1.
Introdução
De acordo com Andrews, Harrelson e Wilk (2000), o joelho é uma das
articulações do corpo mais suscetível à ocorrência de lesões, em especial,
nos indivíduos praticantes de atividades esportivas. A articulação do joelho
está associada à cerca de 50% das lesões musculoesqueléticas. Muitas dessas
lesões levam os indivíduos contundidos a submeterem-se a intervenções
cirúrgicas, como por exemplo, a cirurgia de reparação dos meniscos e de
reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho. Atualmente, as técnicas
de reconstrução após a ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) têm sido
aperfeiçoadas e mostram bons resultados na estabilização do joelho.
Entretanto, mesmo com maior estabilização, há grandes possibilidades de não
ocorrer à recuperação completa da sua funcionalidade após a cirurgia, o que
pode estar ligado não somente a questões motoras, mas também a uma possível
diminuição sensorial (BONFIM, PACCOLA e BARELA, 2003).
Atualmente, o treinamento resistido deixou de ser praticado apenas por uma
pequena parcela da população, popularizando-se, devido em grande parte aos
benefícios que traz aos seus praticantes, sejam eles, estéticos e/ou na saúde
(FLECK e FIGUEIRA, 2003). A incorporação do treinamento resistido na
recuperação de lesões de LCA vem sendo adotada há alguns anos, e essa
incorporação, tem-se mostrado importante no processo de reabilitação desses
pacientes, ressaltando-se a importância da realização de um trabalho
multidisciplinar. No artigo foram discutidos aspectos inerentes aos protocolos
mais recentes que tratam da condução do processo recuperativo nos casos de
lesão de rompimento do LCA utilizando o treinamento resistido. O estudo teve
como objetivo atualizar acerca da importância da prática do treinamento
resistido na recuperação dos casos de lesão de rompimento de LCA.
2.
Metodologia
O estudo caracteriza-se como uma revisão bibliográfica, onde foram revisados
artigos científicos publicados em periódicos da base de dados eletrônicas
Google Acadêmico e Scielo. Utilizou-se como critério de inclusão: artigos
publicados entre os anos de 2004 a 2012; classificação na Qualis (A1, A2, B1,
B2 e B3); artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol; artigo
experimental (ensaio clínico randomizado) ou revisão de literatura. Para a
realização da busca, utilizaram-se os descritores “treinamento resistido”,
“reabilitação” e “LCA”. Foram encontrados 298 artigos a partir dos
termos de busca utilizados, sendo selecionados 20 artigos de acordo com os
critérios de inclusão.
3.
Terapêutica da lesão de ligamento cruzado anterior
O tratamento da lesão de LCA passou por fases distintas ao longo da história
da cirurgia do joelho. Inicialmente, era amplamente difundido entres o corpo
médico, o tratamento conservador, com órteses e reforço muscular. Com o
passar dos anos e o desenvolvimento de novas técnicas, como a anestesia,
assepsia e terapia antibiótica, a abordagem cirúrgica do tratamento da lesão
do LCA começou a ganhar espaço. Várias técnicas operatórias surgiram, mas a
insatisfação com os resultados obtidos na fase de pós-operatório levaram ao
surgimento de novas técnicas e abordagens que posteriormente foram modificadas
e aprimoradas. Essa evolução ocorreu em grande parte, por conta de um maior
domínio dos conhecimentos sobre anatomia e a biomecânica do joelho, ao
desenvolvimento de trabalhos experimentais e ao surgimento da artroscopia
(PENTEADO et al., 2008).
De acordo com Penteado et al. (2008), atualmente, a técnica cirúrgica
preferida pelos ortopedistas no tratamento da lesão de rompimento de LCA
envolve a reconstrução intra-articular, utilizando-se diferentes estruturas
anatômicas corporais. O objetivo dessa intervenção cirúrgica é substituir o
ligamento lesionado por outra estrutura que possua características
biomecânicas semelhantes ou superiores às do ligamento original, buscando
reestabelecer sua função original. Os enxertos biológicos disponíveis e
utilizados nas cirurgias de reconstrução ligamentar anterior do joelho podem
ser autólogos e homólogos. Os enxertos autólogos mais utilizados nos dias
atuais, em ordem de popularidade, são: os do terço médio do tendão patelar;
os dos tendões dos isquiotibiais, chamados de tendões flexores semitendíneo e
grácil; e os do tendão do quadríceps (HAN et al., 2008).
Segundo Penteado et al. (2008), os enxertos homólogos, retirados de
cadáveres humanos, são pouco utilizados, devido à baixa disponibilidade e ao
custo elevado do seu processamento. Os enxertos homólogos mais utilizados são:
os do ligamento patelar; os do tendão calcâneo; os dos tendões flexores
semitendíneo e grácil; e os tendões dos músculos tibial anterior e
posterior. Outros enxertos podem ser utilizados na reconstrução do LCA, como,
por exemplo, a fáscia lata, todavia, o fato de sua resistência ser inferior à
do LCA, recomenda-se ser utilizada juntamente com outras estruturas orgânicas
ou sintéticas. Existem diferentes tipos de ligamentos sintéticos, de materiais
variados, porém, têm-se mostrado pouco eficientes em longo prazo, apresentando
uma alta incidência de complicações, o que desfavoreceu a sua utilização.
As lesões de rompimento de LCA podem ocorrer unilateralmente ou bilateralmente,
sendo estas, menos freqüente. Quando a lesão ocorre bilateralmente, a
cirúrgica de reconstrução do ligamento pode ser realizada separadamente, em
momentos diferentes ou em um único procedimento. A realização do procedimento
em um único momento mostrou-se segura, apresenta um baixo custo e parece não
comprometer a recuperação (MOTOHASHI, 2004; LARSON et al., 2004).
4.
Protocolos de reabilitação no pós-operatório de ligamento cruzado anterior
No estudo de Pimenta et al. (2012) foram citados vários protocolos de
reabilitação para reconstrução do LCA, todos eles demonstraram a
importância da utilização do treinamento resistido no tratamento recuperativo
no pós-operatório das lesões de LCA.
4.1.
Protocolo de Campos (2010)
Os primeiros cuidados serão durante 0 a 15 dias após a cirurgia com
exercícios isométricos com ganho de arco de movimento passivo de 0 a 90º. Na
segunda etapa consistirá, durante o período de 15 a 30 dias, na realização
de exercícios isotônicos sem carga. Na fase de 30 a 45 dias, serão realizados
exercícios isotônicos sem carga com amplitude completa. De 45 a 90 dias a
carga será total, porém sem imobilizador e realizando exercícios de
hidroterapia, natação e bicicleta ergonômica sem carga. Durante a etapa de 90
a 180 dias o paciente já poderá fazer natação, musculação com exercícios
de cadeia cinética fechada para quadríceps e aberta para ísquiostibiais, step
e esteira para caminhada. E antes da ultima etapa, durante os 180 a 240 dias o
tratamento consistirá em musculação, esteira para corrida, ginástica livre,
step e exercícios de propriocepção. Sendo que após os 240 dias continua o
tratamento com musculação e está livre para retorno ao condicionamento
físico para o esporte desejável caso sinta confiança e segurança.
4.2.
Protocolo de Thiele et al. (2009)
Os objetivos do tratamento na primeira semana consiste em controlar o edema, a
dor e chegar a uma amplitude de movimento de 90º, adotando as condutas de
crioterapia, exercícios de amplitude de movimento passiva e ativa para flexão
e hiperextensão, mobilização da patela, flexo/extensão tornozelo ativa,
contração isométrica do quadríceps, exercícios de controle do quadríceps,
mini agachamentos, heel prop extension e marcha com 2 muletas. Já no 1º
mês os objetivos serão de amplitude de movimento de 0º a 120º, com
atividades limitadas, prevenir o derrame articular e padrão de marcha deverá
ser normal trabalhando na 2ª semana propriocepção na bola, elevação da
perna com peso, bicicleta, treino de marcha e alongamentos e na terceira semana
progredir o tratamento com propriocepção em apoio monopodal, exercícios de
extensão terminal em cadeia cinética aberta (CCA) e em cadeia cinética
fechada (CCF). Entre a 5ª e 8ª semanas a mobilidade devera ser igual ao membro
oposto, o controle de derrame deverá ser mantido e deverá ter a recuperação
da força muscular com propriocepção em apoio monopodal, exercícios em CCA e
CCF. Com 2 meses de tratamento intensifica-se os exercícios de força e
alongamentos, inicia-se trote e linha reta e com mudança de direção e
exercícios com bola. No 3º mês deve recuperar a força muscular e melhorar a
propriocepção com o inicio de musculação e intensificando exercícios
proprioceptivos e do esporte praticado. No 4º e ultimo mês o déficit de
força deverá ser mínimo e já pode fazer o retorno progressivo ao esporte.
Percebe-se que existem vários protocolos com recomendações a seguir e
opções de tratamento relacionadas às condutas fisioterápicas e envolvendo os
exercícios físicos. Os estudos das patologias do joelho sofreram grande
avanço nos últimos anos e por conseqüência vários protocolos ainda vêm
sendo desenvolvidos. Deve-se levar em conta sempre a resposta individual de cada
paciente ao tratamento, assim como a conduta e o protocolo adotado pela equipe
que faz o acompanhamento do paciente desde o período pré-operatório até a
fase final de recuperação do paciente.
5.
Treinamento resistido e aplicação prática em indivíduos pós cirurgia de LCA
Bezerra et al. (2012) em seu estudo verificaram diferenças de carga
entre membro operado (MO) e membro não operado (MNO) de vinte homens
pós-reconstrução de ligamento cruzado anterior e compararam a soma das
ações unilaterais com as bilaterais em um teste de 10 repetições máximas
(10RM) nos movimentos de extensão e flexão de joelhos. Os valores encontrados
para o MO foram menores em relação ao MNO, assim como, o somatório de carga
unilateral foi maior que a carga obtida bilateralmente nos movimentos.
Identificou-se no estudo um déficit bilateral para os dois movimentos
analisados, assim como, diferença na força máxima entre o MO e MNO.
Como recomendação para reabilitação pós-cirurgia de reconstrução do LCA,
os autores supracitados sugerem que o treinamento resistido seja realizado de
forma unilateral, visto que há déficit funcional do MO em relação ao MNO.
Embora atividades bilaterais também contribuam para reduzir o déficit de
forca, a utilização de exercícios unilaterais pode constituir-se em uma
estratégia importante, no sentido de aumentar e equilibrar a força entre os
membros, especialmente, em situações de assimetria considerável.
Os exercícios resistidos são recomendados por Kisner e Colby (1998) e podem
ser realizados de forma concêntrica e excentricamente, ou de ambas as formas. A
maioria dos programas isotônicos resistidos envolve uma combinação de
exercícios concêntricos e excêntricos, dependendo das necessidades
fundamentais do paciente e da força muscular. Os exercícios isotônicos
demandam movimento articular, sendo mais efetivos na aquisição de massa
muscular e melhora da resistência (BIASOLI e IZOLA, 2003).
6.
Considerações finais
Conclui-se que as referências existentes na literatura científica, nos
permitem estabelecer uma base sólida para a utilização do treinamento
resistido no processo de recuperação de lesões de rompimento de LCA nos
pacientes e/ou alunos em fase de reabilitação pós-cirúrgica. Assim o
profissional da educação física deve estar atualizado sobre as
recomendações contidas nos principais protocolos de reabilitação desses
pacientes, objetivando tornar os indivíduos aptos às suas atividades diárias
e/ou ao retorno da prática do seu esporte.
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do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Vol. 36, N 6. Curitiba. Fev.
2009.
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