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Avaliação da sensibilidade protetora e lesões

cutâneas em pacientes diabéticos tipo 2

Sensitivity evaluation of protective and skin injuries in type 2 diabetic patients

 

*Acadêmica do Curso de Fisioterapia

**Mestranda em Envelhecimento Humano

***Docente do Curso de Fisioterapia

Universidade de Passo Fundo (UPF-RS), Passo Fundo, RS

(Brasil)

Bruna de Oliveira*

Simone Regina Posser**

Camila Pereira Leguisamo***

si_posser@yahoo.com.br

 

 

 

 

Resumo

          Objetivo: Avaliar a sensibilidade protetora e risco de lesão cutânea de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e associação entre elas. Metodologia: Estudo observacional e descritivo, composto por 31 indivíduos. Os pacientes foram avaliados por meio de anamnese, martelo neurológico, tubo com água fria e quente, diapasão e monofilamento, seguindo a escala de classificação do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras nos pés. Resultados: Na avaliação pode-se observar alteração da sensibilidade protetora para 42,3% dos pacientes que apresentavam calos (p=0,662),19,2% para os que apresentavam micose (p=1,000) e nenhum para úlceras (p=0,349), não havendo associação entre a perda de sensibilidade e lesões cutâneas. Conclusão: A sensibilidade protetora esteve alterada na maioria dos pacientes com DM2, porém não verificamos associação com lesões cutâneas e risco aumentado para desenvolvimento de úlceras.

          Unitermos: Diabetes Mellitus. Neuropatias diabéticas. Pé diabético.

 

Abstract
          Objective: To evaluate the protective sensitivity and risk of cutaneous lesions of patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) and their association. Methodology: An observational and descriptive study consisted of 31individuals. Patients were evaluated by clinical history, neurological hammer, pipe with hot and cold water, tuning fork and monofilament, the following grating scale the degree of risk for the development of foot ulcers. Results: In the evaluation can observe change of protective sensation to 42.3% of patients showed callus (p=0.662), 19.2% in those with ringworm (p=1.000) and for no ulcers (p=0.349), there was no association between the loss of sensitivity and skin lesions. Conclusion: The protective sensation was abnormal in most patientswithDM2, but not verified association with cutaneous lesions and increased risk for developing ulcers.

          Keywords: Diabetes Mellitus. Diabetic neuropathies. Diabetic foot.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 19 - Nº 194 - Julio de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta e/ou incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos, ca­racterizado por hiperglicemia crônica, com distúrbios do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas, causando hipertensão arterial e disfunção endotelial. (1).

    Há diversas complicações crônicas que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes, entre elas, estão às vasculares, causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia e neuropatia diabética (ND). Estas atingem o sistema nervoso periférico, sendo que a principal forma é a polineuropatia diabética simétrica distal, equivalendo a cerca de 80% de todas as neuropatias destes diagnósticos (7). Pedrosa et al (3), fala que ND é uma das complicações de longo prazo e de maior incidência, afetando 60% a 70% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1(DM1) e DM2.A ND pode levar a transtornos tróficos da pele e da estrutura osteoarticular do pé, levando ao chamado pé diabético. Segundo Schie (8), pacientes diabéticos que apresentam insensibilidade, fraqueza muscular e diminuição de amplitude de movimento têm maior risco para o desenvolvimento de ulcerações nos pés.

    O pé diabético é uma alteração osteoneuromuscular mutilante, recorrente, onerosa para o indivíduo e para o sistema de saúde, sendo a ND sensorial e motora, juntamente com a doença vascular periférica, as responsáveis por essa complicação (23).

    As principais manifestações encontradas nos pacientes diabéticos com ND são: dor em queimação, hiperestesia ou parestesia nos membros acometidos, associadas à diminuição da sensibilidade protetora dos pés (4,6). A dor da ND é geralmente mais intensa e freqüente que em outros tipos de dor crônica, além disso, está associado aos piores índices de qualidade de vida e estado geral de saúde dos pacientes (9,10).

    O risco de um diabético desenvolver úlcera no pé ao longo da vida chega a atingir 25% e acredita-se que a cada 30 segundo ocorra uma amputação do membro inferior no Brasil (11). Por esse motivo,o objetivo do nosso estudo foi avaliara sensibilidade protetora e o risco de lesão cutânea de pacientes com DM2 e a associação entre elas.

Materiais e métodos

    Estudo observacional e descritivo, composto por 31 indivíduos portadores de DM2, encaminhados pela secretaria de saúde do município de origem para o projeto de extensão acadêmico: “Programa do Pé Diabético”, no Centro de Assistência a Deficiência - CAD, junto a Faculdade de Educação Física e Fisioterapia (FEFF) da Universidade de Passo Fundo (UPF-RS). Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de DM2, com idade superior a 18 anos e que concordassem em participar do estudo. Como critérios de exclusão: pacientes com alteração cognitiva e amputação total dos membros inferiores, que impossibilitasse na realização das avaliações.

    Para a execução do projeto, foram respeitadas as diretrizes da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das normas regulamentadoras e dos aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UPF (CAAE n° 3181.0.000.398-08) para análise, garantindo, assim, aos participantes, a minimização de potenciais de riscos, que somente se justificam se os benefícios e/ou a importância dos conhecimentos advindos dos resultados forem relevantes. Após a aprovação do projeto de pesquisa deu-se início à coleta de dados, onde foi lido e esclarecido aos pacientes elegíveis o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

    As avaliações foram realizadas individualmente, sempre pelas mesmas avaliadoras. Inicialmente, foi aplicado um questionário para avaliação dos dados sócio demográficos e clínicos. Após, foi avaliado os sinais neurológicos de forma sistematizada: sensibilidade, reflexos tendinosos e sintomas autonômicos. Para a sensibilidade, os participantes foram familiarizados previamente com os testes mediante explicações das pesquisadoras e este foi aplicado na mão para conhecimento do que seria testado. Para sensibilidade superficial, utilizou-se o monofilamento de Semmes-Weinstein® de 10 gramas, testado nos seguintes locais: I, III, e V artelho; I, III e V cabeças metatarsianas, médio pé e região calcânea.A pressão da pele ao toque do monofilamento foi feita até obter a curvatura do mesmo, e sem permitir que deslizasse sobre a pele, solicitando ao paciente para responder “sim” quando sentisse o toque. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2008) Nos mesmos locais aplicou-se os tubos de ensaio quente e frio, e solicitou-se ao paciente que relatasse o que estava sentindo. Também, testou-se a sensibilidade dolorosa e tátil, através do teste de Pick-Tock, com a parte distal do martelo neurológico. Como critério de positividade ao teste, utilizou-se o mesmo dos testes anteriores.

    Para sensibilidade profunda, aplicou-se o sentido de posição do membro, no qual o colocava em posição de dorsiflexão, plantiflexão, inversão e eversão, e pedia-se para o paciente responder que posição encontrava-se o membro. Também, utilizou-se diapasão de 128Hz (Stylle®) na superfície superior do hálux e maléolo medial. O reflexo patelar e aquileu foi verificado com martelo neurológico (Stark®), com o paciente sentado. Segundo Sociedade Brasileira de Diabetes (24) monofilamento alterado mais um ou mais testes alterado o paciente já tem perda de sensibilidade protetora.

    Na inspeção, observou-se a presença calosidades, micoses e úlcera. Foi usada a classificação do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras (Figura 1) nos pés, recomendado pelo Ministério da Saúde (23), no qual classifica o grau de risco em 4 níveis.

Figura 1. Sistematização da abordagem realizada ao portador de DM2, de acordo com a classificação 

do grau de risco para o desenvolvimento de úlcera nos pés,recomendado pelo Ministerio da Saúde, 2001

Fonte: Brasil, 2001

    As variáveis categóricas foram expressas como freqüência absoluta e relativa e as numéricas como média ± desvio padrão. A associação alterações cutâneas e alteração da sensibilidade protetora foi avaliada utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson com correção de continuidade. Considerou-se como estatisticamente significativo valor de probabilidade <0,05.

Resultados

    Dos 31 indivíduos incluídos no estudo, 16 (51,6%) eram do sexo masculino e a idade média era 60,7±9,7 anos. 19 (61,3%) tinham diagnóstico de DM2 há menos de 10 anos. Dentre eles 12 (38,7%) apresentavam calos, 6 (19,4%) micose e 1 (3,2%) úlceras. 26 (83,9%) apresentavam alteração na resposta ao exame com monofilamento, 29 (93,5%) de sensibilidade térmica e 30 (96,8%) de sensibilidade dolorosa e tátil.

    Nenhum indivíduo apresentava alteração de sensibilidade profunda de localização à plantiflexão, à inversão e à eversão plantar enquanto 1 (3,2%) apresentava alteração de sensibilidade profunda de localização à dorsiflexão. 30 (96,8%) apresentavam ausência de sensibilidade vibratória. Os reflexos patelar e aquileu encontravam-se ausentes em 2 (6,5%) indivíduos.

    Quanto ao grau de risco para desenvolvimento de úlcera, baseado na classificação do Ministério da Saúde (23) (23). 2 (6,5%) não tinham neuropatia, sendo grau de risco 0, 14 (45,2%) tinham neuropatia sem deformidades, sendo grau de risco 1, 14 (45,2%) neuropatia com deformidades, portanto grau de risco 2e 1 (3,2%) apresentava ulceração, classificado grau de risco 3.

    Na avaliação autonômica, 11(42,3%) apresentaram calosidade, 5 (19,2%) micose e 1 (20,0%) úlcera. Não houve associação significativa entre perda de sensibilidade protetora e lesão cutânea para calos (p=0,662), micose (p=1,000) e úlcera (p=0,349), conforme visualizado na Tabela 1.

Tabela 1. Associação entre perda de sensibilidade protetora e lesões cutâneas

Valores expressam freqüência absoluta e relativa.

Discussão

    Neste estudo dos 31 indivíduos avaliados16 (51,6%) eram do sexo masculino e com idade média 60,7±9,7 anos. Para Brasileiro et al. (12), em seu estudo com pacientes portadores de diabetes, 58,9% eram do sexo masculino com idade entre 51 e 70 anos (60,8%), demonstrando a predominância do sexo masculino e faixa etária mais avançada. Um estudo de revisão mostrou que úlceras, amputações, neuropatia e doença vascular periférica são mais comuns em homens, tendo o sexo masculino risco 1,6 vezes maior de sofrer amputações em relação ao feminino (24), sendo adultos e idosos, com DM2 de longa duração e mal controlados os mais acometidos (19).

    Quanto ao tempo de diagnostico de DM2, 19 (61,3%) tinham diagnóstico de DM2 há menos de 10 anos. Na pesquisa de Bortoletto et al. (14), 62,2% se encontravam com o tempo de diagnostico entre 5 e 10 anos e 37,8% acima de 11 anos. A literatura aponta para um maior conjunto de complicações diabéticas relacionadas com a evolução crônica da doença (15). Para Barbosa et al. (16), isto não se mostrou relevante, podendo estar relacionado com o diagnóstico tardio do diabetes mellitus, sendo que a metade dos diabéticos desconhece o diagnóstico da doença, vindo ao encontro com o presente estudo, onde os pacientes relatavam que apresentavam os sintomas da doença, porém tardiamente obtiveram o diagnóstico.

    Nos sintomas autonômicos, 12 (38,7%) apresentavam calos, 6 (19,4%) micose e 1 (3,2%) úlceras. Bortoletto et al.(14), dos 228 pacientes avaliados em seu estudo, 78,5 % apresentavam presença de calos, alteração na umidade dos pés, presença de queratoses, rachaduras e outras alterações dermatológicas (micoses interdigitais), anormalidades das unhas (onicomicoses e onicocriptoses), verrugas, lesões, bolhas e úlceras, que podem se apresentar em decorrência da neuropatia autonômica, provocando um ressecamento da pele, pela falta de secreção sudorípara e sebácea. Essas lesões cutâneas podem ser decorrentes de uma associação entre as neuropatias autonômica, sensitiva e motora (17).

    No estudo de Anselmo et al. (18), a presença de calosidades, deformidades dos pés (dedo em garra e hálux valgo) ou outros sinais de sobrecarga plantar foram considerados de risco para deformidades. Para Martin et al. (2012), as principais causas referidas para a úlcera foram: calosidades (23,3%), fissuras (20%) e bolhas (16,7%). O mesmo autor destaca, que o não reconhecimento da insensibilidade plantar e do mau controle metabólico são fatores precursores das úlceras pelos participantes do estudo e coloca-os em maior risco para recorrências de úlceras e amputações. O uso de um calçado adequado é importante, pois pode, além de prevenir, reduzir o desenvolvimento de calosidades, em razão da diminuição da pressão local (8).

    Dos pacientes avaliados, 26 (83,9%) apresentavam alteração de sensibilidade superficial ao monofilamento, 29 (93,5%) de sensibilidade térmica e 30 (96,8%) de sensibilidade dolorosa e tátil. No estudo de Sacco et al. (20),houve diminuição da sensibilidade tátil e térmica. Na análise do monofilamento eles usaram um monofilamento de 4,17 g indicando uma perda de sensação protetora. No presente estudo, foi seguido a Sociedade Brasileira de Diabetes (24), que recomenda o uso do monofilamento de 10g. Martin et al. (19), em seu estudo, demonstrou que a insensibilidade tátil-pressórica plantar, decorrente de neuropatia periférica, foi verificada em 93,3% dos participantes, e é apontada na literatura como principal causa de úlcera nos pés de pessoas com DM2.

    Na avaliação da sensibilidade profunda, 30 (96,8%) tinham ausência de sensibilidade vibratória e 1(3,2%) apresentava alteração de sensibilidade profunda de localização à dorsiflexão. Estudos mostram que a perda da sensibilidade leva a ulceração no pé diabético, e a diminuição da sensibilidade vibratória aumenta sete vezes o risco de desenvolvimento de úlcera nos pés com ou sem isquemia (22).

    Os reflexos patelar e de Aquiles encontravam-se ausentes em 2 (6,5%) indivíduos, mostrando que a diabetes afeta inicialmente as fibras nervosas de pequeno diâmetro. Para Gagliardi (21), as fibras de grande diâmetro podem afetar nervos sensoriais ou motores e é caracterizada pela sensação vibratória reduzida e de posição, redução dos reflexos profundos, como do tendão de Aquiles encurtado e aumento do fluxo sanguíneo para o pé (sensação de pé quente).

    Dos pacientes avaliados neste estudo, somente 2 (6,5%) não apresentaram neuropatia, enquanto 14 (45,2%) tinham neuropatia considerados grau de risco 1 e o mesmo número tinham neuropatia com deformidade sedo grau de risco 2. O estudo de Price et al. (4), vem de encontro ao nosso estudo pois, observaram que grande parte dos participantes (79,8%) classificaram-se na categoria 0, por não apresentarem sinais específicos de neuropatia ao teste do monofilamento de 10 g. Entre as categorias 1e 2, quando a neuropatia está presente, 18,1% das pessoas encontravam-se em maior condição de risco; enquanto 14,3% delas tinham risco para amputação ou recidivas (grau 3).

    A associação entre perda de sensibilidade protetora e lesões cutâneas não mostrou significância, porém cabe ressaltar, que a presença desta complicação está muito relacionada ao tempo de duração do diabetes e ao grau de controle glicêmico. Cabe ressaltar, que o diagnóstico precoce do DM2, associado ao controle glicêmico eficaz, uso de calçado adequado e inspeção do pé diariamente pelo próprio paciente ou familiar, além de consultas regulares para verificação da perda de sensibilidade protetora e grau de risco no qual o paciente se encontra, com testes neurosensóriomotores específicos, podem prevenir o desenvolvimento de ulcerações e conseqüentemente amputações, melhorando assim, a qualidade de vida desta população.

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