré-eclâmpsia. Atividade física.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 196, Septiembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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    Na maioria das gestações, o ciclo gravídico acontece sem intercorrências, sendo caracterizado como um período de perfeito estado de saúde e harmonia entre a gestante e o bebê. No entanto, algumas gestações podem apresentar complicações que levam a um risco significativo de morbidade e mortalidade materna e fetal, sendo a Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), uma das mais preocupantes (MOURA et al., 2010).

    Dentre as formas clínicas apresentadas na DHEG, destaca-se a pré-eclâmpsia (PE). A PE é uma doença específica da gestação, está associada à hipertensão e à proteinúria e pode envolver a falência de diversos órgãos (CAVALLI et al., 2009).

    Segundo a NHBPEP - National High Blood Pressure Education Program: Working Group on High Blood Pressure on Pregnancy – a definição de PE é dada por hipertensão (pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e ou diastólica maior ou igual a 90 mmHg), que surge depois de 20 semanas de gravidez, associado à proteinúria (excreção de 300mg ao mais de proteína na urina em 24 horas).

    Dentre os sistemas que podem sofrer efeitos deletérios com o aumento da pressão arterial, destacam-se o vascular, o hepático, o renal e o cerebral (CAVALLI et al., 2009). As complicações decorrentes destes sistemas podem ser a explicação da alta incidência de mortalidade e morbidade fetal e materna.

    Conhecida como a doença das teorias, a PE é a principal causa de morte materna no mundo- (CORRÊA JÚNIOR; AGUIAR; CORRÊA, 2009, LAURENTI; JORGE; GOTLIEB, 2004), sua frequência varia de duas a 10% das gestações em todo o mundo (CAVALLI et al., 2009) e, segundo Corrêa Júnior; Aguiar ; Corrêa (2009), a pré-eclâmpsia não é uma doença única e sim um grupo de doenças com manifestações clínicas comuns, um estado inflamatório com disfunção endotelial sistêmica. Apesar de sua fisiopatologia ainda ser desconhecida, a isquemia da placenta (devido ao impedimento de uma resposta adequada ao aumento da demanda do fluxo sanguíneo que acontece durante a gravidez) é tida como fator primordial da PE (CAVALLI et al., 2009).

    A Pré-eclâmpsia pode ser classificada em PE leve, caracterizada pela pressão arterial sistólica igual ou superior a 140mmHg e a PE grave, por sua vez, é caracterizada pela pressão sistólica igual ou superior a 160mmHg e diastólica igual ou superior a 120mmHg. Já a evolução da PE, determinada por convulsões associado à hipertensão arterial, proteinúria e edema, denomina-se eclâmpsia (MARTINS-COSTA et al., 2010).

    São muitos os fatores de risco indicados na literatura para a incidência da pré-eclâmpsia, no entanto, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão, idade nos extremos da fase reprodutiva (gestação na adolescência e depois dos 35 anos), histórico familiar ou pessoal de PE ou eclâmpsia, nefropatias, primiparidade e baixa escolaridade são os fatores de maior incidência para o desenvolvimento da DHEG (MOURA et al., 2010). As principais incidências da doença são em primigestas, gestantes com histórico pessoal e/ou familiar de pré-eclâmpsia e/ou eclâmpsia, gestação gemelar, doença cardiovascular pré-existente, hipertensão, nefropatia, lúpus (doenças autoimunes) e diabetes mellitus (BRASIL, 2006).

    A atividade física é benéfica para a saúde pública e seus efeitos positivos foram observados em muitas doenças crônicas e cardiovasculares, como a obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão arterial e alguns tipos de câncer (FALÇAO et al., 2010).

    Evidências baseadas em estudos epidemiológicos confirmam o importante papel da atividade física na promoção da saúde, na qualidade de vida e na prevenção e/ou controle de diversas doenças crônico-degenerativas de elevada morbimortalidade (BRASIL, 2011). A prática de exercícios físicos, feitos com regularidade, é benéfica tanto na promoção, quanto no tratamento da obesidade, da resistência à insulina, diabetes e hipertensão arterial (CIOLAC; GUIMARÃES, 2004).

    A prática regular de exercícios físicos pode reduzir o estresse cardiovascular, que fica aumentado no período gestacional, refletindo principalmente em frequências cardíacas mais baixas, aumento do volume sanguíneo em circulação, aumento da capacidade de oxigenação, redução dos níveis de pressão arterial, prevenção de trombose e varizes e diminuição do risco de diabetes gestacional (BRASIL, 2011).

    Genest et al. (2012) relatam que exercícios físicos diminuem a pressão sanguínea e melhoram a função cardíaca tanto em mulheres normotensas como em hipertensas. Ocorre também a melhora da sensibilidade à insulina, diminuição dos níveis de triglicerídeos e do LDL (lipoproteína de baixa densidade) circulantes no sangue, diminuição dos riscos de doenças cardiovasculares e do diabetes mellitus tipo 2, podendo contribuir para a melhora dos resultados perinatais em mulheres com risco de PE pela redução da prevalência destas doenças associadas. Os mesmos autores dizem que a incidência de PE é maior em mulheres obesas e que o exercício promove a perda de peso pela redução dos estoques de gordura e desenvolvimento da massa muscular.

    Segundo Weissgerber et al. (2012), o exercício pré-natal realizado com regularidade é um importante elemento para uma gestação saudável, não só por manter a condição física, mas também para prevenir e/ou tratar doenças materno-fetais. Os mesmos autores afirmam que mulheres fisicamente ativas têm menor prevalência de diabetes gestacional, menor incidência de obesidade e diabetes mellitus tipo 2, menor probabilidade de desenvolver PE, e também de prevenir outras complicações da gestação associadas à obesidade materna.

    A atividade física tem sido sugerida como benéfica para a mãe e para o feto durante a gestação por reduzir o risco de hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional e, também, por melhorar o desenvolvimento da placenta (FALCAO et al., 2010). Hegaard et al. (2010) acrescentam que atividades físicas de lazer, antes e/ou durante a gestação, tem efeito protetor sobre o diabetes mellitus gestacional.

    Na última década, vários estudos têm sido realizados sobre o impacto da atividade física na saúde, no entanto, em relação à pré-eclâmpsia, nenhum conseguiu determinar até agora, a relação causa – efeito do treinamento físico e, a redução do risco da pré-eclâmpsia. O estudo pioneiro de Falcao et al. (2010), realizado em ratos, demonstra claramente, que o exercício físico antes e durante a gestação pode prevenir muitas características da pré-eclâmpsia e que é fator de proteção contra as complicações da doença.

    Dois estudos mais recentes apontam que a atividade física regular, no período que antecede a gestação, é fator de proteção para a incidência de pré-eclâmpsia. Um destes estudos é o de Kasawara et al. (2012), o qual relata que o possível mecanismo pelo qual a prática regular de atividades físicas poderia evitar o desenvolvimento da PE seria através da redução dos níveis pressóricos e da promoção na melhora da aptidão cardiorrespiratória. Além disso, o exercício pode diminuir a concentração de substâncias oxidativas na gestante, estimular o crescimento da placenta e corrigir a disfunção endotelial relacionada à doença.

    Neste estudo, será abordada, a influência da atividade física na obesidade, no diabetes mellitus e na hipertensão.

    O diabetes mellitus, epidemia mundial e problema de saúde pública, vêm crescendo desde 1985, onde se estimava haver 30 milhões de adultos com diabetes mellitus no mundo, número que aumentou para 135 milhões em 1995, 173 milhões em 2002 e com estimativa de 300 milhões em 2030. Esse crescimento vem acontecendo, principalmente, em função da crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, do crescimento e envelhecimento populacional, da urbanização aumentada e, também, do aumento da sobrevida em pacientes com a doença (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2013-2014).

    No diabetes tipo 2, a maioria dos indivíduos apresenta também outras doenças metabólicas como a obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. Ações de intervenção para prevenção desta doença devem englobar estes múltiplos fatores, pois, além de estarem evitando o surgimento do diabetes, estarão também prevenindo contra as doenças cardiovasculares e outras complicações e reduzindo a mortalidade (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2013-2014).

    São inúmeros os estudos experimentais encontrados na literatura que recomendam mudanças de estilo de vida e que indicam a prática regular de atividade física de no mínimo 150 minutos semanais e a alimentação saudável como maneira de prevenir a incidência do diabetes tipo 2 (ASSIS; VIANA; RASSI, 2008).

    Estudos epidemiológicos e de intervenção têm demonstrado a eficácia da prática de atividade física regular na prevenção e no tratamento do diabetes do tipo 2 em homens e mulheres, assim como, estudos de intervenção demonstram que mudanças no estilo de vida, incluindo a prática de atividade física regular e hábitos alimentares saudáveis, diminuem a incidência do diabetes tipo 2 em pessoas com resistência à insulina (CIOLAC; GUIMARÃES, 2004). Os mesmos autores relatam que ao realizarem, pelo menos, quatro horas de atividades físicas moderadas ou intensas por semana após quatro anos de seguimento, os indivíduos tem uma diminuição em média 70% de incidência do diabetes tipo 2, quando comparados aos indivíduos sedentários.

    O diabetes mellitus tipo 2 e o diabetes gestacional são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia (MOURA et al., 2010, CAVALLI et al., 2009, SOARES et al., 2009, WEISSGERBER et al., 2004). De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2013-2014), os exercícios físicos são benéficos na prevenção e no tratamento do diabetes, sua ação se dá principalmente na melhora do sistema aeróbio em função das alterações metabólicas, no controle glicêmico, no controle de peso corporal e atua de forma específica na resistência à insulina, uma vez que, ao aumentar a capilarização das fibras musculares, promove uma maior captação de glicose sanguínea para os músculos, facilitando o metabolismo glicídico.

    O exercício físico também é considerado uma ferramenta importante no tratamento do indivíduo com diabetes, pois, além de atuar no controle glicêmico, possui ação em outros fatores de comorbidade como a dislipidemia e a hipertensão arterial, o que pode reduzir, também, doenças cardiovasculares (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2013-2014).

    Segundo Weissgerber et al. (2006), a obesidade aumenta o risco de complicações maternas como a infertilidade e o aborto, tendo o exercício físico papel importante na prevenção destas dificuldades reprodutivas. Além disso, a atividade física regular durante a gestação pode prevenir o aumento excessivo do ganho de peso gestacional e reduzir a retenção de peso pós-parto.

    A obesidade é uma doença complexa e multifatorial, influenciada pelo estilo de vida, pela carga genética, por fatores emocionais e por fatores ambientais, onde a inatividade física e o aumento da ingesta calórica têm sido preponderantes para o aumento significativo da prevalência da obesidade no Brasil e no mundo (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE, 2009-2010).

    Estudos mostram que não só a obesidade central está relacionada à maior mortalidade, mas também o excesso de peso generalizado. Foi observado que, em uma curva entre índice de massa corporal e mortalidade, o ponto mais baixo da curva foi em mulheres com índice de massa corporal (IMC) entre 22 e 23,4kg/m2 e, em todas as faixas etárias, houve aumento do risco de morte quando relacionado ao aumento do índice de IMC (COELHO; BURINI, 2009).

    O tratamento da obesidade é complexo e possui muitos tipos, no entanto, deve se basear na gravidade da doença e na presença de alguma complicação associada, sendo necessária uma intervenção multidisciplinar encorajando mudanças no estilo de vida do indivíduo, vigilância constante do balanço energético adequando ingesta de alimentos e nível de atividade física, assim como suporte familiar e social e também, automonitorização (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE, 2009-2010).

    Muitos estudos têm demonstrado a forte relação entre obesidade e inatividade física, que indicam que pessoas obesas geralmente são inativas. A associação inversa entre atividade física e obesidade também é demonstrada, ou seja, pessoas ativas têm menor prevalência de obesidade. Os benefícios da atividade física podem ser alcançados independentemente da sua intensidade, o que aponta que manter um estilo de vida ativo, independente de qual atividade se pratica pode contribuir para evitar a incidência da doença (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE, 2009-2010).

    No controle da obesidade, o gasto calórico necessita ser maior que a ingesta calórica, e o incremento de atividade física junto à reeducação alimentar, têm sido indicados como a melhor forma de tratamento do diabetes (CIOLAC; GUIMARÃES, 2004). Muraro et al. (2013) indicam a prática de atividades físicas para a prevenção e controle do excesso de peso em todas as idades, em função do aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade da população com o intuito de reduzir os impactos negativos na saúde a curto e longo prazo e reduzir este importante fator de risco de diversas morbidades.

    Para a obesidade, as recomendações do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) de 150 minutos semanais de atividade física de intensidade moderada aparentam não serem suficientes quando a prioridade do programa é a redução de peso. Tem sido recomendado que, para este público, os programas iniciem com 150 minutos semanais em intensidade moderada e progrida para 200 a 300 minutos semanais na mesma intensidade (CIOLAC; GUIMERÃES, 2004).

    As recomendações do ACSM também apontam que para prevenir um possível ganho do peso perdido, os obesos podem requerer uma prática de 60 a 90 minutos de atividades físicas moderadas, e que a transição do sobrepeso para obesidade pode se prevenir com 60 minutos destas atividades (COELHO; BURINI, 2009).

    Segundo Joles e Postan (2010), a obesidade é um importante fator de risco para hipertensão, diabetes, e, nas mulheres em idade fértil, para pré-eclâmpsia e diabetes gestacional. As mesmas autoras relatam que, considerando-se a incidência global de pré-eclâmpsia e sua associação com a obesidade, medidas preventivas devem incluir mudanças no estilo de vida das mulheres. Assim, as mulheres devem ser aconselhadas a reduzir o seu IMC para abaixo de 25 kg/m2 antes da gravidez, exercitando-se regularmente e mantendo uma dieta saudável.

    A Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial caracterizada por níveis aumentados e sustentados da pressão arterial, frequentemente está associada a alterações funcionais e/ou estruturais de vários órgãos e alterações metabólicas que acabam aumentando o risco de doenças cardiovasculares. A HAS tem alta prevalência, baixas taxas de controle, sendo um importante problema de saúde pública e um dos principais fatores de risco modificáveis das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010).

    Inquéritos populacionais realizados no Brasil nas últimas duas décadas apontaram uma prevalência média de 30% de HAS em mulheres nas cidades brasileiras, resultados semelhantes aos encontrados em estudo realizado em outros 35 países no período de 2003 a 2008, que revelam prevalência global em mulheres de 32,1% (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010).

    São vários os fatores de risco apontados para a doença como sedentarismo, obesidade e excesso de peso, idade, genética, etnia, fatores socioeconômicos, ingestão de álcool e sal, além de outros fatores de risco cardiovasculares (GIROTTO et al., 2013). Muraro et al. (2013) acrescentam ainda o estresse, o tabagismo e outros hábitos dietéticos como fatores de risco e enfatizam que um aspecto merecedor de destaque referente à população brasileira é o estilo de vida, como a redução da prática de atividades físicas, aumentado ainda mais os riscos de doenças cardiovasculares.

    No tratamento da pressão arterial para mantê-la dentro dos valores de normalidade, é indispensável o controle dos fatores de risco para a doença. Mudanças de comportamento como a prática de atividade física e o controle de peso são aspectos importantes no manejo da hipertensão arterial (GIROTTO et al., 2013).

    Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), as perdas de peso e da circunferência abdominal devem ser encorajadas, pois estão relacionadas com reduções da pressão arterial e melhora de suas alterações metabólicas associadas, tendo o controle de peso grau de recomendação I e nível de evidência A no tratamento da HAS.

    Estudos epidemiológicos demonstram efeitos benéficos da prática de atividade física regular sobre os níveis pressóricos em indivíduos de todas as idades, na diminuição da pressão arterial sistólica e diastólica em indivíduos normotensos e hipertensos, no aumento da pressão arterial associado à idade e em indivíduos com risco aumentado de desenvolver a doença, sendo a atividade física regular indicada na prevenção e no tratamento da HAS (CIOLAC; GUIMARÃES, 2004, MURARO et al., 2013).

    Realizar atividades físicas aeróbias de intensidade moderada (entre 70% e 80% da FC máxima) por 30 minutos, três vezes por semana para prevenção e diariamente para tratamento, pode vir a reduzir a pressão arterial sistólica do indivíduo de 4 a 9 mmHg, assim como manter o peso corporal dentro da faixa normal pode reduzir a pressão arterial sistólica de 5 a 20mmHg para cada 10Kg de peso reduzido (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010).

    Fatores psicossociais como o stress emocional, por exemplo, podem desencadear e/ou servirem como barreiras para adesão ao tratamento da HAS e na mudança do estilo de vida, práticas como o yoga e a meditação parecem ser eficientes no controle do estresse e capazes de reduzir a pressão arterial em hipertensos (FONSECA; COELHO; SILVA, 2009).

Referências

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