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Introdução

    No mundo, diversas abordagens relacionadas à reabilitação em pacientes com esclerose múltipla (EM) têm sido utilizadas, muitas vezes de maneira não homogênea. É consenso entre os especialistas que a reabilitação física assume papel importante na manutenção e na eventual melhora de pessoas portadoras de EM, embora não haja concordância sobre quais tipos de intervenção sejam mais efetivos, no objetivo de perpetrar a funcionalidade do indivíduo, a despeito de suas limitações decorrentes da evolução da doença.

    As manifestações das alterações neurológicas decorrentes da EM abrangem um grande espectro de sintomas como: parestesias, fraqueza muscular, fadiga importante, espasticidade, visão dupla, problemas para controle da bexiga, disfagia, disfunção cognitiva e outros¹.

    O objetivo desse manuscrito é discorrer sobre formas de intervenção que envolvam a atividade física e suas repercussões em pacientes com EM, no intuito de produzir uma revisão de literatura sintética sobre o tema. Para tal foi realizado um levantamento bibliográfico utilizando a base de dados Pubmed, selecionando artigos publicados em língua inglesa, entre os anos de 1986 e 2012. Os descritores utilizados na busca foram: Esclerose Múltipla, Reabilitação e Terapia por Exercício.

Atividade física no paciente com EM

    Stroud & Minahan, em 2009, conduziram um estudo onde foi comparado o impacto da realização de atividade física regular em um grupo de 121 pacientes portadores de EM de grau moderado. 52 indivíduos realizavam ao menos duas sessões de 30 minutos de exercício por semana e outros 69 indivíduos não tomavam parte de nenhum programa regular de atividades físicas. Os praticantes de exercício relataram menores índices de fadiga e depressão, apresentando também melhores pontuações em questionário específico que avaliou a qualidade de vida desse grupo específico². Soma-se a esse dado o artigo publicado por Rietberg et al. em 2005, na forma de uma revisão sistemática sobre os efeitos de diferentes atividades físicas em paciente com EM, relatando benefícios de tais intervenções³.

    A piora da marcha é um dos principais fatores limitantes sobre a qualidade de vida em pacientes com EM. A escala “Expanded Disability Status Scale (EDSS)” é a forma mais comum de se mensurar a clínica dos pacientes, sendo que tal escala tem como parâmetro importante a habilidade na marcha numa distância de 500 metros⁴. EDSS em quatro significa habilidade limitada para caminhar mas apto a percorrer mais de 500 metros sem auxílio ou descanso. EDSS em seis significa caminhar com suporte unilateral não mais do que 100 metros sem descanso. Sabe-se que 50% dos pacientes com EM irá atingir pontuações entre quatro e seis pontos em no máximo 20 anos do início dos sintomas, comprometendo de maneira significante a qualidade de vida dessa população^5,6.

    Fatores como a piora na capacidade de trocar os passos, diminuição da velocidade da marcha e o maior consumo de oxigênio para menores intensidades de esforço foram descritos na literatura⁷. Tais dados estão intimamente ligados à piora da incapacidade física. Cabe ressaltar que ao perceber a dificuldade para caminhar, muitos indivíduos com EM tendem a assumir um estilo de vida mais sedentário, o que acaba por promover um descondicionamento físico precoce, fato que limita ainda mais a capacidade de exercício na EM⁸.

    Indivíduos que mantém hábitos regulares de exercício apresentam menores incapacidades, quando comparados a indivíduos que optam pelo sedentarismo. Uma meta-análise realizada em 2009 evidenciou que o treinamento físico está associado com uma pequena, mas significante melhora na mobilidade da marcha na EM⁹.

    Conceitualmente a EM está associada à diminuição das atividades físicas, o que pode resultar em descondicionamento muscular e cardiorrespiratório, limitando antecipadamente as funções do indivíduo acometido. Estudo conduzido por Motl et al. evidenciou que o consumo de oxigênio durante a marcha de pacientes com EM apresentando incapacidade moderada é maior, quando comparado com indivíduos controle. Isso indica que pessoas com EM requerem maior energia para efetuar a atividade de caminhada e consequentemente, tornam-se menos tolerantes a essa¹⁰.

    Outra meta-análise realizada demonstrou que um programa de exercícios físicos estava associado com melhora na qualidade de vida e também com diminuição na sensação de fadiga, nos pacientes estudados (13 estudos, com 498 pacientes). Outros resultados positivos obtidos com programas de exercício em pacientes com EM incluem aumento de força muscular, melhora na composição corporal, com diminuição de massa gorda e aumento de massa magra, melhora na condição cardiorrespiratória e diminuição nos sintomas de ansiedade e depressão. Uma consideração importante envolve a intensidade com que os exercícios físicos devem ser realizados nessa população. Atividades muito intensas podem promover respostas do sistema imune e alterações hormonais contraproducentes aos benefícios obtidos. É relatado também que exercícios muito intensos também podem exacerbar e ou piorar os sintomas de fadiga nesse grupo de pacientes. A recomendação para atividades físicas envolve treinamento aeróbio de baixa a moderada intensidade e também a realização de exercícios de resistência muscular localizada de baixa a moderada intensidade. Ambas as intervenções são bem toleradas, de acordo com as publicações existentes¹¹.

Uso de plataforma vibratória no paciente com EM

    Schuhfried et al. relataram um melhora significante em um teste de mobilidade funcional em pacientes com EM que realizaram por uma semana atividades em plataforma vibratória¹². Wunderer et al. treinaram indivíduos com EM por seis semanas, em duas sessões/semana, com 40Hz de intensidade na plataforma. Nesse estudo foi avaliada a força dos flexores plantares de tornozelo e também dos flexores de quadril, que melhorou de forma significante nos dois grupos musculares. Os autores desse estudo sugerem que o treino regular com plataforma vibratória pode melhorar a força e a mobilidade em membros inferiores, em alguns indivíduos com EM¹³. Por outro lado, Schyns et al. não conseguiram evidenciar benefícios no uso da plataforma vibratória na EM¹⁴. Em outro estudo, Broekmans et al. também não encontraram qualquer melhora no desempenho físico e na capacidade funcional após programas de atividades em plataforma vibratória com duração entre 10 e 20 semanas¹⁵. Em nossa opinião a indicação para uso da plataforma vibratória no manejo de pacientes com EM ainda necessita de maior embasamento científico, antes de sua prescrição.

Hidroterapia para tratamento da dor em pacientes com EM

    Castro-Sánchez et al. demonstraram os benefícios de uma técnica de hidroterapia (programa de exercícios Ai-Chi) sobre a percepção dolorosa em 36 indivíduos portadores de EM que apresentavam também mais de quatro pontos na escala visual analógica de dor (EVA) há mais de dois meses. O estudo foi randomizado e controlado, havendo um grupo controle de 43 indivíduos com EM e EVA maior que quatro por no mínimo dois meses, que não receberam o tratamento de hidroterapia. O programa de exercícios foi realizado numa piscina com temperatura da água em 36º C, com a temperatura da sala mantida entre 20º a 25º C. Os exercícios eram realizados com a água na altura dos ombros dos participantes, combinando técnicas de respiração profunda e movimentos lentos e amplos de braços, pernas e dorso, visando trabalhar o equilíbrio, alongamentos, relaxamento e a flexibilidade dos participantes. Como resultado observou-se no grupo experimental uma melhora significante na EVA de dor após 20 semanas consecutivas de tratamento, obtendo-se diminuições de 50% nos níveis de dor referidos. A dor continuou a ser menor nas semanas 24 e 30 após o início do tratamento. O grupo controle não referiu melhora no mesmo período¹⁶.

Pilates e EM

    Um grupo de fisioterapeutas do Reino Unido (Therapists in Multiple Sclerosis - TiMS) realizou uma série de estudos de casos envolvendo o uso de exercícios de Pilates, abrangendo cinco áreas geográficas diferentes da Grã-Bretanha, visando explorar os efeitos do Pilates sobre o equilíbrio e a mobilidade em indivíduos com EM¹⁷. Evidenciou-se nessa série de casos melhora significante quando comparados os dados colhidos antes e após um período de realização das técnicas de Pilates. Indivíduos com EM ainda capazes de deambular, quando submetidos a testes como o “10 metre Timed Walk”, o “Multiple Sclerosis Walking Scale - MSWS-12 Scale” e o “Forward and Lateral Functional Reach” apresentaram melhor desempenho funcional após os treinos de Pilates¹⁸, tornando essa técnica promissora como adjuvante no tratamento da EM.

Conclusão

    A atividade física tem sido amplamente preconizada em todo o mundo, no sentido de minimizar sintomas ou sequelas decorrentes da EM. Atualmente é possível localizar ensaios clínicos controlados e randomizados referentes a essa área da ciência, com bons critérios experimentais e respeito ao método científico. Tal realidade é diferente da encontrada há cerca de 20 anos atrás, quando a literatura sobre o tema atividade física na EM ainda era escassa, sendo que os estudos publicados na época muitas vezes não conseguiam evidenciar os efeitos positivos das técnicas empregadas.

    Com base na valorização e no reconhecimento acadêmico do processo de atividade física, estabeleceu-se uma tendência à formação de centros de reabilitação especializados, reunindo no mesmo espaço físico, diferentes profissionais de saúde, que por meio de ações terapêuticas sinérgicas, potencializam a recuperação do indivíduo que precisa de assistência. É nossa opinião que a abordagem do indivíduo com EM deve sempre considerar a inclusão de uma ou mais modalidades de exercício, em sessões monitoradas por profissional de reabilitação especialista em neurologia.

Referências bibliográficas

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2. Stroud NM, Minahan CL. The impact of regular physical activity on fatigue, depression and quality of life in persons with multiple sclerosis. “Disponível em http://www.hqlo.com/content/7/1/68”. Acesso em 03/12/2012.

3. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) 2005, 1(Electronic): CD003980.

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