Avaliação das alterações posturais em respiradores bucais: revisão sistemática Evaluación de los cambios posturales en respiradores bucales: una revisión sistemática Evaluation of postural changes in mouth breathing: systematic review
	Fisioterapia – Centro Universitário Adventista de São Paulo (Brasil)	Rafaela Correia Pedro Sammy Priscilla Santana de Souza Medeiros William Rafael Malezan dr.rafaelmalezan@hotmail.com
	Resumo           O respirador bucal é uma síndrome, que ocorre na infância em decorrência da obstrução nasal completa ou incompleta, onde a criança substitui o padrão correto de respiração nasal por um padrão inadequado, substituindo pelo padrão oral ou oronasal. A etiologia é diversa, podendo ser desde algum tipo de obstrução nas vias aéreas superiores, sendo destacada a má postura. O objetivo dessa revisão é reunir artigos que comparem alterações posturais em respiradores bucais e respiradores nasais por meio de diferentes métodos de avaliação. A presente investigação foi sustentada através de uma revisão sistemática de literatura, com a utilização das bases de dados eletrônicos da National Library of Medicine (BIREME/PubMed), e Scientific Electronic Library Online (SciELO) publicados a durante os anos 2010 e 2013. Essa síndrome causa inúmeras disfunções musculares, posturais e respiratórias que serão levadas à vida adulta se não corrigidas precocemente. Sugere-se novos estudos a respeito dessas disfunções, visto que é uma disfunção comum que quanto antes tratada, melhores os resultados obtidos.           Unitermos: Respirador bucal. Postura. Criança.   Abstract           The mouth breathing is a syndrome that occurs in childhood as a result of partial or complete nasal obstruction, where the child replaces the correct pattern of nasal breathing by an inadequate standard, by substituting oral or oronasal pattern. The etiology is diverse and may be from some kind of obstruction in the upper airway, which highlighted poor posture. The objective of this review is to gather items to compare postural changes in mouth breathers and nose breathers through different methods. This research was supported through a systematic literature review, with the use of electronic databases of the National Library of Medicine (BIREME/PubMed), and the Scientific Electronic Library Online (SciELO) published during the years 2010 and 2013. This syndrome causes numerous muscular, respiratory and postural dysfunctions that are carried into adulthood if not corrected early. We suggest further studies on these disorders, since it is a common disorder that sooner treated, the better the results.           Keywords: Mouth breather. Posture. Child.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 196, Septiembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    O respirador bucal é uma síndrome, que ocorre na infância em decorrência da obstrução nasal completa ou incompleta, onde a criança substitui o padrão correto de respiração nasal por um padrão inadequado, substituindo pelo padrão oral ou oronasal (Abreu et al, 2008). Apresenta sinais e sintomas característicos e com um grande número de causas. A etiologia é diversa, podendo ser desde algum tipo de obstrução nas vias aéreas superiores, má oclusão dentária e até hábitos para-funcionais, sendo destacada a má postura, que por sua vez, irá gerar uma série de outras alterações importantes na dinâmica corporal (Oliveira et al, 2001).

    A Síndrome do respirador bucal é muito freqüente na infância, com prevalência variando de 26,6 a 53,3% das crianças em idade escolar no Brasil (Aragão et al, 1988).

    Segundo (Morimoto & Karolczak, 2012), as alterações posturais desencadeadas pela respiração bucal estão relacionadas ao fato de o corpo humano se adaptar para facilitar a passagem de ar das vias aéreas superiores às vias aéreas inferiores, promovendo a anteriorização e a extensão da cabeça. Como os músculos trabalham de forma sinérgica e são organizados em cadeias, esse deslocamento da posição da cabeça, que muda o centro de gravidade, altera toda a mecânica corporal (Yi et al, 2008).

    Dentre as alterações posturais desencadeadas pela respiração bucal, estão, além da anteriorização e extensão da cabeça, a anteriorização dos ombros, o aumento da curvatura lordótica lombar, a anteroversão pélvica, o abdômen protruso, os joelhos valgos e os pés planos, observa-se o aparecimento de lordose cervical com protrusão da mandíbula e da cabeça na tentativa de ampliar a passagem de ar pela faringe, porém essa relação é pouco estudada (Breda et al, 2003; Falcão et al, 2003; Yi et al, 2012).

    Conti et al (2001), relata que a ineficiência dos músculos da respiração, como conseqüência, pode ocorrer mudança no ritmo respiratório, com deglutição de ar, causando flacidez e distensão abdominal, resultando em menor expansibilidade torácica, o que prejudica a ventilação pulmonar durante a atividade física.

    Dessa forma, tanto o padrão bucal, quanto a anteriorização da cabeça, também presente em crianças respiradoras nasais, podem comprometer a organização das cadeias musculares e resultar em diminuição da atividade do diafragma e em hipoatividade da musculatura abdominal, dificultando o sinergismo entre esses dois músculos (Lima et al, 2004). Essas adaptações provocam prejuízo na ventilação pulmonar, com conseqüente reflexo na capacidade ao exercício (Breda et al, 2013). Portanto, a respiração bucal e as alterações da postura da cabeça podem influenciar a biomecânica respiratória e a capacidade de exercício (Okuro et al, 2011).

    O objetivo dessa revisão é reunir artigos que comparem alterações posturais em respiradores bucais e respiradores nasais por meio de diferentes métodos de avaliação.

2.     Metodologia

    A presente investigação foi sustentada através de uma revisão sistemática de literatura, (SAMPAIO e MANCINI 2007) com a utilização das bases de dados eletrônicos da National Library of Medicine (BIREME/PubMed), e Scientific Electronic Library Online (SciELO).

    A seleção dos artigos científicos estabeleceu os seguintes critérios: apresentar como objeto de estudo com pacientes respiradores bucais com desvio postural comparados a pacientes respiradores nasais, publicados a durante os anos 2010 e 2013 (fluxograma 01).

    Os procedimentos foram organizados na seguinte seqüência: na primeira etapa, realizou-se um levantamento de artigos encontrados com os descritores propostos; na segunda, ocorreu uma leitura e seleção criteriosa dos artigos para a formação de um banco de dados sistematizado. Os dados de todos os artigos incluídos foram coletados e armazenados em novo banco de dados, além das características sócio-demográficas da população estudada: país, ano, tipo de estudo, formas de coletas de dados, autores, entre outras variáveis que se mostraram interessantes para a investigação. Os artigos foram agrupados por similaridade de população e resultados, de forma que se caracterize a publicação científica associada à temática.

    Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed e SciELO, com os seguintes descritores na língua portuguesa: “Respiração Oral”, “Respiração Bucal e Respirador Bucal”. Na base de dados PubMed da busca por meio dos seguintes descritores na língua inglesa: “Mouth Breathing”, “Mouth Breathing and Mouth Breather”.

    Foram critérios de inclusão: artigos completos, artigos na linguagem em inglês e português, artigos relacionados portadores de respiração oral, independente da idade, artigos de campo, metanálise e revisões. Foram critérios de exclusão: artigos em outros idiomas que não os selecionados; trabalhos científicos divulgados em outras formatações, configurados como materiais educativos; artigos com deficiência na descrição metodológica, principalmente no que é referente a objetivo, métodos e resultados. Ressalta-se ainda que se tomasse a precaução necessária para que os artigos não fossem incluídos duas vezes, caso estivessem indexados nas bases de dados selecionadas.

3.     Resultado e discussão

    A partir das buscas realizadas na primeira fase do estudo como pesquisa de bases de dados (SciELO e PubMed), encontramos um total de 48 artigos. Esses estudos foram, na sua maioria, encontrados na base de dados PubMed (32),seguido da base SciELO (16 artigos). A partir dessa busca, ocorreu análise criteriosa partindo para segunda fase da pesquisa, observando os critérios de inclusão e exclusão chegando a um total de 7 artigos selecionados.

    Na fase 2 do estudo, na PubMed foi selecionado 4 artigos, seguido da base SciELO com 3 artigos. Esses foram divididos quanto ao método e objetivo do estudo referente à análise de evidências para uso de exercícios de correção postural em respiradores orais como se pode ver na tabela abaixo.

Autor/ano	Tipo de estudo	Proposta de estudo	Metodologia	Resultado	Desfecho
Roggia et al, 2010	Caso-controle	Qualitativo para avaliação de crianças	109 estudantes divididos em 2 grupos avaliados por testes	No gênero feminino encontrou-se diferença nos valores obtidos na linha horizontal da cabeça. No gênero masculino verificou-se diferença no ângulo do joelho e tornozelo	Estudantes com espiração oral tanto do gênero feminino quanto do masculino apresentam alterações posturais e o equilíbrio postural está mais prejudicado.
Conti et al,2011	Estudo do tipo observacional e transversal, com grupo controle	Qualitativo para avaliação postural de crianças	430 divididos em 2 grupos que foram avaliados.	O tipo RO conferiu maior prevalência no gênero masculino, maior grau e freqüência de obstrução nasal e tamanho das amígdalas, padrão respiratório torácico e classificação postural desfavorável	Alterações posturais foram significativamente mais freqüentes em crianças respiradores bucais.
Okuro et al, 2011	Estudo de corte contemporânea com corte transversal	Qualitativo Para Avaliação a tolerância ao exercício, a força muscular respiratória e a postura corporal em crianças respiradoras orais	107 crianças RO e RN de 8 a 11 anos que foram avaliados.	Houve associação entre alteração da postura cervical e padrão respiratório e alteração da postura da cabeça	Crianças RO apresentaram alteração postural da coluna cervical e diminuição da força muscular respiratória quando comparados com RN.
Okuro et al, 2011	Estudo analítico transversal	Qualitativo Para Avaliar a tolerância ao exercício submáximo e a força muscular respiratória em relação à anteriorização da cabeça e ao tipo respiratório em crianças RB	92 crianças submetidos à avaliação	No grupo RB, não houve diferenças nas médias de PImáx e PEmáx	A RB afetou negativamente a biomecânica respiratória e a capacidade de exercício.
Silveira et al, 2010	Estudo prospectivo, observacional do tipo transversal	Qualitativo para analise da postura de crianças respiradoras nasais e bucais e verificar a existência de correlação da postura com os volumes pulmonares	34 crianças divididas em 2 grupos submetidas à avaliação	Os respiradores bucais apresentaram aumento da projeção de cabeça e da lordose cervical, deslo­camento anterior do centro de gravidade e redução dos volumes pulmonares.	Crianças respiradoras bucais apresentam alterações posturais que aumentam em função da idade, além de redução dos valores espirométricos
Morimoto et al, 2012	Estudo observacional do tipo transversal	Qualitativo para a associação entre as alterações posturais e a respiração bucal em crianças	117 crianças com, sendo 54 meninos e 63 meninas submetidas à avaliação.	Prevaleceu, de forma significativa, a respiração bucal em relação à nasal. As diferenças observadas entre os grupos,bucal e nasal não se mostraram significativas.	Foi encontrado um alto percentual de crianças com sinais e sintomas da respiração bucal e alterações posturais, porém sem relação entre os achados.
Conti et al, 2011	Estudo analítico do tipo observacional e transversal,com Grupo controle	Qualitativo para Avaliação da postura corporal em crianças e adolescentes respiradores orais	Foram incluídas crianças maiores de 5 anos, distribuídas em dois grupos submetidos à avaliação	O tipo RO conferiu maior prevalência no gênero masculino, Os índices de classificação postural foram diretamente proporcionais à obstrução nasal	Alterações posturais foram significativamente mais freqüentes nas crianças do grupo com síndrome do respirador oral

    Okuro et al (2011) em um estudo de corte transversal descritivo e analítico avaliou a tolerância ao exercício submáximo e a força muscular respiratória em relação ao padrão postural da cabeça e do tipo respiratório em 92 crianças, sendo 30 respiradores bucais e 62 respiradores nasais entre 8 e 12 anos. Como métodos de avaliação, foi realizado exame clínico por propedêutica otorrinolaringológica para analisar a presença de fatores obstrutivos de cavidade nasal. As crianças foram submetidas à avaliação postural pelo teste de Nova York. A avaliação da força muscular respiratória foi realizada pela determinação de PImax e PEmax e em seguida realizou-se o teste de caminhada de seis minutos.

    Este estudo mostrou um predomínio de respiração bucal no sexo masculino. A cabeça em projeção anterior foi observada em 96,7% das crianças do grupo Respiradores bucais. Foi encontrado também, uma diminuição significativa de força muscular respiratória. Não houve associação entre PImax e PEmax em relação à postura da cabeça nas crianças do grupo Respiradores Bucais. Foi considerado então que a alteração postural moderada pode atuar como um mecanismo compensatório satisfatório, favorecendo uma melhor funcionalidade da musculatura respiratória independentemente do tipo respiratório.

    Conti et al (2011), verificou a associação do tipo respiratório oral ou nasal na postura corporal de 306 crianças e adolescentes com Síndrome dos respiradores bucais, em relação a um grupo-controle com 124 crianças de mesma faixa etária, usando o método de avaliação postural Nova York que tem como objetivo avaliar 13 segmentos corporais diferentes. O Padrão respiratório foi definido de acordo com o segmento corporal. Como resultado houve diferença estatisticamente significante do gênero no grupo Respirador bucal, sendo maior no gênero masculino com (p=0,0002). O padrão respiratório torácico foi predominante nos Respiradores bucais. Com relação à avaliação do plano posterior houve diferença entre os grupos nos segmentos cabeça, ombros, pés e arco plantar. Na avaliação do plano lateral houve diferença nos segmentos tórax, ombros, coluna, tronco e abdome.

    Na pesquisa de Roggia et al (2010) foi comparado à postura e o equilíbrio corporal entre os grupos respiradores bucais e nasais considerando o gênero. O estudo foi composto por 51 respiradores bucais e o grupo controle com 58 escolares. Os achados posturais foram obtidos por meio do software de análise postural - SAPO®17. Como resultado, no gênero feminino, a alteração encontra-se no posicionamento cefálico, já no gênero masculino as alterações encontra-se ao nível de membros inferiores (joelho e tornozelo).

    Neste contexto, Okuro et al (2011), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a tolerância ao exercício submáximo, força muscular respiratória e padrão postural em 107 crianças sendo 45 Respiradores bucais e 62 Respiradores Nasais entre 8 e 11 anos. As crianças foram submetidas à avaliação postural pelo teste de Nova York e a avaliação da força muscular respiratória pela PImax e PEmax. Logo após realizado o teste de caminhada de 6 minutos. Como resultado a pesquisa mostrou maior prevalência de Respiradores Bucais no gênero masculino. A análise da mecânica respiratória, avaliada pelas pressões respiratórias máximas, mostrou médias inferiores no grupo Respiradores Bucais em relação aos Respiradores Nasais. Não houve diferença das médias de PImax e PEmax entre as posturas tanto global como cervical. Considerando estes fatores, o grupo Respiradores bucais apresentou uma proporção maior de meninos, o que pode ter contribuído no aumento da média da distância percorrida. No presente teste de caminhada, o sexo feminino apresenta capacidade vital, fluxos expiratórios máximos diminuídos e uma menor superfície de difusão. Estas diferenças podem ter um efeito integrado na resposta ventilatória, no trabalho muscular respiratório e nas trocas gasosas durante o exercício.

    Morimoto et al (2012) realizaram um estudo observacional de caráter descritivo com o objetivo de verificar se a presença de alterações posturais tem relação com a presença de sinais e sintomas da respiração bucal em 117 crianças com idade de 8 a 10 anos do Ensino Fundamental. Como métodos de avaliação utilizou um questionário fechado contendo perguntas sobre sinais e sintomas característicos da respiração bucal. A avaliação postural foi realizada por meio de análise fotogramétrica, com auxílio do software para Avaliação Postural (SAPO®), Como resultado observa-se o predomínio da anteriorização da cabeça nos dois grupos avaliados. Nos resultados para assimetria das escápulas, verifica-se um predomínio da assimetria à esquerda, que ocorre em ambos os grupos avaliados. Observou-se também a prevalência do calcâneo valgo em ambos os lados.

    Silveira et al (2010), em seu estudo, avaliaram as alterações posturais em função da idade, bem como sua associação com a função respiratória em 17 crianças respiradores bucais. Para avaliar a análise postural usou o método fotogramétrico onde fotografou as posições ântero-posterior, póstero-anterior e lateral direito e analisadas com o programa Fisiometer 3.0®. A função pulmonar foi avaliada por meio de espirometria forçada. Os testes foram realizados de acordo com as diretrizes da ATS8 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia. Como resultado, descreveram a projeção da cabeça e dos ombros para frente. A avaliação espirométrica demonstrou uma redução significativa nos volumes pulmonares no grupo Respiradores Bucais em relação ao grupo Respiradores Nasais.

    Levando em consideração esses resultados, caracterizou-se que as alterações posturais observadas em pacientes com doenças respiratórias podem contribuir para piora de sua função pulmonar, gerando um sistema de retroalimentação que induz à piora progressiva do ponto de vista músculo esquelético e respiratório.

4.     Consideraçôes finais

    A Síndrome do Respirador Bucal ocorre em principalmente em meninos devido a diferenças anatômicas entre os homens e mulheres, sendo que estudos sugerem que as vias aéreas inferiores são mais estreitas no sexo masculino, além de maior prevalência de rinite alérgica neste gênero. Atualmente existem poucos estudos na literatura sobre a síndrome do respirador bucal, mesmo sendo uma questão tão comum e importante na saúde das crianças e adolescentes. Essa síndrome causa inúmeras disfunções musculares, posturais e respiratórias que serão levadas à vida adulta se não corrigidas precocemente. Sugerem-se novos estudos a respeito dessas disfunções e uma maior divulgação ao público leigo, visto que é uma disfunção comum que quanto antes tratada, melhores os resultados obtidos.

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