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Esclerose múltipla, fadiga e atividade física

Esclerosis múltiple, fatiga y actividad física

 

*Fisioterapeuta formado pelo Instituto de Ensino Superior de Itapira – IESI

**Doutor em Biologia Funcional e Molecular (UNICAMP)

Coordenador de Graduação do curso de Bacharelado em Fisioterapia

do Instituto de Ensino Superior de Itapira - IESI

***Mestranda em Ciências Médicas (UNICAMP)

Jonathan Mancini Scaglia*

Joaquim Maria Ferreira Antunes Neto**

Bruna Bergo Nader***

joaquim_netho@yahoo.com.br

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica e progressiva, desmielinizante, de processos múltiplos de inflamação e com formação de cicatrizes gliais (esclerose), acometida particularmente na substancia branca por lesões desmielinizantes. Este artigo tem como objetivo apresentar a importância da atividade física em pacientes portadores de EM, que pelos vários sintomas apresentados pelos pacientes, se destaca a fadiga que compromete varias execuções de movimento tanto físico quanto viscerais, a pessoa se vê como incapaz de fazer qualquer coisa do cotidiano domiciliar e ocupacional, podendo levar até uma depressão devido à incapacidade. A metodologia deste trabalho foi caracterizada como descritiva de revisão bibliográfica, através de pesquisa em bases de dados indexados. Os unitermos selecionados foram: esclerose múltipla, fadiga, tratamento, atividade física. Vários pacientes portadores de EM adotam o sedentarismo devido à incapacidade e que por intermédio de prescrição medica, exigir que pratique o repouso absoluto para economizar energia e por fim de não provocar nenhum tipo de fadiga. Por fim de dispor de um treinamento físico, concluiu-se que o portador de EM tem as mesmas probabilidades de melhora da fadiga em relação a pacientes apenas sedentários, que necessitam de atividades físicas pra ter uma vida consideravelmente inclusiva.

          Unitermos: Esclerose Múltipla. Fadiga. Tratamento. Atividade física.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 19 - Nº 193 - Junio de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A esclerose múltipla (EM) é uma patologia crônica que compromete o sistema nervoso central (SNC), onde se observa já em fase inicial a desmielinização dos axônios com alteração da condução do impulso nervoso, e assim o surgimento dos sintomas. Além disso, secundariamente, observa-se a instalação de processos inflamatórios que evoluem para a formação de cicatriz neuronal, o que pode ocasionar danos axonais irreversíveis (ABEM, 2012). A etiologia da EM é distinta, mostrando evolução diferenciada e mais comum em mulheres e sujeitos de pele branca residentes em regiões com clima temperado. Segundo a literatura a EM é uma das principais doenças de incapacidade neurológica, acometendo adultos jovens de 20-30 anos e de meia-idade. Seu diagnostico é mais preciso em torno dos 30 anos (os sintomas raramente iniciam-se antes dos 10 anos ou depois dos 60 anos), manifestando-se duas vezes mais em mulheres do que em homens (Barreto e colaboradores, 2013). Furtado e Tavares (2005) descrevem as alterações sintomáticas mais comumente apresentadas na EM: fadiga, disfunções fonoaudiológicas, transtornos cognitivos, transtornos emocionais, transtornos visuais, problemas de bexiga e intestinais, problemas de equilíbrio e coordenação, espasticidade, sexualidade além de alterações da força muscular, depressão e a reação anormal ao calor.

    O início precoce do tratamento da EM possibilita a diminuição dos eventos inflamatórios e lesivos do axônio. Intervenções medicamentosas são necessárias e incluem o uso de imunomoduladores e imunossupressores, os quais visam retardar – porém não interrompem a progressão da doença (Barreto e colaboradores, 2013). Porém, o conhecimento científico relacionando atividade física e EM avançou de forma considerável nos últimos anos. Furtado (2006) descreve que programas planejados para portadores de EM estruturados em diversas condições, tais como exercícios resistidos, cicloergometria e meio aquático, podem favorecer atenuação dos sintomas da EM. Porém, deve-se levar em conta a progressão da patologia, as variações sintomatológicas e os diferentes graus de incapacidades do portador, pois estes fatores serão determinantes para a elaboração e na orientação de exercícios para população. Pesquisas apresentadas pela Sociedade Brasileira de Geriatria indicam a premissa de que a aderência da atividade física induz efeitos positivos sobre a atividade cerebral do portador de doenças crônico-degenerativas, como a EM (Nóbrega e colaboradores, 1999, p. 01).

    O interesse pelo estudo dos efeitos benéficos da atividade física no portador de EM surgiu pelo fato da falta de exercício físico aumentar o déficit de força muscular, além de contribuir diretamente para a perda funcional dos doentes. Pinheiro e colaboradores (2012) observaram que a atividade física, por mais leve que seja, induz alterações positivas no quadro motor do paciente e que os programas combinados e em grupo são os mais indicados, pois promovem a interação social, a motivação e a aderência.

Caracterização da esclerose múltipla e estratégias de classificação

    A Esclerose Múltipla (EM) é entendida como uma doença crônica e progressiva, desmielinizante, caracterizada por processos múltiplos de inflamação e com formação de cicatrizes gliais (esclerose), que acomete particularmente a substancia branca (Lopes e colaboradores, 2010; Rodrigues e colaboradores, 2008; Pavan e colaboradores, 2007; Callegaro, 2001). A EM acomete todas as funções do Sistema Nervoso Central (SNC), podendo apresentar alteração sensitiva e/ou motora dos membros, fadiga, disfunções vesicais, intestinais e sexuais, desordens de equilíbrio, dor e transtornos cognitivos, dentre outras alterações, dependendo do agravamento da doença (Alvarenga-Filho e colaboradores, 2010; Cardoso, 2010; Garcia e colaboradores, 2008; Pavan e colaboradores, 2007). A literatura relata a EM como uma das principais doenças de incapacidade neurológica, que acomete adultos jovens de 20-30 anos e de meia-idade. O diagnostico é mais preciso em torno dos 30 anos e os sintomas raramente iniciam-se antes dos 10 anos ou depois dos 60 anos. (Garcia e colaboradores, 2008; Morales, 2007). No ano de 1868, o Dr. Jean Charcot foi quem definiu a EM com seus achados físicos e patológicos característicos, que foi diagnosticado inicialmente com os sinais e sintomas de disfunção cerebelar. A combinação de tremor por intenção, nistagmo e fala escandida foi denominado por ele como a “Tríade de Charcot”, tornando nos tempos de hoje características clássicas da EM. Uma avaliação bem realizada dos principais sinais e sintomas da EM é um fator muito importante para sua descoberta precoce e o tratamento deve ser iniciado o mais breve possível, minimizando alterações sensório-motoras resultantes de surtos recidivantes, e que podem ser mensuradas de forma tanto objetiva quanto subjetiva (Cardoso, 2010; Garcia e colaboradores, 2008; Rodrigues e colaboradores, 2008; Callegaro, 2001).

    A caracterização neurológica da EM evidencia episódios de distúrbio focal dos nervos ópticos, de ampla área do SNC, como encéfalo, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal, com episódios de remissão vulnerável e recidiva durante muitos anos (Cardoso, 2010). Do ponto de vista clínico, as manifestações clínicas são resultantes da localização e extensão dos focos desmielinizantes. Porém, na maioria dos casos, observa-se uma predisposição de ocorrência em certas regiões do SNC, o que determina sintomas e sinais complexos de difícil caracterização da EM (Lana-Peixoto e colaboradores, 2002). A desmielinização pode ter caráter lesivo não apenas à mielina, mas também à estrutura axonal. O que se observa é que, em determinado momento do processo de evolução da EM, ocorre a exposição da substância branca a agentes citotóxicos, levando a um aumento na infiltração macrofágica em algumas áreas (Figura 1). Desta forma, as bainhas de mielina podem sofrer alterações antes mesmo de serem fagocitadas, em um processo descrito como vesiculação (Graça, 1988).

Figura 1. Alterações neuronais na esclerose múltipla. Pelo fato da EM ser uma doença caracterizada como autoimune, as células-T e os 

monócitos (tipos especializados de células brancas sanguíneas) atacam as bainhas de mielina do SNC. Adaptado de Oliveira, Souza (1998).

    O prognóstico da EM é variável e depende da análise do curso da doença; sabe-se que há a possibilidade de manutenção de circunstâncias silenciosas, bem como de condições extremas que evoluem de maneira rápida, com grande progressividade e potencial maligno (Miller, 2002). Desta forma, Sliwa e Cohen (2002), por meio de observação clínica, classificaram a evolução da EM da seguinte forma:

    O diagnóstico também pode ser feito com o auxilio de técnicas de imagem, como a ressonância magnética nuclear, que permite a analise de imagens do encéfalo e da medula espinhal em busca de sinais de processo inflamatório e lesões em estruturas do SNC. Quando a EM é diagnostica com o auxilio laboratorial, recebe o nome de EM laboratorialmente definida (Callegaro, 2001). Médicos e pesquisadores disponibilizam da escala de Determinação Funcional da Qualidade de Vida (DEFU) para avaliar o equilíbrio, funcionalidade e qualidade de vida; outra escala usada para avaliar o equilíbrio é a Escala de Berg, mas a mais usada denomina-se Escala de Kurtzke, que determina a eficácia do tratamento (Rodrigues e colaboradores, 2008).

    Dados epidemiológicos citados por Cardoso (2010) mostraram que, de 660 pacientes diagnosticados com EM, quase 70% destes apresentaram sintomatologia entre 21 e 40 anos de idade, 12,4% entre 16 anos e 20 anos de idade e 12,8% na faixa de 41 anos e 50 anos de idade. Um dado interessante foi que pacientes com início tardio, a razão entre os sexos tende a ser igual.

    A prevalência da EM varia consideravelmente no mundo, sendo a América do Sul relatada como região de baixa prevalência (Ferreira e colaboradores, 2004). As taxas mais altas são encontradas na Suécia (130), nas ilhas Shetland (170) norte da Escócia (144) e Orkney (224), todos estes dados também para cada 100.000 habitantes (Collins, 1998). Apesar da distribuição, a EM no Brasil ainda não serem bem conhecidas, recentes estudos de prevalência nos municípios de São Paulo e Belo Horizonte revelaram taxas de 15/100.000 habitantes e 18/100.000 habitantes, respectivamente (Cardoso, 2010). Ferreira e colaboradores (2004) apontaram taxa de 1,36/100.000 habitantes no município de Recife. Cardoso e colaboradores (2006) sugerem que os aspectos clínicos da EM variam de acordo com o continente estudado, da etnia (mais freqüente em caucasianos) e idade (terceira e quarta décadas de vida). Concluindo, fica-nos evidente a prevalência variável e mais acentuada nas regiões sul e sudeste e menos nas regiões norte e nordeste (Cardoso e colaboradores, 2006), sugerindo a necessidade de estudos recorrentes entre aspectos clínicos e epidemiológicos na população brasileira.

Impacto da fadiga na esclerose múltipla: mecanismos neurofisiológicos de instalação e métodos de avaliação

    A fadiga pode ser definida como uma sensação generalizada de exaustão, cansaço e falta de energia física e/ou mental. Pode ocorrer sob a forma de astenia (fadiga ao repouso);fadiga cognitiva (dificuldade de manter o desempenho cognitivo durante atividades que exijam funções dos centros cognitivos); a lassitude (sensação de diminuição de energia caracterizada por insônia e cansaço intenso aparecendo sem sinais prévios a qualquer hora do dia); e fadigabilidade patológica (fadiga durante a atividade física). Em alguns casos ocorre a desmotivação e o desejo de repousar (Alvarenga-Filho e colaboradores, 2010).

    Na EM a fadiga é um dos sintomas mais comum, afetando cerca de 70% dos portadores, e sendo indicada por muitos como o sintoma mais debilitante levando efeitos negativos na qualidade de vida. Nestes pacientes a fadiga pode se manifestar a qualquer hora do dia, mesmo em repouso pode estar presente em todas as formas evolutivas da doença (Maia e colaboradores, 2008).

    Alvarenga-Filho e colaboradores (2010) caracterizam a fadiga na EM como uma síndrome na qual ocorre uma diminuição do nível de energia física e ou mental, podendo surgir sob forma de astenia, fadigabilidade patológica ou como surto agudo da doença que ocorre subitamente em associação com os distúrbios neurológicos.

    A fadiga, de modo geral, pode ser central ou periférica,na fadiga central refere-se a uma incapacidade progressiva de ativação dos músculos voluntariamente, destacada por alterações de excitabilidade do córtex motor (Figura 2). A região da junção neuromuscular é afetada pelos distúrbios nos centros motores altos e em reflexos de feedback podem também alterar a excitabilidade do motoneurônio alfa e conseqüentemente a junção. Sendo assim ocorrem mudanças quantitativas e qualitativas no comando motor em relação ao padrão de movimento (Antunes Neto e colaboradores, 2011; Bisciotti e colaboradores, 2001).

Figura 2. Possíveis mecanismos de fadiga muscular. Adaptado de Antunes Neto (1998)

    Segundo Davis (1995) os mecanismos centrais de fadiga, pressupõe sobre a hipótese de que com o aumento da serotonina (5-HT ou 5-hidroxitriptamina) no cérebro pode levar a uma instalação do quadro de deterioração. Com um aumento de triptofano, um aminoácido precursor de 5-HT, ocorre em resposta uma elevação da síntese de serotonina como mediador de fadiga, avisto em concentração elevada em exercício prolongado. Por fim mais clínicos o desenvolvimento da fadiga muscular pode ser diversos dependendo do tipo de atividade realizada como, por exemplo:intensidade, duração e freqüência do exercício, tipo de fibra muscular recrutada, forma de contração solicitada, capacidade do indivíduo (grau de treinamento) e condições ambientais (Kleiton, Chaves, 2012).

    No caso de uma fadiga periférica ocorre um decréscimo da capacidade do sistema musculoesquelético em gerar uma força, sem a presença de alterações no SNC, vias e nervos periféricos (Antunes Neto e colaboradores, 2011).

    A avaliação da fadiga pode ser feita através de escalas específicas e algumas mais usadas como a Escala de Impacto de Fadiga (FIS), que testa o impacto que a fadiga tem nos aspectos cognitivos, na atuação psicossocial e função física; a Escala de Severidade da Fadiga (FSS), teste feito somente para diferenciar o paciente com fadiga dos sem fadiga e como o sintoma está afetando a vida do paciente (Pavan e colaboradores, 2006), a Escala de incapacidade de Guy's busca a inclusão da pesquisa da fadiga na avaliação sistêmica da incapacidade na EM, a Escala Descritiva da Fadiga (FDS) pesquisa a influência do calor no aparecimento de manifestações neurológicas, a Escala Visual Analógica EVA busca um acesso mais rápido a informações sobre o impacto da fadiga no trabalho, cuidados pessoais e atividades da vida diária. O Teste de vigilância (TAP) é utilizado para medir objetivamente a fadiga mental. Durante trinta minutos sons com diferentes tonalidades são emitidos de forma monótona por um computador com o objetivo de verificar a habilidade do paciente de sustentar e focalizar a atenção, O Teste da caminhada por seis minutos (TC6M) também é utilizado para avaliação de pacientes com fadiga. Trata-se de um exame de curta duração que avalia fadiga relacionada à função física pela mensuração da distância total percorrida pelo paciente no período de seis minutos. A Escala modificada de Impacto da Fadiga brasileira (MFIS-BR) é uma versão da escala reduzida de impacto da fadiga (M-FIS) validada para a língua portuguesa. O questionário da escala modificada (MFIS) proposta por Fisk e colaboradores é composto por 21 itens, estratificados em três domínios: domínio físico (10 itens), domínio cognitivo (9 itens), e domínio psicossocial (2 itens). Para cada item o paciente terá quatro possibilidades de resposta, sendo o escore 0 (zero) significativo de não apresentar o problema e o escore 4 (quatro) ter o problema com intensidade muito grave. O domínio físico permite escores de 0 a 36, o cognitivo de 0 a 40 e o psicossocial de 0 a 8. O escore total é dado pela soma dos três domínios e varia de 0 a 84, onde valores abaixo de 38 correspondem à ausência de fadiga, e valores acima a presença de fadiga (Alvarenga-Filho e colaboradores, 2010).

Utilização da atividade física na atenuação da condição da fadiga muscular em pacientes portadores de esclerose múltipla

    A principal característica do sistema neuromuscular é a sua capacidade adaptativa crônica, pois quando sujeito é exposto a um agente estressor como o treino, ou frente ao efeito do envelhecimento pode adaptar-se às exigências funcionais. Também se observa grande capacidade de alterações agudas de curta duração, tais como as relacionadas ao exercício prolongado ou intenso, sendo a fadiga muscular uma das mais estudadas (Ascensão e colaboradores, 2003).

    O tratamento da EM pode ser feito por meio de imunomoduladores e imunossupressores, que são drogas que podem retardar os surtos, mas não im­pedir a progressão da doença. Além disso, tem sido proposta a prática de atividades físicas para auxiliar no tratamento dos sintomas e seqüelas. (Kleiton, Chaves, 2012).

    Matsudo (2006) afirma que a atividade física é importante, tanto preventivamente, quanto na promoção da saúde e qualidade de vida, principalmente para pessoas portadoras de doenças crônico-degenerativas.

    Segundo Lima e Tonello (2008) a atividade física é um instrumento excelente para melhora em relação a saúde em qualquer idade, podendo ocorrer diversas adaptações tanto fisiológicas (aumento da massa muscular, aumento do VO2max, melhor controle da glicemia etc.), quanto psicológicos (autoconfiança e melhora autoestima), melhoram a qualidade de vida de todos que lhe executam de maneira periódica.

    Nessa perspectiva, os estudos de Furtado e Tava­res (2005) e Mattos (2005), mostram a eficiência da atividade física no combate à fadiga, no déficit de equilíbrio, de coordenação motora e de força muscu­lar em pacientes com EM. Os autores ainda destacam que a atividade física de baixa intensidade, como por exemplo, a dança, pode colaborar para a promoção da capacidade aeróbia, dando condições para que o indivíduo com EM suporte com maior segurança as atividades mais extenuantes.

    Pessoas com EM relatam freqüentemente um desconforto anormal ao calor, com aparecimento de sintomas oftalmológicos e o aumento do grau da fadiga devido ao aumento da temperatura corporal. Essa reação anormal ao calor parece ter origem multifatorial, como alterações circulatórias e na concentração de substâncias humorais, incluindo o próprio aquecimento corporal. Mas até o momento não existem relatos quanto ao surgimento de respostas associadas ao aumento da temperatura corporal decorrentes da prática de exercícios físicos (Furtado e Tavares, 2006).

    Outra forma de atividade física sugerida é a dança, que pode proporcionar ao praticante alguns benefícios tais como o refinamento do controle neuromuscular, a consciência corporal, ritmo, força, equilíbrio e habilidade de concentração. Além destes já citados temos os benefícios físicos, que por meio de expressão do estado emocional, por meio da movimentação, alcançaremos aos portadores de EM benefícios psicossociais significativos (Barreto e colaboradores, 2004).

    Pelos estudos feitos por Furtado e Tava­res (2006), por muito tempo, as pessoas com EM foram orientadas por varias vezes a reduzir seu nível de atividade física. Esse tipo de orientação tinha como objetivo conservar energia, evitar o aumento da temperatura corporal e, assim, controlar a fadiga e diminuir o risco de exacerbação dos sintomas da doença, conseqüentemente o sujeito acabava adotando um estilo de vida sedentário, contribuindo com aumento de risco a desenvolver doenças cardíacas e entre outras condições associadas a inatividade física com aparecimentos de distúrbios característicos da EM. Contrariamente a esse panorama, nos últimos anos, Pessoas com EM tem grandes resultado com programas de exercícios físicos e alcançado benefícios similares àqueles obtidos por pessoas saudáveis.

    A eficiência na função motora de pacientes portadores de EM reduz devido a dois fatores. Primeiro, a diminuição nos níveis de atividade física parece influenciar o aumento do tempo de ressíntese da fosfocreatina, sendo assim, sugerindo certa deterioração da capacidade oxidativa e o surgimento de uma certa parte da fadiga. Foi sugerida a ingestão de creatina monohidratada por pessoas com EM, porém, não encontraram efeito significativo nos estoques de creatina muscular ou na capacidade de exercitar-se em alta intensidade desses indivíduos. O efeito da falta de atividades físicas pode ainda ser destacado pelo menor número de fibras tipo I (oxidativas) recrutadas, sendo assim, reduzido tamanho e ação enzimática em fibras de todos os tipos, levando os portadores de EM dependê-la em grande parte do metabolismo anaeróbico, o que favoreceria a exacerbação da fadiga (Furtado e Tavares, 2006).

    Um segundo fator que implica a redução da eficiência da função motora relaciona-se ao papel do sistema nervoso central (SNC) na ativação das unidades motoras. Nos estudos de Furtado e Tavares (2006) relatam que um determinado grupo de portadores de EM realizaram esforço físico e não foi detectado falhas na junção neuromuscular, pressupondo que a falha na ativação poderia ser originada por danos no SNC pelo recrutamento inadequado das mesmas (por fatores decorrentes da desmielinização das fibras nervosas já citadas anteriormente).

    Pelas informações coletadas pelos artigos, ainda há necessidades de mais estudos comprovando a relação da atividade física com a melhora da fadiga em pacientes com EM.

Considerações finais

    A atividade física é um instrumento excelente para melhora em relação a saúde pelas suas diversas adaptações tanto fisiológicas (aumento da massa muscular, aumento do VO2max, melhor controle da glicemia etc.), quanto psicológicos (autoconfiança e melhora autoestima), melhorando a qualidade de vida de todos que lhe executam de maneira consciente. Por muito tempo, pessoas com EM foram orientadas a reduzir seu nível de atividade física. Esse tipo de orientação tinha como em destaque conservar energia, evitar o aumento da temperatura corporal e, assim, controlar a fadiga e diminuir o risco de exacerbação dos sintomas da doença adotando um estilo de vida sedentário, contribuindo com aumento de risco a desenvolver doenças cardíacas e entre outras condições associadas a inatividade física com aparecimentos de distúrbios característicos da EM. Contrariamente a esse panorama, nos últimos anos, pessoas com EM tem grandes resultado com programas de exercícios físicos e alcançado benefícios similares àqueles obtidos por pessoas saudáveis.

    Considerando a grande quantidade de materiais coletados, o nosso objetivo foi suprido na maioria do contexto, atingindo, desta forma, as necessidades de informações para comprovar quaisquer intervenções a esse respeito. Mas, contudo, sugerimos novos estudos e experimentos relacionados à área. Toda contribuição é de grande auxílio para nós, estudantes e pesquisadores, mas principalmente para os portadores de EM que visam melhora da qualidade de vida por meio da atividade física.

Referências bibliográficas

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