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Efeito de um tratamento fisioterapêutico na lombalgia
crônica: estudo de caso

El efecto de un tratamiento fisioterapéutico en la lumbalgia crónica: reporte de caso

Effect of a physical therapy treatment for chronic low back pain: a case study

 

*Mestrandas em Fisioterapia na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)

no Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID)

**Graduanda em Fisioterapia na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)

no Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID)

(Brasil)

Josilene Souza Conceição*

Kamilla Zomkowski**

Larissa Milani Brognoli Sinhorim*

josilenesouzaconceicao@gmail.com

 

 

 

 

Resumo

          Introdução: A dor lombar crônica apresenta prevalência mundial e pode sofrer influência de fatores individuais e profissionais, que contribuem ainda mais para as recidivas da lombalgia. O profissional fisioterapeuta pode vir a contribuir no tratamento da lombalgia crônica. Objetivo: Investigar o efeito de uma abordagem fisioterapêutica na sintomatologia e incapacidades de uma paciente com lombalgia crônica. Método: Foram realizadas 12 sessões de fisioterapia, na clínica-escola da Universidade do Estado de Santa Catarina, durante o período de fevereiro a abril de 2013. Foi realizada inicialmente uma anamnese e avaliação cinética funcional fisioterapêutica. Utilizou-se a escala visual analógica (EVA) para quantificar a dor e o questionário de Oswestry para avaliação da dor lombar. Resultados: A paciente apresentou diminuição do quadro álgico e da incapacidade lombar após a realização do tratamento fisioterápico. Conclusão: A fisioterapia pode atuar de forma eficaz no tratamento de pacientes com lombalgia crônica, refletindo na qualidade de vida desses pacientes.

          Unitermos: Lombalgia crônica. Fisioterapia. Questionário de Oswestry.

 

Abstract

          Introduction: Chronic low back pain has a worldwide prevalence and may be influenced by individual practitioners who contribute to further recurrences of LBP and factors. The physiotherapist may ultimately contribute to the treatment of chronic low back pain. Objective: To investigate the effect of physical therapy approach in symptoms and disability of a patient with chronic low back pain. Method: Anamnesis and functional kinetic evaluation physiotherapy 12 physiotherapy sessions were held in the school clinic at the University of the State of Santa Catarina, during the period February to April 2013 was initially performed. We used a visual analog scale (VAS) to measure pain and the Oswestry questionnaire for evaluation of low back pain. Results: The patient had a decrease of pain and lumbar disability after the completion of the physiotherapy treatment. Conclusion: Physical therapy can act effectively in the treatment of patients with chronic low back pain, reflecting the quality of life of these patients.

          Keywords: Chronic low back pain. Physical therapy. Oswestry questionnaire.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 195, Agosto de 2014. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    A prevalência da dor lombar é mundial, sendo maior no sexo feminino, entre a faixa etária de 40 a 80 anos (Hoy et al., 2012). As causas são multifatoriais e pode ser de origem não mecânica, mecânico-degenerativa, inflamatória, metabólica, infecciosa, neoplásica ou secundária a doenças de repercussões sistêmicas (HELFENSTEIN et al., 2010; LIZIER et al., 2012).

    A evolução do quadro de dor lombar é influenciada por fatores individuais e profissionais. Os fatores individuais contribuem mais para as recidivas da dor lombar e incluem: sexo, idade, índice de massa muscular, desequilíbrio muscular, capacidade de força muscular. Enquanto os fatores profissionais envolvem as posturas e movimentações incorretas, condições de funcionamento dos equipamentos disponíveis e estes contribuem para o quadro crônico da dor lombar (HELFENSTEIN et al., 2010).

    A alta prevalência no sexo feminino pode ser devido à ocorrência da osteoporose, ciclo menstrual, gravidez ou somatização, além da divergência de crescimento entre os gêneros durante a adolescência. (HOY et al., 2012.)

    No estudo de Helfenstein e colaboradores (2010) os fatores de risco para dor lombar ocupacional são os movimentos de rotação e flexão de tronco, agachamento, micro traumas, trabalho físico pesado, levantar e carregar peso, longas jornadas de trabalho sem pausa, adoção de posturas impróprias e estáticas e as vibrações de corpo inteiro.

    O quadro de dor lombar pode ocorrer pela diminuição da estabilidade da coluna, pela perda do controle de mecanismos ativos, passivos e do controle motor (HIDES et al., 2008; Rydeard et al. 2006).

    No estudo de Cowan et al. (2004) os indivíduos que apresentavam queixas dolorosas na região inguinal também apresentam atraso na ativação do músculo transverso do abdômen, provavelmente pela ligação entre a inserção dos músculos inguinais e os profundos do abdômen.

    Apesar das diversas publicações existentes, ainda é de extrema importância a abordagem dos diversos tratamentos fisioterapêuticos à pacientes com lombalgia crônica, o que contribuirá para futuras revisões sistemáticas objetivando elucidar as abordagens realmente eficazes. Tal estudo apresenta assim, relevância social, acadêmica e científica. Diante disso, este estudo objetivou investigar o efeito de uma abordagem fisioterápica na sintomatologia e qualidade de vida de uma paciente com lombalgia crônica.

Materiais e métodos

    A paciente foi submetida a uma avaliação fisioterapêutica contendo anamnese, coleta dos dados (questionário de identificação), avaliação cinética funcional, avaliação postural para verificar possíveis desequilíbrios que pudessem contribuir para o quadro clínico, aplicação do questionário Oswestry Low Back Pain Disability (índice de incapacidade de Oswetry) validados para a população brasileira e a Escala Analógica Visual (EAV) de dor, quantificando a dor da paciente antes e depois dos atendimentos.

Anamnese e avaliação fisioterapêutica

    A paciente M.P., 52 anos, cuja profissão é auxiliar de serviços gerais, foi atendida na clínica escola de fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), entre fevereiro e abril de 2013. Foram realizadas 12 sessões, duas vezes por semana com duração de 45 minutos. A paciente relatou dor na região dorso lombar com irradiação para MMII há mais de um ano, além da queixa de dor na região dos braços.

    O quadro agravou-se após queda, apresentado posteriormente dificuldade para dormir devido à intensa dor lombar. Faz uso de relaxante muscular e analgésico. Dorme somente em decúbito lateral esquerdo e na maioria das vezes em decúbito ventral, relata aumento do quadro álgico (dor) caso deite em decúbito lateral direito. Sente dor durante a marcha, relatando “fisgadas” na perna.

    Trabalha em pé o dia todo e refere que o quadro álgico (dor) é pior durante o período matutino. Paciente já ficou paralisada na cama sem conseguir se mover, relata que este episódio ocorreu depois do trabalho. Relata sente muita cãibra. Já havia realizado sessões de fisioterapia entre outubro e novembro de 2012. A dor é contínua com perda de movimento e diminuição da força.

    Na inspeção a paciente apresentou marcha antálgica com claudicação do membro inferior direito (MID), desgaste do sapato em retro pé e medial no ante pé. Durante a palpação observou-se pontos de gatinho (trigger points) e contraturas no quadrado lombar direito e adutores do quadril, com dor irradiada abaixo de L3 até o pé direito.

    Na avaliação da mobilidade passiva e ativa, identificou-se que na mobilidade passiva havia diminuição da ADM associado com dor na articulação coxofemoral e pelve. Contratura de adutores e encurtamentos de isquiotibiais. Também apresenta dor lombar durante a flexão de tronco e inclinação para ambos os lados.

    Na avaliação da força obtiveram-se déficits de força muscular (veja abaixo).

    Nos Testes específicos utilizados para avaliação, obteve-se:

    Identificaram-se alterações posturais:

    Os objetivos do tratamento a curto prazo foram a diminuição do quadro álgico (dor), aumento da ADM e educação sobre posicionamento funcional adequado durante as atividades de vida diária; em médio prazo, fortalecimento da musculatura segmentar; e em longo prazo a promoção da marcha adequada, diminuição da horizontalização do sacro e fortalecimento da musculatura extensora e abdominal.

Exames de imagem

    Os exames de imagem datavam 2011 e 2012. O raio-X da coluna toraco lombar em 2011 mostrou escoliose lombar sinistra convexa e osteoartrose lombar e da coxofemoral esquerda mostrou esclerose subcondral acetabular, com pequena redução do espaço articular. Já o raio-X da coluna lombossacra em 2012 mostrou osteófitos marginais e horizontalização do sacro.

Intervenção

    Foram realizadas 12 sessões, duas vezes por semana, com duração de 45 minutos. Das 12 sessões, seis foram realizadas na clínica escola de fisioterapia e as últimas seis ocorreram na piscina de hidroterapia.

    As sessões envolveram: alongamento ativo assistido dos isquiotibiais, quadríceps, glúteos médio e máximo, piriforme, adutores, paravertebrais, cadeia lateral do tronco e série de Williams, técnicas de energia muscular foram utilizadas para aumentar o alongamento de alguns grupos musculares como os adutores que se apresentaram com contratura e os isquiotibiais com encurtamento.

    Fortalecimento isométrico dos músculos estabilizadores da coluna lombar, multífidos lombares e transverso do abdômen. Além de ser trabalhado o fortalecimento específico desses músculos, a paciente foi orientada a recrutar a contração dos mesmos durante toda a sessão com a neutralização da lordose lombar associado à respiração com ênfase no diafragma.

    A mobilização ativa-assistidas foram realizadas para aumentar a mobilidade articular da pelve na bola suíça com movimentos em báscula e látero-laterais aliado as incursões respiratórias, com estabilização da coluna lombar, mobilizações passivas da coluna lombar com alongamento de isquiotibiais e tríceps sural com inclinação do tronco em DD.

    Algumas técnicas de terapia manual foram utilizadas como as mobilizações e liberações miofasciais, com desativação de pontos de gatinhos. As mobilizações empregadas foram as de pressão intermitente e lenta em toda a extensão do sacro e espinha ilíaca póstero superior até paciente referir diminuição da dor local. As técnicas de liberação miofascial e desativação de pontos gatilhos foram usadas nas regiões acometidas para diminuir as contraturas musculares e promover maior mobilidade e diminuição da dor.

    Na sétima intervenção a paciente referiu diminuição do quadro de dorsolombalgia e a queixa principal passou a ser a dor na coxofemoral direita. O tratamento prosseguiu com os exercícios anteriores e alguns foram adicionados para tratar a coxofemoral, para isto foi realizado: mobilização ativo-assistida da coxofemoral, tração da articulação coxofemoral e desativação de trigger points principalmente no piriforme.

    Nas sessões de hidroterapia (a partir da sexta sessão) a paciente foi ensinada a retroverter a pelve para proteger a coluna lombar. As sessões iniciaram com aquecimento na piscina através da marcha para frente e para trás, com exacerbação das fases da marcha em uma amplitude de movimento livre da dor. Os exercícios de fortalecimento envolveram os músculos abdominais e os membros inferiores. Os músculos estabilizadores do segmento dorso-lombar (multífidos e transverso do abdômen) foram fortalecidos por isometria em exercícios específicos e também por meio da neutralização da lordose lombar, e o reto abdominal com isotonia por meio de movimentos de tríplice flexão e extensão dos MMII.

    O fortalecimento de MMII foi obtido com agachamento na parede da piscina e estabilização da lombar através da propriocepção fornecida pela colocação de uma pequena bola entre a lombar da paciente e a parede da piscina cuja ordem era não deixar a bola sair do local onde havia sido colocada.

    As mobilizações da coxofemoral foram ativo-assistidas em DD com auxílio de espaguetes para a paciente flutuar e os movimentos de báscula e látero-laterais da pelve foram feitos em pé. Ao final da sessão eram realizados alongamentos ativo-assistidos dos isquiotibiais, CL do tronco e quadríceps.

Resultados

    Após a realização das 12 sessões de fisioterapia, foi realizada nova avaliação. Na inspeção a paciente apresentou ausência de claudicação do MID com marcha mais típica, ausência de contraturas e dos pontos de gatilho no quadrado lombar direito, bem como ausência de dor ao nível dos processos espinhosos da coluna lombar.

    Na avaliação da mobilidade apresentou dor na flexão de tronco e na inclinação lateral do tronco direito que estava mais alongado que o lado esquerdo.

    Foram repetidos os testes específicos, cujos resultados encontram-se abaixo:

    Para os testes de força muscular obteve-se:

    Na avaliação postural obteve-se:

    Na figura abaixo tem-se os resultados da EVA, que foi obtida em quatro sessões apenas, pois nas outras sessões a paciente não soube quantificar a dor no momento.

    O índice de incapacidade de Oswetry foi realizado no dia da avaliação inicial e no último dia do atendimento em que foi realizada a reavaliação. A pontuação da paciente foi a seguinte:

Discussão

    Diante da alta prevalência da dor lombar crônica, torna-se fundamental discutir sucessos de tratamentos, incluindo as abordagens fisioterapêuticas.

    Diversos estudos têm apresentado resultados satisfatórios quanto à diminuição da dor lombar crônica através de exercícios, técnicas de massoterapia, mobilização e manipulação (Koes et al., 1992). Algumas abordagens têm focado nos exercícios para fortalecimento da musculatura intrínseca lombar, os quais tem evidenciado contribuição para o aumento da estabilidade lombar (O’Sullivan, 2000).

    Abordagens apontam que os músculos mais afetados nos quadros de lombalgia crônica são os multífidos, transverso do abdômen e diafragma (RICHARDSON and JULL, 1995; O’Sullivan et al. 1997). Devido a isso, o fortalecimento de tais músculos é de primordial importância. Nossos resultados estão em paralelo com tais estudos, pois focamos nossos fortalecimentos nesses músculos, objetivando contribuir para a estabilização dinâmica e controle segmentar da coluna espinhal, o qual pode ter contribuído para nossos resultados satisfatórios, como por exemplo, redução da dor.

    Segundo O’Sullivan (2000), os músculos supramencionados, devem inicialmente ser trabalhados com contrações isométricas, respiração controlada e neutralização da coluna lombar. Os exercícios para estabilização segmentar são considerados mais benéficos que outros tratamentos para controlar o nível da dor em curto e médio prazo, além de melhorar o índice do questionário Oswestry (Wang et al., 2012; Rackwitz et al., 2006; Ferreira et al., 2006). A estabilização segmentar foi trabalhada durante todas as sessões com a neutralização da lordose lombar durante os exercícios. O atraso na ativação do músculo transverso do abdômen pode estar relacionado à queixa de dor na região inguinal do MID, provavelmente pela ligação entre a inserção dos músculos inguinais e os profundos do abdômen. (COWAN et al., 2004). Talvez essa possa ser uma explicação para a persistência da dor inguinal observada na paciente abordada neste estudo.

    No estudo de Ladeira (2011), as lombalgias inespecíficas foram tratadas com manipulação vertebral, educação do paciente, estabilização segmentar, hidroterapia e exercícios no geral para manter o paciente ativo e manter ou melhorar a flexibilidade, força muscular e resistência aeróbica e também para prevenir o declínio funcional sem exacerbar os sintomas do paciente. Foi relatado pela paciente, que a mesma seguiu as orientações corretamente sobre os alongamentos domiciliares e diminuiu a carga de esforço físico no trabalho, o que pode ter sido mais um dos fatores que contribuíram para a melhora de alguns aspectos e ou manutenção de outros.

    A mobilização do sacro foi realizada em decúbito ventral e lateral para diminuir a horizontalização do sacro. As mobilizações eram feitas com pressão intermitente em toda a extensão do sacro e nas EIPS (MAITLAND, 2007), realizadas até a paciente referir diminuição da dor.

    Segundo Volpato e colaboradores (2012) fatores estruturais como alterações da lordose lombar, do posicionamento da pelve, arco longitudinal do pé, diferença no comprimento de membros, diminuição no comprimento dos músculos iliopsoas, tríceps sural, abdominais e adutores, não estão relacionados com o aumento da queixa álgica na lombar, mas comprovou que a fraqueza muscular está ligado à ocorrência de dor nesta região. Talvez por este motivo, os resultados não tenham sido mais significantes, já que foi dada muito ênfase ao alongamento desses grupos musculares, e menor ênfase no fortalecimento de tais grupos musculares, sendo que priorizamos os músculos estabilizadores da coluna lombar. Tal fato, já foi abordado em outros estudos, como no estudo de Conceição e Mergener (2012), os quais utilizaram o método Pilates objetivando a melhora da lombalgia, evidenciaram que a estabilização da coluna lombar provavelmente alcançado com tal método, pode ser promovido melhora significativa da dor lombar e da qualidade de vida das pacientes estudadas.

    O tratamento realizado na piscina terapêutica foi indicado a esta paciente devido ao quadro de dorsolombalgia e osteoartrose do quadril. As sessões de hidroterapia mostram diminuição das queixas álgicas e relaxamento muscular pela ação da pressão e calor da água nas terminações nervosas. O relaxamento muscular ocorre também pela flutuação na água. Alguns exercícios são realizados com maior facilidade dentro da água. (BENDER et al., 2005; KJELLGREN et al.,2001; MELZACK and WALL, 1965).

    A paciente referiu diminuição da dor e maior facilidade para realizar exercícios, tal dado corrobora com os do o estudo de Geytenbeek (2002), que verificou a diminuição significante da dor em pacientes com osteoartrose, artrite reumatoide, lombalgia, espondilite anquilosante e fibromialgia, pelo uso da hidroterapia.

Conclusão

    O presente estudo demonstrou que as abordagens fisioterapêuticas utilizadas foram eficazes no tratamento de uma paciente com lombalgia crônica, apresentando, ao final de doze sessões diminuição da dor lombar, melhora das incapacidades avaliadas pelo questionário de Oswetry. A melhora do quadro clínico, como a redução da queixa álgica na região lombar, pode ter ocorrido provavelmente, pelo fortalecimento dos músculos estabilizadores e pelo ganho de mobilidade da cintura pélvica.

Referências

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