Doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG): uma revisão integrativa La enfermedad hipertensiva específica del embarazo: una revisión integradora
	*Enfermeira/o graduada na Faculdade Santo Agostinho-Montes Claros∕UNIMONTES-MG **Mestre em Ciências da Saúde, Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros∕UNIMONTES-MG ***Mestre em Ciências da Saúde, Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da  Universidade Estadual de Montes Claros e da Faculdade Santo Agostinho∕UNIMONTES-MG (Brasil)	Girlete Silva de Souza* Diego Magno Alves de Almeida* Clara de Cássia Versiani** Carolina dos Reis Alves*** claraversiani@bol.com.br
	Resumo           Introdução: No Brasil a hipertensão gestacional é a primeira causa de morte materna especialmente quando se instalam nas suas formas mais graves. Objetivo: essa pesquisa teve por objetivo realizar uma revisão integrativa da literatura acerca da DHEG. Metodologia: realizou-se uma revisão bibliográfica. Para seleção dos artigos, utilizou-se a base de dados da BVS (Biblioteca Virtual da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library on line) e LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em ciências da Saúde) para a busca de publicações de trabalhos científicos por meio dos descritores: gestação and alto risco e gravidez and hipertensão and fatores de risco. Resultados: A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gestação. Fatores de risco como diabetes etilismo, tabagismo, hipertensão arterial crônica, anemia falciforme, nuliparidade, extremos de idade materna, a cor e a obesidade estão entre a etiologia da doença. Considerações finais: Há a necessidade de melhorias na assistência obstétrica adequada, com atenção especial as gestantes hipertensas primíparas e de idade mais avançada com atenção especial a esses fatores para procurar melhorar os resultados maternos e perinatais das gestantes.           Unitermos: Gestação. Gestação de alto risco. Hipertensão gestacional. Fatores de risco.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 195, Agosto de 2014. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    A gravidez é um processo natural e dinâmico que envolve diversas mudanças fisiológicas, em mulheres normotensas, no entanto, muitos desafios podem surgir durante este período, um deles está relacionado às Síndromes Hipertensivas da Gravidez (DHEG) como a pré-eclâmpsia leve, a pré-eclâmpsia grave, a eclampsia e a síndrome Hellp - (H) hemólise (el) enzimas hepáticas elevadas (lp) baixa contagem de plaquetas, ou CID (coagulação intravascular disseminada) (ANGONESI, POLATO, 2010).

    Esta síndrome pode está presente desde a implantação do ovo, caracterizando-se, clinicamente, por aumento dos valores da pressão arterial após a 20ª semana de gestação, associado (pré-eclâmpsia) ou não (hipertensão gestacional) à proteinúria. Nessa fase, a doença é assintomática, dependendo seu diagnóstico unicamente do exame físico e de dados laboratoriais da gestante. A evolução natural da doença é o desenvolvimento para as formas graves, entre elas, a eclampsia e a síndrome HELLP (FEBRASGO, 2011).

    No Brasil, estima-se que anualmente 300 mil gestantes são hipertensas, 240 mil gestantes apresentam quadro de pré-eclâmpsia. 35% das mortes são por hipertensão: 1470 mortes/ano. E somente uma pequena parcela realiza os exames mínimos de pré-natal. A hipertensão é a principal causa de morte pré-natal, 20% de 150/mil (NV) nascidos vivos (FERREIRA, 2007).

    Segundo dados do departamento de informática do sistema único de saúde, do ministério da saúde SUS/MS (DATASUS, 2010) no Brasil a hipertensão gestacional é a primeira causa de morte materna especialmente quando se instalam nas suas formas mais graves. Representa a entidade clínica de maior obituário perinatal, acarretando, ainda, substancial número de neonatos vitimados, e quando sobrevivem aos danos da hipóxia perinatal. Conforme dados do Sistema de Informação sobre mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde (MS) - Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), a razão da mortalidade materna (RMM) para 2007 foi de 77,0/100.000 nascidos vivos (DATASUS, 2010), apontando a hipertensão como sendo a maior causa de morte materna no país, responsável por cerca de 20% da taxa de 77.0 mortes materna/100.000 nascidos vivos.

    É relevante citar que a hipertensão arterial pode ser pré-existente, ou seja, ao invés de ser induzida pela gravidez pode ser: coincidente – é a hipertensão arterial que antecede a gravidez e persiste após o parto; agravada pela gravidez: hipertensão prévia e/ou sub-clínica é a que se agrava com a gravidez; ou ainda, transitória: hipertensão que se desenvolve após a primeira metade da gestação e caracteriza-se por elevação discreta da pressão arterial, sem prejuízo para a gravidez. Regredindo após o parto, mas, na maioria das vezes retorna em gestações subseqüentes (SASS,2007).

    Assim, a definição de hipertensão na gravidez é: Pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou Pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg (Definição de PA diastólica K5 = 5º ruído de Korotkoff = desaparecimento da bulha) (ANGONESI, POLATO, 2010). O diagnóstico da hipertensão arterial em gestantes é definida como a pressão arterial sistólica >ou = a 140 mmHg e ou diastólica > ou = 90 mmHg. Utiliza-se a média de duas medidas no mesmo braço e a elevação devera ser confirmada 4 horas após (GUIDELINE, 2008).

    Os grupos de gestantes com o risco de ocorrência de pré-eclampsia são de 6 a 17% nas nulípara, 2 a 3% nas multíparas, gemelaridades, obesidade, hipertensão prévia, história familiar, diabetes gestacional, e a doença renal (FERREIRA, 2009).

    Os fatores de risco menores, de DHEG são a obesidade, idade < 20 anos ou >35 anos, gestações múltiplas, nuliparidade, e história familiar de pré-eclâmpsia (FERREIRA, 2007).

    Entretanto, não existem evidências que possam associar a ocorrência de pré-eclâmpsia a algum tipo de comportamento ou eventual negligência pessoal. Apesar de não prevenir pré-eclâmpsia, iniciar o pré-natal o mais precoce possível pode permitir a antecipação de problemas. Não se sabe exatamente por que algumas mulheres desenvolvem pré-eclâmpsia e outras não. Parece existir alguma predisposição genética, isto é, filhas de mulheres que tiveram pré-eclâmpsia teriam maior chance de tê-la. Outros fatores relacionados ao sistema imunológico materno fazem com que mulheres que estejam grávidas pela primeira vez de seu marido ou companheiro tenham maior chance de pré-eclâmpsia. (MASSONETTO, 2011).

    Diante disto, a falta de assistência as pacientes com pré-eclâmpsia ou a sua evolução desfavorável pode levar ao óbito, o que faz dessa doença a maior responsável pela mortalidade materna nos países da América Latina e Caribe, incluindo o Brasil (2007).

    Portanto, as consultas realizadas durante o pré-natal, recomendadas pelo MS (2010), são importantes tanto na sua quantidade, e mais essencialmente na qualidade dessas consultas. Assim, medidas preventivas podem ser tomadas pela gestante, com orientações médicas e acompanhamento por profissionais da saúde, como, a mudança no estilo de vida, parar de fumar, perder peso, diminuição da ingesta de sódio, diminuição do estresse, da carga de trabalho, evitar o uso de álcool. (LOPES, 2010)

    As condutas de enfermagem para pacientes com DHEG têm vários objetivos dentre eles: diminuir a irritabilidade do sistema nervoso central, controlar a pressão sanguínea, promover a diurese, controlar o bem estar materno-fetal, auxiliar na dor, aliviar náuseas e vômitos, reduzir edemas e atentar para os sinais de alerta (cefaléia, dor epigástrica, oligúria, distúrbios visuais (SOARES, FLORIANO, 2008; ZANOTTI et al., 2009).

    Mediante a complexidade do assunto, este artigo teve como objetivo realizar uma revisão integrativa da literatura acerca da DHEG.

Metodologia

    Trata-se de uma revisão integrativa acerca da DHEG. A revisão integrativa é um método de revisão mais ampla, pois permite incluir literaturas teóricas e empíricas, bem como estudos com diferentes abordagens metodológicas. (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

    Utilizaram-se as bases de dados da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library on line), e LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em ciências da Saúde) para a busca de publicações de trabalhos científicos por meio dos descritores: gestação and alto risco e gravidez and hipertensão and fatores de risco. Foram encontrados 114 artigos publicados de acordo com os descritores, porém dos 114 artigos selecionados 48 situaram-se nestes critérios de inclusão. Buscou-se artigos publicados nos anos de 2001 a 2012.

    Após a leitura minuciosa dos 48 artigos optou-se por utilizar seis artigos que compõem o corpus da nossa pesquisa. Para cada artigo estudado foram investigados as seguintes variáveis: título, autor, ano de publicação, objetivo, tipo de estudo e periódico de publicação. Os dados analisados foram apresentados por meio de categorias.

Resultados e discusão

    A presente revisão de literatura foi construída a partir de artigos indexados nos bancos de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) sendo provenientes das bases de dados: SCIELO e LILACS. Para realização da pesquisa foram utilizados os seguintes descritores: gestação and alto risco e gravidez and hipertensão and fatores de risco, perfazendo um total de seis artigos disponíveis, distribuídos na tabela 01 a seguir:

Tabela 01. Distribuição dos artigos segundo os descritores utilizados e bases de dados SCIELLO, LILACS e CAPES. Montes Claros, 2013

	Título	Autor-formação	Ano de publicação	Objetivo do estudo	Tipo de estudo	Periódico de publicação
01	Perfil de risco gestacional e metabólico no serviço de pré- natal de maternidade pública do nordeste do Brasil.	Médic.	2012	Descrever a prevalência dos fatores de risco gestacionais e sua associação com desfechos materno-fetais desfavoráveis.	Estudo longitudinal, descritivo, analítico.	Rev. Bras. Ginecol. Obstet
02	Revisão sobre alterações hemostáticas na doença hipertensiva. específica da gravidez (DHEG).	Farmác.	2001	Avaliação hemostática das gestantes que manifestaram a DHEG, mesmo sem história de episódio tromboembólico anterior, através da determinação de marcadores de tromboembolismo, como um parâmetro para o planejamento de futuras gestações.	Artigo de revisão literária.	Jornal Brasileiro de Patologia.
03	Perfil epidemiológico das mortes maternas ocorridas no Rio Grande do Sul, Brasil: 2004-2007.	Enferm.	2012	Esta­belecer o perfil epidemiológico das mortes maternas ocorridas entre os anos de 2004 e 2007 no Estado do Rio G. do Sul, Brasil, e, conhecer as características sócias demográficas e reprodutivas destas mulheres, descrevendo fatores associados aos óbitos maternos.	Estudo ecológico descritivo.	Rev. Brasil. de Epidemiologia.
04	Mortalidade materna por hipertensão: índice e análise de suas características em uma maternidade Escola.	Médic.	2005	Estudar a mortalidade materna por hipertensão na gestação, estimando a razão de mortalidade e o perfil das pacientes que foram a óbito por essa causa.	Estudo retrospectivo.	Rev. Bras. Ginecol. Obstet
05	Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves.	Medic.	2006	Conhecer a fisiopatologia da pré-eclâmpsia, o diagnóstico precoce e a atuação precisa no momento adequado nas situações complicadas pela eclâmpsia e/ou síndrome HELLP para melhora do prognóstico materno e perinatal.	Estudo de revisão.	Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
06	Hipertensão na gestação e repercussões perinatais.		2006	Avaliar repercussões perinatais nas síndromes hipertensivas em gestações.	Estudo observacional e retrospectivo.	Revist. Brasil. Saúde Matern. Infantil.

Fonte: Banco de dados SCIELO e LILACS, 2013.

Aspectos sociodemograficos x DHEG

    A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gestação, ocorrendo em 10 a 22% das gestações. (OLIVEIRA et al) 2006.

    Observou-se nos estudos analisados que no Brasil há uma relação direta entre a Razão de Mortalidade Materna (RMM) e a idade das mulheres. À medida que as faixas etárias se elevavam maiores às possibilidades de morte materna por complicações dentre elas a DHEG. (CARRENO et al, 2012)

    Constatou-se maior freqüência na faixa etária de 18 a 22 anos (25,4%), seguida pelo intervalo de 28 a 32 anos (19,3%). A idade em que se deu o maior número de casos foi de 19 anos, seguida pela idade de 20 anos. (SANTOS et al, 2012; FERRÃO et al, 2006; BEZERRA et al, 2005).

    Em relação à cor/raça relata-se que as mulheres de cor preta apresentaram maio­res RMMEs (Razão de Mortalidade Materna Específica). As causas de morte materna podem estar relacionadas à predisposição biológica das mulheres pretas para doenças cardiovas­culares, como a hipertensão arterial. As desigualdades sociais relacionados à difi­culdade de acesso; a baixa qualidade do atendimento recebido; e para a falta de ações e capacitação de profissionais de saúde voltadas para os riscos específicos aos quais as mulheres pretas estão expostas. (CARRENO et al, 2012; (SANTOS et al) 2012).

    Quanto ao estado civil, a RMME apre­sentou índices relevantes nas mulheres sozinhas (viúvas, separadas judicialmente e solteiras). Onde as mulheres declaradas se­paradas judicialmente ou solteiras apresen­taram RMMEs mais elevadas, mantendo-se entre 51,8 e 70,8 em 100 mil nascidos vivos (CARRENO et al 2012)

    A prevalência de hipertensão gestacional (HG) em pacientes nulíparas é 6 a 17%, sendo 2 a 4% em pacientes multíparas. Em 20 a 50% das pacientes com hipertensão gestacional há progressão para pré-eclampsia (PE), com desenvolvimento de proteinúria, antes ou após o parto. A prevalência de PE é normalmente descrita como 5 a 8%, apresentando amplas variações na literatura. Em gestação gemelar a prevalência de PE é de 14%, podendo chegar a 40% em pacientes com PE prévia. A hipertensão arterial crônica (HAC) acomete em torno de 5% das gestações, sendo considerada como fator de risco para a PE. A taxa de PE sobreposta em pacientes hipertensas crônicas é 15 a 25% (OLIVEIRA et al., 2006).

    Em relação à idade gestacional, houve predomínio de morte nas faixas de 31 a 34 semanas (25,4%) e de 35 a 38 semanas (22,8%), sendo mais freqüente entre as primigestas (40,4%), seguidas pelas secundigestas e tercigestas (26,3%). A média do peso fetal foi de 2827± 832 g e quatro (2%) dos recém-nascidos foram considerados pequenos para a idade gestacional. Em relação ao índice de Apgar, 27 (13,5%) recém-nascidos tiveram índice da Apgar <7 no primeiro e no quinto minuto, e a maioria estava associada à PE materna (SANTOS et AL, 2012).

    A maioria dos casos de hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia leve se desenvolve próximo ao termo e apresenta taxas de mortalidade e morbidade perinatais similares às de pacientes normotensas (OLIVEIRA et al) 2006.

Fatores de risco x DHEG

    Em relação aos fatores de risco dentre os antecedentes familiares, pela literatura analisada há um predomínio de hipertensão sobre o diabetes. Dentre os pessoais, predominam o etilismo seguido do tabagismo, a hipertensão arterial crônica e a anemia falciforme. (SANTOS et al., 2012)

    Entre outros fatores de risco estão a nuliparidade, extremos de idade materna, a cor e a obesidade. (FERRÃO et al, 2006;OLIVEIRA et al, 2006).

    A etiologia da DHEG ainda permanece desconhecida. Acredita-se haver combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais que determinam defeito na invasão trofoblástica das arteríolas espiraladas. Este defeito causa redução na pressão de perfusão uteroplacentária, com conseqüente isquemia/ hipóxia da placenta no decorrer da gestação (PERAÇOLI et al, 2005).

Prevalência da DHEG

    Em relação á prevalência de complicações na gestação, a eclâmpsia é mais prevalente na gestação, subseqüentemente no puerpério e, por fim, durante o trabalho de parto. (CARRENO et al., 2012)

    A PE pode ocorrer em 5% das gestações, suas formas graves ocorrem em 1%, culminando em crises convulsivas (eclampsia) em cerca de 0,05% dos casos. Essas síndromes ocorrem em 6% a 8% das gestações, contribuindo para a prematuridade e morbi-mortalidade perinatal, devido à hipóxia intra-uterina (CARRENO et al) 2012

    A incidência de eclampsia é variável, predominando em países em desenvolvimento. Enquanto nos países desenvolvidos apresentam taxas entre 0,2 e 3,2 casos para cada 1.000 partos, naqueles em desenvolvimento as taxas são maiores, ocorrendo entre 0,5 e 21,4 casos para cada 1.000 partos. Em média, a incidência de eclampsia em cada 1.000 partos é de 1,3 nos países em geral, com valor de 0,6 nos países desenvolvidos e 4,5 nos países em desenvolvimento. (PERAÇOLI et al, 2005)

    A prevalência de hipertensão gestacional em pacientes nulíparas é 6 a 17%, sendo 2 a 4% em pacientes multíparas. Em 20-50% das pacientes com hipertensão gestacional há progressão para PE, ou seja, há desenvolvimento de proteinúria, podendo a mesma se desenvolver antes ou após o parto. A prevalência de PE é normalmente descrita como 5 a 8%, apresentando amplas variações na literatura. Em gestação gemelar a prevalência de PE é de 14%, podendo chegar a 40% em pacientes com PE prévia. A hipertensão arterial crônica (HAC) acomete em torno de 5% das gestações, sendo considerada como fator de risco para a PE. A taxa de PE sobreposta em pacientes hipertensas crônicas é 15 a 25%. (OLIVEIRA et al, 2006)

Repercussões maternas e fetais x DHEG

    Gestantes com hipertensão estão predispostas a desenvolver complicações como o deslocamento prematuro de placenta, coagulação intravascular disseminada, hemorragia cerebral, falência hepática e renal. A rotura hepática é uma das mais sérias e catastróficas complicações da gravidez, sua incidência varia de 1:45.000 a 1:225.000 partos, e é usualmente associada à PE. A mortalidade materna é de cerca de 60% a 86% e a fetal pode atingir de 56% a 75%. Em comparação com a idade gestacional, observa-se um predomínio de morte nas faixas de 31 a 34 e de 35 a 38 semanas, sendo mais freqüente entre as primigestas, seguidas pelas secundigestas e tercigestas. (BEZERRA et al., 2005)

    Entre as complicações fetais está a prematuridade e baixo peso ao nascimento, a ocorrência de doenças associadas à prematuridade (SAR, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante), necessidade de ventilação assistida, admissão em UTI neonatal e taxa de mortalidade perinatal aumentada. (OLIVEIRA et al, 2006; PERAÇOLI et al, 2005; FERRÃO,et al., 2006). Em relação ao índice de Apgar, os recém-nascidos têm a tendência de índice <7 no primeiro e no quinto minuto associado à PE materna. (FERRÃO et al, 2006; SANTOS et al, 2012). Crianças pequenas para a idade gestacional podem apresentar maiores níveis de pressão arterial e dislipidemia precocemente na fase adulta. (FERRÃO et al., 2006)

    A maioria dos casos de hipertensão gestacional/ PE leve se desenvolve próximo ao termo e apresenta taxas de mortalidade e morbidade perinatais similares às de pacientes normotensas, segundo outro estudo analisado. (OLIVEIRA et al., 2006)

Assistência pre-natal / vias de parto x DHEG

    A eclampsia é uma complicação, que pode ser evitada com assistência obstétrica adequada, e resolução sensata da gestação. Uma vez que é uma doença predominante na população de baixo nível socioeconômico e em países em desenvolvimento, variando a mortalidade materna com a qualidade do acesso aos cuidados de saúde. O conhecimento da fisiopatologia da pré-eclampsia, o diagnóstico precoce e a atuação precisa no momento adequado nas situações complicadas pela eclampsia e/ou síndrome HELLP permitem melhorar o prognóstico materno e perinatal e, principalmente, reduzir as altas taxas de mortalidade materna, decorrentes das síndromes hipertensivas (PERAÇOLI et al 2005)

    A maior parte das gestantes ingressa no pré-natal no segundo trimestre de gestação, com perda do principal período do acompanhamento, sendo este considerado o mais importante, quando algumas medidas preventivas necessárias poderiam ser mais eficazes, principalmente em relação ao peso e à anemia. (SANTOS et al, 2012)

    Em relação a vias de parto, no Brasil, há uma maior freqüência de cesáreas nas classes sócio-econômicas mais altas. Um elemento fundamental para esta discussão é o risco de morte e complicações, tanto maternas como neonatais, associado à cesárea, em comparação àquele associado ao parto vaginal. (MACHADO JUNOR et al 2009)

    Percebe-se, conforme a literatura que a via de parto mais comum em casos de DHEG é a cesariana. (BEZERRA et al 2005)

Considerações finais

    Os estudos obtidos nesta revisão da literatura nos possibilitaram explicitar que as síndromes hipertensivas na gestação, tanto a hipertensão arterial crônica (HAC) quanto à hipertensão gestacional (HG), aumentam o risco para desfecho perinatal desfavorável e estão as causas mais freqüentes de morte materna.

    Considera-se que há a necessidade de melhorias na assistência obstétrica adequada, com atenção especial as gestantes hipertensas, primíparas e de idade mais avançada com atenção especial a esses fatores para procurar melhorar os resultados maternos e perinatais das gestantes.

    Observamos a escassez de publicações brasileiras, levando-se em consideração a grande incidência de mortalidade e morbidade da DHEG na população. Os resultados de pesquisas científicas poderão produzir desfechos favoráveis, na utilização do conhecimento científico para a saúde das gestantes na rede pública.

    Ressaltamos a importância de se continuar pesquisando os diversos contextos acerca da DHEG, que podem ser imprescindíveis para o fomento de propostas de intervenção com mulheres que podem ser acometidas dessa intercorrência obstétrica.

Referências

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