Introdução
A osteoartrose (OA) é uma doença reumática, degenerativa, crônica de
caráter inflamatório que provoca a destruição da cartilagem articular e leva
a uma incapacidade funcional progressiva. Surge a partir de um desequilíbrio
entre a síntese e degradação da matriz cartilaginosa. Atinge principalmente
as articulações sinoviais, levando a uma perda da elasticidade por desordem na
rede de colágeno e por perda de fragmentos proteoglicanos para o líquido
sinovial com acúmulo de água para os tecidos cartilaginosos. 1, 2, 3.
Inicialmente a articulação se torna edemaciada e progride com zonas de
fibrilação, cistos, esclerose do osso subcondral e formação de osteófitos,
além de uma progressiva alteração na congruência das superfícies
articulares até uma completa exposição do osso subjacente.
3,4.
Por ser uma doença reumática possui uma etiologia multifatorial, podendo
manifestar-se devido ao aumento da idade, predisposição genética, estresse
mecânico, obesidade, sedentarismo e atividade física excessiva. Dentre os
sintomas estão: rigidez articular, parestesias, diminuição da
propriocepção, diminuição da amplitude de movimento e principalmente dor e
fraqueza muscular.
3,4,5,6.
A dor está relacionada com a excitação dos receptores por ação química e
mecânica. Instala-se de forma progressiva acarretando danos a articulação,
impedindo a ação muscular que por sua vez leva a não utilização do membro
lesado. Os efeitos secundários a dor são edema, distenção dos tecidos
periarticulares (cápsulas e ligamentos), inibição da atividade muscular
reflexa, atrofia dos músculos e fraqueza muscular. Esses fatores prejudicam a
estabilidade articular e a funcionalidade o que gera uma diminuição da
agilidade e mobilidade comprometendo a realização de atividades de vida
diária (caminhar, abaixar, subir, descer escadas e rampas) e atividades
profissionais. Estas características promovem piora na qualidade de vida
gerando um ciclo vicioso.
3, 6,7.
A incidência da osteoartrose é muito elevada, representando cerca de 30 a 40%
das consultas em ambulatórios de Reumatologia. Sua importância pode ser
demonstrada através dos dados da Previdência Social no Brasil que mostram que
esta doença é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho.
Também é considerada a segunda doença pela quais os segurados recebem
auxílio doença (7,5%), e a quarta em número de aposentadorias concedidas
(6,2%). A maior incidência encontra-se em mulheres na idade adulta entre a
quarta e quinta década no período da menopausa, com maior freqüência após a
sexta década de vida.3, 4, 7,8.
O tratamento desses pacientes deve ser multiprofissional. O diagnóstico preciso
e tratamento precoce podem minimizar os sintomas e auxiliar o retorno e a
manutenção das atividades diárias. Dentre os tratamentos propostos
encontra-se a terapia medicamentosa, cirurgia e a fisioterapia que com sua
grande variedade de recursos e técnicas terapêuticas tem auxiliado a quebra do
círculo vicioso da OA, contribuindo dessa forma, para melhora do quadro
clínico funcional desses indivíduos. No entanto, apesar desta constatação
prática, muitos dos seus recursos ainda não têm comprovação científica da
sua eficácia. 1, 3, 6, 9,10.
O exercício físico é um recurso discutido entre autores. Segundo Baetzner9 o
exercício físico extenuante aumenta a chance de doenças articulares
degenerativas. Buckwalter11 relata que exercícios moderados alteram a
composição das propriedades mecânicas da cartilagem e do osso subcondral.
Para outros autores, causa uma série de lesões articulares agudas, dependendo
da intensidade, preparo físico e quantidade 9, 11, 12, 13. Marques e
Kondo1
citam que autores anteriores a 1980 encontraram diminuição da força muscular
e consequentemente perda da capacidade funcional e diminuição da capacidade
aeróbica. No entanto, sabe-se que o exercício físico de baixo impacto,
regular e orientado, não traz conseqüências adversas ou aceleração do
desenvolvimento de OA em indivíduos normais9. Autores como Bunning e
Materson7
e Fisher14 relatam que a realização de exercícios terapêuticos melhora e
mantém a força muscular, a mobilidade articular, a funcionalidade e diminuem a
dor 1, 8, 14,15.
Este trabalho teve como objetivo verificar a influência de um programa de
exercícios terapêuticos sobre a dor, força muscular e mobilidade funcional em
portadores de osteoartrose no joelho.
Material
e métodos
O presente trabalho é um ensaio clínico no qual 30 indivíduos portadores de
osteoartrose (OA) no joelho, residentes na zona sul de São Paulo. Os
voluntários foram recrutados da lista de espera por atendimento do setor de
Ortopedia da Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo –
UNASP. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do UNASP, e os
indivíduos que concordaram em participar do trabalho foram devidamente
informados acerca dos procedimentos da intervenção e assinaram o termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de inclusão foram: não estar realizando tratamento concomitante,
possuir diagnóstico médico de OA no joelho, ter encaminhamento para a
fisioterapia, não ter feito nenhum tipo de cirurgia no joelho. Os de não
inclusão foram: estar usando órteses ou dispositivos para deambular. E os de
exclusão: ter freqüência inferior a 9 sessões nas atividades propostas,
apresentar alterações hemodinâmicas e não conseguir realizar as atividades
propostas.
Os sujeitos do estudo foram submetidos a um programa de exercícios
terapêuticos com duração de 12 sessões, sendo 2 sessões semanais, com
duração de 60 minutos cada.
Dos trinta indivíduos portadores de osteoartrose no joelho, 6 (20%) indivíduos
não foram aceitos já que destes 3 (50%) usavam algum dispositivo para
deambular, 1(3,3%) era cadeirante, 1(3,3%) realizava tratamento concomitante e
1(3,3%) já havia feito cirurgia no joelho. Sendo assim foram incluídos no
programa de exercícios 24 indivíduos. Destes 23 eram do sexo feminino (95%).
Para avaliar a influência do PFC, os sujeitos foram avaliados antes e após o
tratamento, por um mesmo avaliador.
Para a avaliação da intensidade da dor utilizou-se a Escala Visual Analógica
(EVA) que consiste de uma linha em forma linear, contendo 10 cm, onde o
indivíduo marca com um traço, o local que melhor se identifica a sua dor,
sendo que mais próximo ao inicio da linha significava ausência de dor e mais
próximo ao final da linha, dor insuportável. Para análise do resultado foi
utilizada uma régua que determina em cm a quantidade de dor, descrita pelo
indivíduo.
O nível de força de extensão do joelho foi avaliado com a utilização do
dinamômetro Backa-a®. Realizado com o indivíduo sobre a plataforma do
aparelho, suas costas em contato com a parede, joelhos semi-fletidos, segurando
com as mãos na barra de apoio do aparelho. Solicitava-se o movimento de
extensão do joelho, sem fletir a coluna vertebral. Dessa forma o aparelho
mensurava em kg o grau de força de extensão do joelho. O teste foi realizado
três vezes foi considerado o maior valor obtido pelo o individuo.
Para avaliação da mobilidade funcional foi utilizado o teste “Timed Up and
Go” (TUG). O qual necessita de uma cadeira, cronômetro, fita. O teste
consistia em mensurar em segundos o tempo gasto pelo individuo para levantar da
cadeira, andar três metros, voltar e sentar novamente na cadeira. O teste foi
repetido três vezes, onde se colheu o menor tempo do indivíduo 16.
Cabe-se ressaltar que todos os testes foram realizados sem ajuda alguma aos
indivíduos.
O programa de exercícios terapêuticos foi dividido em três fases (inicial,
intermediária e avançada), por ter caráter progressivo e a princípio
objetivar a adaptação do paciente as atividades propostas. A mudança de uma
fase para a outra, foi de acordo com as semanas sendo que cada fase permaneceu
por 2 semanas, 4 sessões.
A pressão arterial foi aferida no início e no final de cada sessão.
Fase
inicial
As sessões começavam com uma série de alongamentos dos músculos quadríceps,
isquiotibiais e tríceps sural, realizados em três repetições de 30 segundos
cada. O número de repetições e o tempo dos alongamentos permaneceram sem
alterações durante todo o tratamento.
Na seqüência do tratamento eram executados exercícios de fortalecimento para
os mesmos músculos supracitados, onde o indivíduo ficava sentado, joelhos
fletidos a 90° com tornozeleira na porção distal do membro inferior. Nesta
fase a tornozeleira possuía carga de 1 a 2 ½ kg, os exercícios foram
realizados em 3 séries de 10 repetições cada.
Em seguida os sujeitos realizavam exercícios proprioceptivos, durante cerca de
40 minutos através de circuitos, com:
-
Atividades
recreativas: chute de bola ao gol, desvio lateral sobre barras e bambolês,
desvio látero-lateral e ântero-posterior com o membro inferior sobre uma
bola.
-
Atividades
de vida diária: subir e descer rampas e escadas.
-
Exercícios
em superfícies estáveis: treino de marcha nas barras paralelas.
-
Exercícios
em superfícies instáveis: treino de marcha sobre colchonetes com
obstáculos, treino de equilíbrio sobre a cama elástica e no balancim com
apoio bipodal.
Por fim realizavam exercícios de contração isométrica para o quadríceps, no
qual o sujeito ficava em decúbito dorsal, com uma almofada na fossa poplítea,
fazendo uma pressão no sentido ântero-posterior, sendo 3 séries com 30
segundos cada. Este permaneceu durante todas as fases sem alterações.
Fase
intermediária
Iniciava-se com os alongamentos já citados anteriormente e prosseguia com
fortalecimento muscular com carga de 3 a 4 Kg. O tempo e a freqüência foram
alterados para 3 séries de 15 repetições cada.
O nível de complexidade dos exercícios proprioceptivos era crescente a cada
fase, porém as atividades recreativas, atividades de vida diária e os
exercícios em superfícies estáveis permaneceram os mesmos em todas as fases.
Já os de superfícies instáveis começaram a ser realizados com apoio
unipodal.
Acrescentou-se nesta fase exercícios sobre o disco proprioceptivo no qual
indivíduo deveria manter o disco equilibrado pelo maior tempo possível.
Acrescentou-se também a prancha de equilíbrio, onde o sujeito em posição
ortostática realizava descarga de peso no sentido ântero-posterior e
látero-lateral.
Fase
avançada
Esta fase consistia de alongamentos, fortalecimento muscular com carga de 5 a10
kg, com aparelho para musculação da marca Physicus – equipamento esportivo -
para as cargas superiores a 5 kg, a freqüência dos exercícios passou a ser de
3 séries de 20 repetições cada.
Os exercícios proprioceptivos seguiram a mesma seqüência da fase
intermediária com alteração somente nos exercícios de superfícies
instáveis. Além da realização dos exercícios em apoio unipodal nesta fase
solicitava-se a não utilização da visão para as atividades e os sujeitos
foram desequilibrados pela terapeuta nas atividades na cama elástica, balancim,
prancha de equilíbrio e disco proprioceptivo.
Os treinos de marcha em superfícies instáveis foram realizados na pista
proprioceptiva que apresentava desnível de solo e diferentes texturas como
areia, terra molhada, pedra, grama e solo cimentado. Foi solicitado aos sujeitos
que não utilizassem calçados e meias para essas e demais atividades
proprioceptivas de todo o programa.
Análise
estatística
Os dados da Escala Visual Analógica (EVA), Timed UP and GO (TUG) e
nível de força de extensão do joelho foram analisados pelo sistema
computacional Graph Pad InStat utilizando o teste t de Student . Os dados
foram considerados estatisticamente significantes quando p< 0,05.
Resultados
Dos 24 indivíduos que foram selecionados 1(4,16%) desistiu do tratamento,
1(4,16%) sofreu um acidente vascular encefálico, 1(4,16%) teve freqüência
inferior a nove sessões, permanecendo 21 indivíduos.
Dor
Após as doze sessões de intervenção do programa de fisioterapia clássica.
Pôde-se observar que a dor nos sujeitos com OA de joelho apresentou valores
menores após o tratamento quando comparados com os valores obtidos antes do
tratamento, passando de 6,80 ± 2,24 para 4,73 ± 2,59 (p=0, 0003).
Força
muscular dos extensores do joelho
Os sujeitos tiveram um aumento no escore de força muscular de extensão de
joelho passando de 42,63 ± 24,22 Kg para 64,26 ± 23,69Kg com p=0,0004.
Mobilidade
funcional
Analisando os dados obtidos pelo teste TUG, verificou-se que na avaliação
inicial os sujeitos gastaram 9,02s (± 2,29) passando para 7,57s (± 1,4) após
a intervenção para (p=0, 002).
Discussão
A osteoartrose é uma doença degenerativa, crônica e progressiva que traz
limitações funcionais e dor 1,2,3, porém os exercícios terapêuticos
empregados neste estudo, mostraram ser importantes para a diminuição da dor,
aumento da mobilidade e aumento da força muscular nos indivíduos com
osteoartrose de joelho.
A dor é o principal sintoma da OA, trazendo consigo limitações funcionais,
pois devido ao quadro álgico o indivíduo compensa não utilizando o membro
comprometido, desencadeando uma diminuição da força muscular em todos os
grupos musculares que envolvem a articulação osteoartrítica, ou seja, levando
posteriormente a alterações articulares, periarticulares e disfunção
progressiva3,6,10,17.
No presente estudo foi verificado que os exercícios terapêuticos foram capazes
de melhorar a dor, isto ocorreu provavelmente devido à mobilização articular
que leva a um aumento da lubrificação da articulação e aceleração do
processo regenerativo, garantindo uma melhor hidratação e nutrição
cartilaginosa3.
Este resultado está de acordo com Bunning e Materson7 os quais relatam que os
exercícios terapêuticos para esses indivíduos diminuem a dor, pois melhoram a
biomecânica. Staff e Maffuli19,20 acreditam que a atividade física influência
o metabolismo e a resistência da articulação. Segundo Brandt21 e Fransen et.
al22 somente os exercícios terapêuticos são capazes de diminuir a dor. Tais
achados contrariam Silva et. al23 que demonstraram não haver melhora na dor
utilizando somente a cinesioterapia.
Segundo Pai et al24 e Tan et al.25 os pacientes com OA de joelho tendem a
reduzir a força muscular dos extensores de joelho, isto é exemplificado por
Melo et al.26 que viram que a força muscular dos extensores de joelho de
indivíduos com osteoartrose sofre redução de 50-60%.
A diminuição da força muscular gera incapacidades e um comprometimento
físico que causa prejuízos nas atividades de vida diária e atividades de vida
profissional. Devido à relação entre a diminuição da força e dor, que são
as principais características desses indivíduos, ocorre um ciclo vicioso que
conduz a um déficit na qualidade de vida1,7.
Sendo assim os resultados deste estudo foram benéficos, pois com a melhora da
força os indivíduos passaram da posição sentada para a posição
ortostática com mais facilidade e a fisioterapia mostrou que pode quebrar este
ciclo vicioso por melhorar a dor e aumentar a força muscular. Isso pode ter
sido devido ao aumento de carga progressiva durante todo o PFC 27.
A atividade física moderada e orientada, de acordo
com Coimbra et al.10 pode melhorar algumas alterações relacionadas à
OA, diminuindo a incapacidade e melhorando o condicionamento físico. Desta
forma, como salienta Greve et al28 , os exercícios são benéficos para o
aumento da força muscular e melhora da dor. Já os exercícios com cargas
excessivas comprometem a congruência articular, aumentam o edema, a dor e a
fadiga, além de gerar instabilidade, mau alinhamento e degeneração articular29.
Como indivíduos com AO, apresentam fraqueza dos extensores de joelho,
diminuição da propriocepção, equilíbrio e senso de posição30, os
exercícios usados no presente estudo, especialmente os proprioceptivos, podem
ter melhorado as aferências proprioceptivas, gerando melhor percepção
articular e melhora do controle postural3; isto associado à melhora da força
e diminuição da intensidade da dor pode refletir na melhora da mobilidade e
função de indivíduos com AO31.
Sendo assim, os exercícios terapêuticos possuem papel importante na
reabilitação desses indivíduos, pois auxilia tanto na redução de sintomas,
como na melhora de execução de atividades de vida diária e melhora da
funcionalidade, como na realização de tarefas como levantar de uma cadeira, ou
cama, andar em terrenos irregulares, dentre outros.
Conclusão
O programa de exercícios terapêuticos promoveu uma diminuição da dor,
aumentou a força muscular e a mobilidade funcional, contribuído para a melhora
clinica e funcional dos indivíduos portadores de OA no joelho.
Referências
bibliográficas
-
Marques AM, Kondo A. A Fisioterapia na osteoartrose: uma revisão da
literatura. Rev Bras Reumatol 1998; 38(2): 83-90.
-
Roimisher S. Conceito, etiopatogenia e patologia na artrose. In: Cruz FA.
Clínica Reumatológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1980; p.486-490.
-
Radl ALM. Osteoartrose. In: Chiarello B, Dricesso P, Pade ALM. Fisioterapia
Reumatológica. Barueri: Manole; 2005. cap. 5, p. 67-8.
-
Cecin HA, Galati MC, Ribeiro ALP, Cecin AO. Reflexões sobre a eficácia do
tratamento fisiátrico da osteoartrose. Rev Bras Reumatol 1995;
35(5):270-278.
-
Guccione AA. Arthritis and the process of disablement. Phys Ther
74.
1994; 39-45.
-
Sá VWE, Souza TPS, Silva DAE, Silva JMF, Teixeira ECS. Doença de Paget e
Osteoartrite: A fisioterapia como recurso terapêutico. Rev Rehab 2001;
12: 28-32.
-
Bunning RD, Materson RS. A Rational program of exercise for patients with
osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1991; 2: 33-43.
-
Threkeld A J, Currier DP. Osteoarthritis: effects on synovial joints
tissues. Phys Ther 1988; 68:364-70.
-
Egri D, Battistella LR, Yoshinari NH. A influência da prática de
exercícios físicos sobre a cartilagem articular. Rev Bras Reumatol 1999;
19(1): 41-4.
-
Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMA, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FS et
al. Consenso brasileiro para o tratamento da osteoartrite (artrose). Rev
Bras Reumatol 2002; 42(6):371-374.
-
Buckwalter JA. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and
abuse: experimental studies. J Rheum 1995; 22(43): 13-15.
-
Klunder KB, Rud B, Hansen J. Osteoarthritis of the hip and knee joint in
retired football players. Acta Orthop Scand 1980; 51: 925-27.
-
Lanier RR. The effects of exercise on the knee joint of inbred mice. Anat
Rec 1946; 94: 311-21.
-
Fisher NM, Pendergast DR. Effects of a muscle exercise program on exercise
capacity in subjects with osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 1994;
75: 792-797.
-
Fisher NM, Kame VD, Rouse L, Pendergast DR. Quantitative evaluation of a
home exercise program on muscle and functional capacity of patients with
osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73: 413-420.
-
Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up & GO”: a test of basic
functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991; 39:
142-148.
-
Michet CJ. Osteoarthritis. Prim Care 1993; 20: 815-826.
-
Velosa APP, Teodoro WR, Yoshinari NH. Colágeno na cartilagem
osteoartrótica. Rev Bras Reumatol 2003; 43(3):160-166.
-
Satff PH. The effects of physical activity on joints, cartilage, tendons and
ligaments. Scand J. Soc Med 1982; 29: 59-63.
-
Maffulli N, King JB. Effects of physical activity on some components of the
skeletal system. Sports Med 1992; 13: 392-407.
-
Brandt KD. The importance of nonpharmacologic approaches in management of
osteoarthritis. Am J Méd 1998; 105(1B): 39S –44S.
-
Fransen M, McConnell S, Bell M. Therapeutic exercise for people with
osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review J Rheumatol 2002; 29:
1737-1745.
-
Silva ALP, Imoto DM, Croci AT. Estudo comparativo entre a aplicação de
crioterapia, cinesioterapia e ondas curtas no tratamento da osteoartrite de
joelho. Acta Ortop Bras 2007; 15(4): 204-209.
-
Pai YC, Chang HJ, Chang RW, Sinacore JM, Lewis JL. Alteration in multijoint
dynamics in patients with bilateral knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 37,
1994: 1297-1304.
-
Tan J, Balci N, Sepici V, Gener FA. Isokinetic and isometric strength in
osteoarthritis of the knee. Am J Phys Med Rehabil 74, 1995: 364-369.
-
Melo SIL, Oliveira J, Detânico RC, Palhano R, Schwinden RM, Andrade MC. et
al. Avaliação da força muscular de flexores e extensores de joelho em
indivíduos com e sem osteoartrose. Rev Bras de Cineantropom Desempenho Hum.
2008; 10(4): 335-40.
-
Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São
Paulo: Manole; 2003.
p. 259-286.
-
Greve JMA, Plapler PG, Seguchi HH, Pastore EH, Battistella LR. Tratamento
fisiátrico da dor na osteoartrose. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo.
1992; 47(4):185-189.
-
Mcdermott M, Freyne P. Osteoarthritis in runners with knee pain. Br J Sports
Med 1983; 17: 84-97.
-
Hassan BS, Mockett S, Doherty M. Static postural sway, proprioception, and
maximal voluntary quadriceps contraction in patients with knee
osteoarthritis and normal control subjects. Ann Rheum Dis. 2001; 60:
612-618.
-
Teixeira LF, Olney SJ. Avaliação clinica, radiológica e estudo
isocinético da força muscular em pacientes idosos portadores de
osteoartrite de joelho. Rev Fisiot Univ São Paulo 1995; 2: 56-64.
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