Traumas más frecuentes del Sistema Nervioso Central (SNC) en la  actividad deportiva. Intervención preventiva, fisioterapia y rehabilitación
	*Master en Actividad Física en la Comunidad Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” ** Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación Centro Provincial de Medicina Deportiva Santiago de Cuba	Msc. Vilma del Carmen González Valido* vgonzalezv@iscf.ciges.inf.cu Dra. Viviana Romero Vidal** vromerov@iscf.ciges.inf.cu (Cuba)
	Resumen           El objetivo de esta investigación es caracterizar los traumas más frecuentes del SNC que puedan surgir durante la práctica de actividades físicas, enfatizando en las causas que la producen, síndrome, medidas profilácticas y de primeros auxilios a aplicar en cada caso. Se dan ejemplos de deportes donde son más frecuentes (Boxeo, Clavados, Moto) que es necesario tener en cuenta en el desempeño de la labor como profesional de la Cultura Física. Para la investigación se partió de un diagnóstico realizado a entrenadores y atletas de diferentes deportes y se consultó bibliografías relacionadas con la temática abordada.           Palabras clave: Sistema Nervioso Central. Intervención preventiva. Fisioterapia y rehabilitación.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 19 - Nº 193 - Junio de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    El sistema nervioso central (SNC) está constituido por el encéfalo y la médula espinal. Están protegidos por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides (membrana intermedia), piamadre (membrana interna) denominadas genéricamente meninges. Además, el encéfalo y la médula espinal están protegidos por envolturas óseas, que son el cráneo y la columna vertebral respectivamente.

    El encéfalo es la parte del sistema nervioso central que está protegida por los huesos del cráneo. Está formado por el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo. El cerebro es la parte más voluminosa. Está dividido en dos hemisferios, uno derecho y otro izquierdo, separados por la cisura interhemisférica y comunicados mediante el cuerpo calloso. La superficie se denomina corteza cerebral y está formada por replegamientos denominados circunvoluciones constituidas de sustancia gris. Subyacente a la misma se encuentra la sustancia blanca. En zonas profundas existen áreas de sustancia gris conformando núcleos como el tálamo, el núcleo caudado o el hipotálamo.

    El cerebelo está en la parte inferior y posterior del encéfalo, alojado en la fosa cerebral posterior junto al tronco del encéfalo, el cual a su vez está compuesto por el mesencéfalo, la protuberancia anular y el bulbo raquídeo. Conecta el cerebro con la médula espinal.

    La médula espinal es una prolongación del encéfalo, como si fuese un cordón que se extiende por el interior de la columna vertebral. En ella la sustancia gris se encuentra en el interior y la blanca en el exterior.

    Las cavidades de estos órganos (ventrículos en el caso del encéfalo y conducto ependimal en el caso de la médula espinal) están llenas de un líquido incoloro y transparente, que recibe el nombre de líquido cefalorraquídeo. Sus funciones son muy variadas: sirve como medio de intercambio de determinadas sustancias, como sistema de eliminación de productos residuales, para mantener el equilibrio iónico adecuado y como sistema amortiguador mecánico.

    Las células que forman el sistema nervioso central se disponen de tal manera que dan lugar a dos formaciones muy características: la sustancia gris, constituida por los cuerpos neuronales, y la sustancia blanca, formada principalmente por las prolongaciones nerviosas (dendritas y axones ), cuya función es conducir la información. 
En resumen, el sistema nervioso central es el encargado de recibir y procesar las sensaciones recogidas por los diferentes sentidos y de transmitir las órdenes de respuesta de forma precisa a los distintos efectores. Y se puede decir que el sistema nervioso central es uno de los más importantes de todos los sistemas que se encuentra en nuestro cuerpo.

Desarrollo

    En la práctica deportiva ocurren lesiones traumáticas que no son más que daños físicos al cuerpo o lesiones con alteración o sin ella de la integridad de los tejidos, ocasionadas por influencias externas. 

    La participación en deportes se acompaña de efectos saludables desde el punto de vista mental y físico, pero también se acompaña de un aumento en el riesgo de lesiones. La mayor parte de los deportes supervisados no influyen negativamente sobre el crecimiento, la maduración o el estado nutricional durante la pubertad. 

    El desgaste prematuro de los adolescentes y la insistencia de los padres ha dado lugar en ocasiones al ejercicio de presiones importantes sobre los niños para participar y ganar. Los deportistas jóvenes que se especializan en sólo un deporte no disfrutan de los efectos beneficiosos de la actividad física variada y se enfrentan a demandas físicas, fisiológicas y psicológicas adicionales debido al entrenamiento intenso y a la competición.

    Son numerosas las lesiones que se producen debido a la práctica deportiva, entre las que se encuentran las lesiones cerebrales y dentro de ellas la conmoción que no es más que la movilización de la masa encefálica dentro de la cavidad craneal, con la interrupción de la función cerebral normal, sin daño estructural. Luego de producirse la conmoción, el cerebro no funciona adecuadamente por un rato, se puede presentar pérdida de la conciencia o no pero, generalmente hay confusión o problemas con la memoria.

    La contusión es otra lesión cerebral que consiste en el contragolpe de la masa encefálica con la cara interna del cráneo, destrucción de la sustancia cerebral o área de laceración del parénquima y puede estar asociada o no a micro hemorragias múltiples, pequeños vasos sanguíneos, edema mixto cerca de las crestas afiladas en el interior del cráneo, también se produce cuando choca con protuberancias óseas en el interior del cráneo en el frontal, en los lóbulos temporales y en el techo de la órbita ocular. 

    De igual forma la compresión es una lesión que afecta el sistema nervioso. Se comprime el cerebro por aumento de la tensión, existe desplazamiento del cráneo contra la masa encefálica. La hipertensión intracraneal (término médico) se define como un incremento en la presión hidrostática del interior de la cavidad craneal, en particular en el líquido cefalorraquídeo, debido a la suma de presiones que ejercen los elementos.

    Existen también las lesiones medulares que consisten en la compresión, ruptura medular, omielopatía, alteración de la médula espinal que puede provocar una pérdida de sensibilidad y/o de movilidad. 

Causas de la conmoción cerebral

    Cualquier cosa que haga que el cerebro rebote contra el cráneo puede provocar conmoción cerebral. Ej.:

• Golpe o sacudida en la cabeza

• Golpe severo o sacudimiento

• Detenerse abruptamente

Síndrome

    Los síntomas pueden durar por varios días, semanas o más tiempo. Incluyen:

• Confusión, pérdida de la memoria acerca del accidente, dolores de cabeza leves o dolor en el cuello, náuseas, dificultad para recordar las cosas, poner atención o concentrarse, organizar tareas diarias, tomar decisiones y resolver problemas

• Lentitud para pensar, actuar, hablar o leer. Sentirse fatigado o cansado, cambio en los patrones del sueño: dormir por mucho más tiempo de lo normal, dificultad para dormir, pérdida de equilibrio, sentirse mareado o con la cabeza ligera, aumento en la sensibilidad a: sonidos, luces, distracciones, visión borrosa u ojos que se cansan fácilmente, pérdida del sentido del gusto o del olfato, zumbido en los oídos, cambios en el carácter, sentirse triste, ansioso o indiferente, volverse fácilmente irritable o molesto por razones sin importancia o sin razón alguna, falta de motivación

    Síntomas en un niño con conmoción cerebral, incluyen:

• Indiferencia o fácil cansancio, irritabilidad, cambios en: patrones alimenticios o del sueño, juego, comportamiento, desempeño escolar falta de interés en juguetes o actividades favoritas, pérdida de nuevas habilidades como el entrenamiento para ir al baño, pérdida del equilibrio, caminata inestable.

Primeros auxilios

• Suspender cualquier actividad que esté realizando y observarlo alrededor de 1 hora por si ocurren complicaciones. Trasladar de inmediato al puesto médico cercano para su evaluación.

Medidas profilácticas

• Prevenir que vuelva a lesionarse

• Evitar actividades que provoquen que su cabeza rebote o se sacuda

• No regresar a la actividad deportiva hasta que se le autorice

• En niños y adolescentes evitar una segunda lesión en la cabeza ya que puede aumentar rápidamente la hinchazón y provocar la pérdida de conciencia e incluso, la muerte

Contusión cerebral

Causas

• Lesiones de golpe. Se lesiona directamente bajo la zona de impacto

• El contragolpe. Se lesiona en el lado opuesto al impacto 

• La lesión puede provocar una disminución en la función mental a largo plazo

Síndrome

• Dependen del tipo de Trauma Cráneo Encefálico (TCE) (difuso o focal) y la parte del cerebro que está afectada 

• La pérdida del conocimiento tiende a durar más en lesiones del lado izquierdo del cerebro, que las del derecho, dependen de la gravedad de la lesión: si es leve pueden permanecer conscientes o perder el conocimiento durante unos segundos o minutos

Otros síntomas

• Dolor de cabeza, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora, mareos, dificultad para el equilibrio, visión borrosa y los ojos cansados, acúfenos, mal sabor en la boca, fatiga o letargo, y los cambios en los patrones de sueño

• Síntomas cognitivos y emocionales. Incluyen cambios de comportamientos o estados de ánimo, confusión y problemas de memoria, concentración, atención o razonamiento

• En sentido general puede presentar debilidad, falta de coordinación motora, adormecimiento, afasia, amnesia y problemas cognitivos. Los signos dependen de la ubicación de la contusión

Primeros auxilios

    La inflamación cerebral, presenta un peligro para el paciente, el tratamiento tiene como objetivo evitar la hinchazón. Las medidas se ponen en práctica en urgencias del hospital debido al peligro de la presión intracraneal. La contusión cerebral puede requerir de cuidados intensivos y un estrecho seguimiento.

Medidas profilácticas

• Los cambios en la práctica de deportes también han sido discutidos

• Un aumento en el uso de cascos puede reducir la incidencia del TCE en los jugadores.

• Las caídas pueden evitarse mediante la instalación de barras de apoyo en los baños y pasamanos en las escaleras

• La eliminación de los objetos que puedan causar tropiezos, como alfombras, o instalación de rejas en las ventanas y puertas de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras cerca de los niños de corta edad

Compresión cerebral

Causas

    Resultado de un impacto o deceleración violenta de la cabeza en algún tipo de accidente. Entre ellas se puede citar:

• Las lesiones ocupantes de espacio, como los hematomas, tumores, abscesos, aneurismas y el edema causado por traumatismos los cuales aumentan el volumen cerebral

• Las obstrucciones venosas, la hiperemia e hipercapnia que causan un volumen sanguíneo aumentado

• La producción aumentada, absorción disminuida u obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo que causan un aumento del volumen de ese líquido

Síndrome

• Cefalea crónica progresiva que suele ser pulsátil y no responde a los analgésicos comunes

• Vómitos expulsivos, no precedidos de náuseas

• Papiledema

• Visión borrosa

• Bradicardia

• Hipertensión arteria

• Lesión del III par craneal (nervio motor ocular común) y parálisis del VI par (nervio motor ocular externo)

• Trastornos de la conciencia

• Coma y muerte cerebral por isquemia prolongada

Primeros auxilios

    La identificación precoz de lesión cerebral traumática severa en la escena del accidente, con evaluación adecuada, tratamiento y destino del transporte puede reducir el riesgo de una lesión secundaria. Los lineamientos para el tratamiento prehospitalario del TCE están basados en la evidencia y varían entre naciones:

1. Oxigenación y manejo de la presión arterial.

2. Intubación endotraqueal y después aplicar asistencia ventilatoria.

3. El shock debe prevenirse, la causa más común de shock después de un TCE es la hemorragia, el tratamiento más efectivo: soluciones intravasculares, infusión rápida de 2 litros de solución Ringer-lactato, solución fisiológica o solución hipertónica.

Medidas profilácticas

• Iguales a las de la contusión.

    De modo general la conducta inmediata a seguir en un politraumatizado o trauma cráneo encefálico es la siguiente:

• Detener de inmediato todo tipo de actividad física

• Cargar al paciente en forma de bloque y ponerlo en posición supino en una tabla o hamaca

• No movilizar el cuerpo ni la cabeza que se fija con almohadas, rodillos etc. en forma de collarín rígido

• En caso de sangramiento, detener la hemorragia con compresas y/o torniquetes

• Trasladar de inmediato al centro hospitalario más cercano

Lesiones medulares (Compresión. Ruptura medular)

Causas

• Traumas: por accidente de coche, caídas, disparos, rotura de disco intervertebral, etc.

• Enfermedades como la poliomielitis, la espina bífida, tumores primarios o metastásicos, la ataxia de Friedreich, osteítis hipertrófica de la columna, etc.

Síndrome

• Efectos de una lesión medular

• Varían de acuerdo con el tipo y con el nivel de la lesión

Lesión completa

    No hay funcionalidad por debajo del nivel de la lesión. Los movimientos voluntarios así como la sensibilidad no son posibles. Las lesiones completas son siempre bilaterales, ambos lados del cuerpo se ven afectados del mismo modo.

Lesiones incompletas

    Son variables. Pueden ser capaces de mover más un miembro que otro, sentir partes del cuerpo que no pueden mover o quizás tener más funcionalidad en una parte del cuerpo que en otras.

• Pueden presentar mal funcionamiento de la vejiga y los intestinos

• Las funciones sexuales frecuentemente también se ven afectadas y, en el caso de la eyaculación, el hombre normalmente se ve disminuido en sus capacidades normales, tiene problemas con la fertilización, nivel muy alto de la espina dorsal (C1-C2)

• Pérdida de muchos movimientos involuntarios

• Incapacidad de regular el ritmo cardiaco

• Reducción del control de la temperatura del cuerpo

• Dolor crónico o incontinencia

Medidas profilácticas

• Iguales a las de la contusión, TCE.

    De modo general la conducta inmediata a seguir en un politraumatizado, trauma cráneo encefálico, lesionados medulares son las siguientes:

• Transportación inmediata del paciente pues requieren atención multidisciplinaria

• Informar a los médicos de emergencia sobre el mecanismo de lesión, incluyendo el tipo de arma en cuestión, monto estimado de pérdida de sangre, el estado inicial de los signos vitales, hallazgos físicos.

• Notables, y el total de tiempo de transporte.

• Colocar la vía intravenosa. Debe establecerse de camino al hospital en el brazo opuesto al lado de la lesión

• El manejo con traumatismos de la columna cervical debe incluir precauciones de inmovilización del cuello en posición supina en forma de bloque y la colocación del paciente sobre un tablero

• No movilizar el cuerpo ni la cabeza que se fija con almohadas, rodillos etc. en forma de collarín rígido

• En caso de sangramiento es recomendado el uso de una gasa impregnada con solución salina para cubrir heridas succionantes o laceraciones de cuello que liberen burbujas de aire

• El sangrado por el cuello se controla favorablemente con presión directa y no con torniquetes

• No se deben extraer objetos impelidos en el cuello antes de llegar al hospital

• Se recomienda posponer la eliminación de los cascos o demás dispositivos de la cabeza del paciente hasta que se garantice la estabilización del cuello

• Es útil proporcionar oxígeno e importante la limpieza de la vía aérea de toda secreción y cuerpos extraños, incluyendo dentaduras postizas y dientes

Estados de shock por golpes en el boxeo

    Knockout o (Nocaut, noqueo) (inglés: knockout) es una de las formas de obtener el triunfo en muchos deportes de contacto pleno, como son el boxeo, el kickboxing o el muay thai, así como en otros deportes de contacto físico directo entre ambos contendientes. Término que significa fuera de combate. Se produce cuando un deportista queda incapacitado para levantarse de la lona del cuadrilátero o del tatami por un período específico de tiempo. Inglés: knockout). Pérdida total o parcial de la conciencia por más de 10 segundos. El triunfo por nocaut en el boxeo. Nocaut técnico (también llamado "TKO" o "KO técnico") se declara cuando el árbitro o réferi decide que un luchador no puede continuar en el combate, pues se encuentra en condiciones inferiores a las de su oponente, aunque no haya caído a la lona.

    En Gran Bretaña los nocauts técnicos también se producen cuando el contendiente rechaza seguir peleando o hay una irrupción del entrenador en el ring. Knockdown es el estado sincopal de menor duración.

    Si un luchador sufre una contusión y cae, pero se puede levantar, se dice que ha sufrido un knockdown, y recibe una cuenta de protección de 8 segundos, tras la cual los jueces determinan si puede seguir peleando; en caso de que no sea así, se le declara un nocaut técnico.

Causas

• Muchos están de acuerdo, se debe a traumatismo encefalocraneal menor en el cerebro cuando la cabeza se mueve muy rápidamente debido a un golpe recibido

• Cuando un púgil está a punto de ser noqueado, se puede notar su estado de vulnerabilidad, no puede mantener las manos levantadas a la altura de su cara a causa de la fatiga y/o por los daños que ha sufrido (como un corte en la ceja, o un golpe muy fuerte en la cabeza o el hígado).

Síndromes

    Cuando un luchador sufre un nocaut, se le prohíbe pelear por un tiempo de un mes, para evitar daños graves en su salud

• Fatiga 

• Daños por corte en la ceja

• Pérdida del equilibrio y posteriormente la pérdida de la conciencia. por golpe muy fuerte en la cabeza o el hígado) ya referidos.

• Muertes:

    En algunas peleas de Full Contact y boxeo, algunos contendientes han muerto tras recibir un nocaut, a veces de forma instantánea.

    En otras sufren desmayo, entrando posteriormente en estado de coma, que acabaría en la muerte, por inflamación del cerebro que empieza a presionar contra el cráneo, causando la muerte.
Siempre ha existido una gran polémica en estos casos, culpándose en ocasiones al árbitro o réferi. Quienes defienden esta acusación, argumentan que el réferi tiene la obligación de parar el combate en cuanto vea que un contendiente se encuentra en clara desventaja respecto a su oponente; pero dado que no existe un criterio definido para esto, no se puede saber con certeza cuándo ha ocurrido una negligencia del réferi.

Primeros auxilios

    En el transcurso de un asalto, acontecido un golpe que derribe al oponente:

• Tiene derecho a un conteo de protección, por el personal de arbitraje. No habrá ni golpes ni acechos hasta que el púgil indique que está listo para continuar

• El que el boxeador derribado se levante antes que el periodo de conteo acabe no es suficiente que el deportista se incorpore físicamente.

• Que además su estado mental, que su vista no esté perdida, o que haya sufrido graves heridas son factores que el arbitraje sopesa al decidir la continuación de la riña.

• Los médicos evalúan la condición actual del boxeador, opinión aceptada ya sea para detener o continuar el evento.

Estados de shock por golpes en el boxeo

• Un peleador en la lona. El nocaut se caracteriza por recibir conteo de protección por una pérdida de la conciencia.

• El no poder mantener las manos a la altura de la cara es un signo de fatiga.

Full contact

    El full contact también llamado boxeo americano o full contact karate: es un deporte de combate similar al boxeo:

• Los participantes emplean golpes de puño, patadas y barridos del karate y el taekwondo

• La meta es la puesta fuera de combate o nocaut 

• Es similar al deporte de combate boxing, con la diferencia de que no se permite patear los muslos del oponente, todos los golpes y patadas solamente son permitidos arriba de la cintura

Artes marciales mixtas

    Técnica de armar: en un combate de artes marciales mixtas

    Conocidas por sus siglas en inglés, MMA, o AMM en español son artes marciales que incorporan técnicas de distintas artes marciales incorporan tanto golpes, como técnicas de lucha en pie, y en el suelo. 

    Pueden ser practicadas a través de un deporte de contacto de manera regular o en un torneo de competidores que intentan vencer cada uno a su oponente usando un amplio rango de técnicas de artes marciales permitidas como golpes de puño y patadas, agarres, lances o proyecciones y palancas. 

    Suele considerarse erróneamente como sinónimo del término Vale Todo , debe diferenciarse de los términos Full Contact y kickboxing; ya que existen amplias diferencias entre este y otros deportes de contacto.

Medios de protección para el Taekwondo

• Peto, espinilleras y antebrazos para combate (WTF).

Medidas preventivas y de tratamiento profiláctico

1. Evitar fatiga y sobreentrenamiento.

2. Verificación de la aplicación adecuada del calentamiento y estiramientos de todas las articulaciones diario en el terreno, en el gimnasio y luego de los topes y competencias.

3. Aplicación de secciones de crioterapia en articulaciones de tren superior e inferior diarios luego del entrenamiento, de eventos de topes y competencias. El tiempo de aplicación con bolsas de hielo es 10 a 30 minutos, dependiendo de la parte del cuerpo y el alivio. Masaje con hielo (cubitos) de 7 a 10 minutos en las áreas óseas y un tiempo doble en las áreas grasas.

4. Buen estado físico.

5. Ejercicios de relajación planificados junto a la psicóloga.

6. No reanudar el deporte con demasiada rapidez después de traumas moderados o severos.

7. Empleo de material adaptado como vendas elástica, tobilleras, etc. y corrección de la técnica 

8. Detección y corrección de las alteraciones estáticas.

9. Buena dieta. 

10. Aplicación de secciones de masajes local (2 veces por semanas), y luego de eventos de topes y competencias. General, 1 vez por semana.

11. Aplicación de secciones de hidromasajes (1 ó 2 veces por semanas), y luego de eventos de topes y competencias.

12. Aplicación de otros agentes físicos como parafinas, infrarrojo, corrientes analgésicas I y II, imanes en caso de dolor ante la carga y existencia de una lesión antigua, unido a la aparición de lesionados o con traumas, llevarán un tratamiento de rehabilitación integral.

En las urgencias o trauma agudo (Prevención y tratamiento fisiátrico)

 ¿Qué se debe hacer?

• Detener el esfuerzo si el trauma se comportara de moderado a severo.

• Aplicar hielo.

• Colocar contención suave.

¿Qué no se debe hacer?

• Continuar el esfuerzo si el trauma es moderado o severo.

• Apoyarse sobre el miembro lesionado.

• Masajear la zona lesión traumática aguda.

• Aplicar pomadas que generen calor o aplicar calor.

Conclusiones 

• De los traumatismos deportivos que mayor incidencia de lesión tienen en el atleta son las lesiones del soma, y de ellos las extremidades son uno de los lugares o regiones con mayor factor de afectación seguido de los traumas del SNC.

• La aplicación sistemática de un protocolo de medidas preventivas y de tratamiento profiláctico de fisioterapia aplicados a la población de atletas, responden excelentemente a la disminución en la aparición de lesiones por traumas deportivos.

Recomendaciones

    Se recomienda la realización de investigaciones que permitan hacer extensivo el conocimiento de estos resultados que podrían considerase de impacto en la salud y en el rendimiento de los atletas frente a los diversos deportes.

Bibliografía

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