Tratamento fisioterapêutico em mulheres com  incontinência urinária no climatério. Uma revisão integrativa Physiotherapeutic treatment in women with urinary incontinence on climacteric. An integrative review
	*Acadêmica do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA **Professora Orientadora do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA (Brasil)	Kamila Alves de Sousa* Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha** aleudineliamonte@hotmail.com
	Resumo           Revisão integrativa da literatura, em publicações científicas de 2006 a 2013, que objetivou evidenciar conceitos sobre os recursos terapêuticos utilizados na fisioterapia em mulheres com incontinência urinária no climatério. Os dados foram coletados do portal da Biblioteca Virtual em Saúde/LILACS, MEDLINE e da SciELO, utilizando os descritores: incontinência urinária, climatério, tratamento fisioterapêutico. A busca originou de 27 artigos, que, observados critérios de inclusão e exclusão, resultou em doze artigos completos. A alta prevalência da IU e ocasionada mas na população feminina do que na masculina, fazendo com que as mulheres apresentem tanto constrangimento social e pessoal perante a sociedade, deparando-se com inúmeros fatores de confusão, dentre os quais, a metodologia utilizada no diagnóstico, as definições empregadas e os níveis de gravidade considerados. Outro ponto importantíssimo e que muitas mulheres com perda urinária se sentem constrangidas a procurarem auxilio médico por acharem um fenômeno natural porque o sintoma não apresenta problema que justifique a procura de um médico. A fisioterapia dispõe de muitos recursos para combater a incontinência urinária, e tem demonstrado ser bastante eficaz no tratamento desta patologia.           Unitermos: Climatério. Incontinência urinária. Tratamento fisioterapêutico.   Abstract           Integrative literature in scientific journals from 2000 to 2012, which aimed to highlight concepts of therapeutic resources used in physical therapy in women with urinary incontinence during menopause. Data were collected from the portal of the Virtual Health Library/LILACS, and SciELO MEDLINE using the keywords: urinary incontinence, menopause, physical therapy. The search yielded 27 articles, which, subject inclusion and exclusion criteria, resulting in twelve full articles. The high prevalence of UI and caused but the female population than in men, causing women presenting both social and personal embarrassment to society, they encounter numerous confounding factors, among which, the methodology used in the diagnosis, the designations employed and the severity levels considered. Another very important and that many women with urinary incontinence are too embarrassed to seek medical help because they feel a natural phenomenon because the symptom has no problem justifying the search for a physician point. Physical therapy has many resources to combat urinary incontinence, and has been shown to be effective in the treatment of this pathology.           Keywords: Menopause. Urinary incontinence. Physical therapy.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 196, Septiembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    Para Freitas e Menke et al (2011), o climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutivo da vida da mulher estendendo-se até os 65 anos de idade. A menopausa, resultado da perda função folicular ovariana, e o marco dessa fase, correspondendo á cessação permanente das menstruações, somente reconhecida depois de passado 12 meses de amenorréia. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a perimenopausa se estende desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas anteriores a menopausa, até o diagnóstico desta, podendo preceder a última menstruação em 2 a 8 anos (esse período de transição dura em média 4 anos).

    A menopausa é o período em que ocorre diminuição dos níveis estrogênicos endógenos, também é tida como fator de risco para incontinência urinária. Esse fato é respaldado pela íntima associação embriológica e anatômica entre tratos urinário e genital. Entretanto, estudos epidemiológicos têm mostrado aumento da prevalência de incontinência urinária no período da menopausa (GUARISIA e PINTO, 2001).

    A incontinência urinária é definida como toda e qualquer perda de urina de maneira involuntária, pode ocorrer em diversas situações. A perda mais comum acontece em momentos de esforço físico, com tosse, espirro e riso, pois tais situações, em um períneo com estruturas abaladas, causam desequilíbrio entre as pressões uretral e vesical. O principal desequilíbrio causador de tal distúrbio acontece na musculatura do períneo, devido à flacidez desse músculo cuja função é suportar órgãos pélvicos e manter a pressão uretrovesical sob controle (BENT, 2006; HENSCHER, 2007).

    Por ser uma região pouco conhecida principalmente entre as mulheres que não têm o hábito de explorar o próprio corpo, o períneo torna-se flácido devido à inatividade muscular. Há ainda o distúrbio hormonal considerado como fator que pode contribuir para tal flacidez. Quando o períneo é flácido, prejudica a continência urinária, pois esta depende de uma musculatura estrógeno dependente, onde se encontra mais susceptível de sofrer interferências, causando problema social e higiênico, levando estas mulheres a apresentarem incontinência urinária, sendo que sua ocorrência pode causar tamanho constrangimento pessoal e social que leva a paciente a se sentir verdadeiramente enferma (GALHARDO e KATAYAMA, 2007).

    Para a prevenção e tratamento de tais distúrbios, surgiu a fisioterapia uroginecológica, que teve Arnold Kegel como precursor do uso de cinesioterapia para o períneo. Esse tratamento é composto por exercícios ativos que visam o restabelecimento da estática pélvica por meio da reeducação perineal juntamente com ganho de consciência corporal. Com o passar do tempo, os chamados Exercícios de Kegel têm sido cada vez mais valorizados, uma vez que estudos mostram uma quantidade significativa de pacientes que obtiveram melhora ou mesmo a solução completa para seus distúrbios principalmente tendo uma melhora significativa na incontinência urinária (CHIARAPA, CACHO e ALVES, 2007).

    Diante do trajeto acadêmico na vivência dos estágios de ginecologia percebemos por inúmeras vezes que são muitas os cuidados que devem ser prestados à saúde da mulher, por isso me identifiquei com esse tema. Outro ponto relevante é a assistência que é oferecida na prevenção e tratamento da incontinência urinária ainda é um pouco desconhecida pela população, onde está assistência dever ser prestada por todos os profissionais da área da saúde, mais esse papel está atribuído principalmente ao fisioterapeuta, que tem como competência prevenir e tratar. A partir daí surgiu o interesse em desenvolver este estudo.

    Portanto, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão da literatura integrativa sobre os recursos terapêuticos utilizados na fisioterapia em mulheres com incontinência urinária no climatério nos últimos oito anos.

2.     Método

    Tratou-se de uma revisão da literatura integrativa, a fim de deduzir generalizações sobre questões substantivas, a partir de estudos diretamente relacionados sobre a atuação da fisioterapia em mulheres com incontinência urinária no climatério. Tais revisões incluem exame das pesquisas para discutir hipóteses, sugestões para novas questões teóricas e identificação de uma pesquisa necessária.

    De acordo com Lima e Mioto (2007) enaltecem a revisão de literatura um dos procedimentos mais visados pelos investigadores na atualidade, e que esta modalidade de pesquisa compreende um conjunto integrado de processos de busca por respostas, atento ao objeto de estudo, e em virtude disso, não pode ser casual.

    Neste sentido, por conta da crescente produção e da complexidade das informações na área da saúde, tornou-se indispensável uma ampliação de estratégias, na conjuntura da pesquisa cientificamente elaborada; aptos em definir fases metodológicas mais precisas e de proporcionar, aos profissionais, melhor emprego das evidências em diferentes tipos de estudos (SOUZA, SILVA e CARVALHO, 2010).

    O Presente estudo visa elencar estudos que descrevam o tratamento da fisioterapia no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, as principais técnicas utilizadas, assim como os aparelhos que ajudam nesse fortalecimento e melhora na qualidade de vida dessas mulheres. Foi realizada com busca de referências bibliográficas, nos últimos 8 anos, no entanto optou-se em publicações mais recente, em base de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americano e de Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), MEDLINE – Literatura Internacional em Ciências de Saúde, a partir da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) que segundo Packer (2005) constitui-se uma excelente fonte de pesquisa, tendo em vista ser um dos maiores e mais avançados exemplares na gestão de informação e conhecimento.

    Primeiramente, os artigos foram selecionados por meio do título, ano, em seguida, pelo resumo. Nesta etapa foram selecionados 27 artigos que relacionavam tratamento fisioterapêutico em mulheres com IU no climatério. Após a leitura integral dos 27 artigos selecionados por meio da base de dados como portal da Biblioteca Virtual em Saúde/LILACS, MEDLINE e da SciELO, que foram discutidos no presente estudo. Dezoito artigos foram excluídos: cinco por se tratar de não corresponder diretamente ao tratamento fisioterapêutico em mulheres no período do climatério e sete por esta no período inferior a 8 anos.

    Nesse sentido foi considerado as fases de pesquisa: identificação do problema e o objetivo da pesquisa; pesquisa de literatura com foco sobre o tema a ser estudado, aplicando critério de inclusão e exclusão, extraindo fontes primárias. Sendo que o processo de inclusão seria: publicações originais na língua portuguesa, inglesa, espanhola que adotaram uma abordaram quantitativa e qualitativa, considerando o objetivo do estudo; foram critério de exclusão: artigos repetidos, resenhas, teses, editorais, artigo que não abordaram diretamente o tema e artigos publicados fora do período.

    Tendo as seguintes palavras chaves: climatério, incontinência urinária, tratamento fisioterapêutico. A busca foi realizada durante os meses de Fevereiro de 2013 a Dezembro de 2013.

    Os dados foram organizados em quadros com: titulo; autor; ano; objetivo e tipo de estudo e em duas categorias como as principais causas da incontinência urinária em mulheres no climatério e principais benefícios após tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária.

3.     Resultado e discussão

    A partir da análise dos textos selecionados, tem-se, quanto ao tipo de publicação, que os doze estudos, apresentados no Quadro 1, são resultados de pesquisas, e todos são nomeados pelos editores como originais.

    Com respeito ao ano de publicação, um em 2006, um em 2008, três em 2009, dois em 2010, três em 2011, um em 2012 e um em 2013 demonstrando que houve lacunas de publicações na seqüência de anos pesquisados.

    Quanto aos tipos de estudos, foram assim classificados: estudo caso controle; estudo descritivo exploratório, estudo transversal, estudo descritivo transversal retrospectivo e analítico, estudo observacional, prospectivo, transversal, critico – analítico e estudo clínico randomizado. Todas as pesquisas adotaram a abordagem quantitativa conforme critério de inclusão.

Quadro 1. Artigos selecionados sobre tratamento fisioterapêutico em mulheres com incontinência urinária no climatério segundo título, autor, ano, tipo de estudo e objetivos

Título	Autor	Ano	Tipo de Estudo	Objetivo
Incontinência urinária em mulheres no climatério: efeitos dos exercícios de Kegel	Ramos, A. L. e Oliveira, A. A.C.	2010	Estudo caso controle	Comprovar a eficácia dos exercícios terapêuticos para o períneo em mulheres entre 45 e 60 anos de idade, na fase do climatério,as quais apresentassem sintomatologia para incontinência urinária.
Incidência da perda urinária em mulheres no climatério	Frigo, D. e Zanon, C. S.	2011	Estudo caso controle	Verificar a incidência de perda urinaria em mulheres no climatério.
Queixa de perda urinária: um problema silente pelas mulheres	Menezes, G. M. M.; Pinto, F. J. M.; Silva, F. A. A.; Castro, M. E. e Medeiros, C. R. B.	2012	Estudo transversal e Analítico	Analisar prevalência e interferência da incontinência urinária sobre a vida diária de mulheres de um centro de saúde em Fortaleza, Ceará.
Avaliação dos fatores relacionados à ocorrência da incontinência urinária feminina	Oliveira1, E.; Zuliani, L. M. M.; Ishicava, J.; Silva, S. V.; Albuquerque, S. S. R.; Souza, A. M. B e Barbosa, C. P.	2010	Estudo caso controle	Avaliar os fatores de risco relacionados à ocorrência da incontinência urinária feminina.
Incontinência Urinária em mulheres: razões da não procura por tratamento	Silva, L. e Lopes, M. H. B. M.	2009	Estudo descritivo e Transversal	Verificar as razoes da não procura pelo tratamento de incontinência urinária(IU) entre mulheres incontinentes, usuárias de uma Unidade de Saúde e Campinas, SP.
Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinária feminina	Matheus, L. M.; Mazzari, C. F.; Mesquita, R.A. e Oliveira, J.	2006	Estudo caso controle	Verificar a influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, em associação aos exercícios posturais corretivos para a normalização estática da pelve, no tratamento da incontinência urinária feminina.
Importância da fisioterapia na conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária.	Glisoi, S. F. N. e Girelli, P.	2011	Estudo caso controle	Avaliar a eficácia da fisioterapia na conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do assoalho pélvico em mulheres com IU.
Análise da qualidade de vida em mulheres com incontinência urinária antes e após tratamento fisioterapêutico	Honório, G. J. S.; Parucker, N. B. B.; Virtuoso, J.F.; Krüger, A. P. e Ferreira, S. C. T. R.	2009	Estudo caso controle	Comparar a qualidade de vida (QV) de mulheres com incontinência urinária (IU) antes e após tratamento fisioterapêutico.
Eletroestimulação funcional do assoalho pélvico versus terapia com os cones vaginais para o tratamento de incontinência urinária de esforço	Santos, P. F. D.; Oliveira, E.; Zanetti, M. R. D.; Arruda, R. M.; Sartori, M. G. F.; Girão, M. J.B. C e Castro, R. A.	2009	Estudo clínico randomizado	Comparar os efeitos da eletroestimulação funcional do assoalho pélvico e da terapia com os cones em mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE).
Cinesioterapia na incontinência urinária de esforço na mulher	Oliveira, T. M.; Valério, S.; Carvalho, J. A. e Silva, E. B.	2013	Estudo descritivo exploratório	Investigar o tratamento fisioterápico através da cinesioterapia nesta patologia na mulher, com intuito de obter maiores informações sobre os resultados alcançados.
Perfil sociodemográfico e clínico de usuárias de Serviço de Fisioterapia Uroginecológica da rede pública	Figueiredo, E.M.; Lara, J.O.; Cruz, M. C.; Quintão, D. M. G e Monteiro, M. V. C.	2008	Estudo descritivo transversal retrospectivo	Identificar o perfil de mulheres com incontinência urinária (IU) atendidas em um serviço público de Fisioterapia Uroginecológica, em relação a características sociodemográficas e clínicas.
Estudo da incontinência urinária em mulheres climatéricas usuárias e não usuárias de medicação anti-hipertensiva	Berlezi, E. M.; Fiorin, A. A. M.; Bilibio, P. V. F.; Kirchner, R. M. e Oliveira, K. R.	2011	Estudo observacional, transversal, prospectivo, descritivo-analítico	Estimar a prevalência de IU em mulheres climatéricas atendidas na Estratégia de Saúde da Família em Bozano/RS e avaliar o risco do uso desses medicamentos.

    Ao analisar-se a fonte dos artigos, evidenciou- se que a maioria deles foi publicada em periódicos da área da saúde coletiva. Esses resultados mostram que a produção cientifica sobre o tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária em mulheres no climatério, ainda e um pouco desconhecido pela população, pois poderia ter mais publicações em relação ao assunto.

Principais causas da incontinência urinária em mulheres no climatério

    De acordo com Frigo e Zanon (2011), um estudo corrobora com a prevalência de sintomas urinários em mulheres de 40 a 60 anos, observaram 16% de incontinência urinária de esforço, tendo aumento dessa prevalência dos 40 aos 55 anos e um declínio após essa idade. A idade é considerada o principal fator de risco para a IU feminina, afeta significativamente as mais idosas, em geral a partir do climatério/menopausa, com índices de 43% na faixa etária de 35 a 81 anos. Na população geral, a prevalência de IU aumenta com o aumento da idade. Alguns dos distúrbios urinários em mulheres mais idosas podem ser causados pela diminuição da capacidade da bexiga, que passa de 500 a 600ml para 250 a 300ml, contribuindo para o aumento da freqüência urinária e da noctúria, pelo baixo nível de estrógeno durante e após a menopausa, doenças crônicas e aumento do índice de massa corpórea (IMC).

    De acordo com o mesmo autor, um dos fatores que diminuem a força dos músculos do assoalho pélvico é o aumento do índice de massa corpórea (IMC) acima de 35 anos, multipariedade, parto vaginal, tempo prolongado de segundo período de parto e episiotomia, tais condições afetam diretamente a população feminina aumentando as causas de apresentarem incontinência urinária.

    Segundo Guarisia; Neto e Osisb et al (2010) de forma semelhante, também se observa, na literatura, que ainda não há consenso sobre o papel de outros fatores avaliados no presente estudo e que eles não se mostraram associados ao risco para incontinência urinária, observaram que aumento na prevalência de incontinência urinária com o aumento do índice de massa corpórea, mas não encontraram associação entre educação, tabagismo, consumo de álcool ou café e risco de incontinência urinária.

Principais benefícios após tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária

    Atualmente ainda acredita-se que a solução clássica para o tratamento da incontinência urinária se resume à abordagem cirúrgica, entretanto diante dos casos com recidiva freqüente e muitos outros com agravamento do prognóstico, fez-se necessário a diversificação de terapêuticas. (RAMOS, DONADEL & PASSOS, 2010).

    Segundo Costa; Santos e Ferreira (2008), a fisioterapia representa nos dias de hoje uma alternativa eficaz para os portadores de incontinência urinária, pois, um assoalho pélvico com função deficiente ou inadequada é um fator etiológico relevante na ocorrência da incontinênia urinária.

    Segundo Rodrigues (2008), o fisioterapeuta tem sido um membro importante da equipe de obstetrícia durante anos. Mais tarde o campo de interesse estendeu-se a casos ginecológicos. Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino para tratar a incontinência urinária. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinência urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal e observação clínica da contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico, cinesioterapia para o fortalecimento do assoalho pélvico e o uso do biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Hoje existe uma variedade de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para ajudar no treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino.

    De acordo com Honório; Parucker e Virtuoso et al (2009) a cinesioterapia para fortalecimento do assoalho pélvico e a eletroestimulação endovaginal, têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas e na qualidade de vida de mulheres com incontinência urinária. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterapêutico é o aumento da resistência uretral e o restabelecimento da função dos elementos de sustentação dos órgãos pélvicos. Busca-se o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função dessa musculatura favorece uma contração consciente e efetiva, evitando assim as perdas urinárias.

    Segundo Paraense e Gomes (2009), através de um estudo comparativo entre cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal para o tratamento da incontinência urinária, concluindo que 71,4% das pacientes ficaram sem sintomas e 28,6% com perda leve de urina no grupo de cinesioterapia. Já no grupo de eletroestimulação 28,6% das pacientes ficaram sem sintomas, 57,1% com perda leve e 14,3% com perda moderada de urina. Concluíram então que tanto a cinesioterapia quanto a eletroestimulação endovaginal se mostraram efetivas no tratamento da incontinência urinária.

    Segundo Herrmann; Potrick e Palma et al (2003), estudos que avaliam os efeitos da eletroestimulação do assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária caracterizam-se, muitas vezes, por análises subjetivas e que desconsideram as distintas etiologias da perda urinária. Mesmo com o avanço nos métodos propedêuticos e o surgimento de estudos clínicos controlados, permanece acentuada a discrepância com relação à adronização do tempo de tratamento, dos parâmetros definidos para a eletroestimulação e dos métodos utilizados na análise dos resultados. Outro recurso utilizado e o biofeedback que reforça a contração dos músculos do assoalho pélvico onde ele não representa efeito colateral e que proporciona aprendizado e melhora da qualidade da musculatura pélvica.

    Para Costa; Santos e Ferreira (2008) o biofeedback é um recurso tanto avaliativo como terapêutico, já que possui a capacidade de mensurar a força de contração do assoalho pélvico em microvolts e proporcionar através de retroinformações audiovisuais, maior conscientização e propriocepção da musculatura perineal, auxiliando no ensino de contração correta do assoalho pélvico com possibilidade de isolar musculaturas adjacentes como glúteos, adutores e abdômen. O aparelho proporciona a realização de exercícios perineais tanto para fibras fásicas, como tônicas e assim acarreta um fortalecimento eficaz desta musculatura, pela repetição voluntária dos exercícios durante as sessões e também na realização dos mesmos em domicílio, já que tal prática era incentivada pelas pesquisadoras.

    Outro aspecto relevante por essa pesquisa possuir uma pequena amostra se deve à falta de conhecimento a cerca da atuação fisioterapêutica sobre as patologias do assoalho pélvico por parte da sociedade e, ainda, a incredulidade na eficácia do tratamento conservador por profissionais das diversas áreas da saúde.

4.     Considerações finais

    A incontinência urinária é uma bastante freqüente em nossa sociedade, atingindo milhões de pessoas, principalmente mulheres, que por diversos fatores, tais como idade, multiparidade, deficiência estrogênica entre outros, acabam por desenvolver esta patologia.

    A fisioterapia dispõe de muitos recursos para combater a incontinência urinária, e tem demonstrado ser bastante eficaz no tratamento desta patologia. Além disso, a eficácia do tratamento fisioterapêutico parece ultrapassar os limites fisiológicos e trazer benefícios também no campo sócio-psicológico, influenciando no bem-estar, na auto-estima e na qualidade de vida das pacientes.

    A fisioterapia pode contribuir para o tratamento das mulheres com IU no climatério, porém a uroginecologia ainda é uma área nova e pouco conhecida, principalmente pelas mulheres que se sente constrangidas há procurarem um tratamento, devido a este fato torna-se importante a divulgação do trabalho que o fisioterapeuta pode desempenhar na perda urinária para que assim as pessoas possam ter o conhecimento de como podem evitar até mesmo uma intervenção cirúrgica, somente utilizando os recursos oferecidos pela fisioterapia.

    Em relação ás publicações sobre tratamento fisioterapêutico ainda são poucos, porém ainda e necessários novos estudos, afim de melhor e compreender essa patologia e de encontrar formas cada vez mais eficazes de tratá-las.

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